Раздел медицины:
Онкология

Внутрисосудистые вмешательства при каротидно-кавернозных соустьях и опухолях головного мозга

496 0
Каротидно-кавернозные соустья (ККС) являются патологией, при которой внутрисосудистые вмешательства (мышечная эмболизация по Бруксу) были применены раньше, чем при других сосудистых заболеваниях головного мозга, а в дальнейшем и все вновь разрабатываемые операции такого рода прежде всего использовались у больных с ККС.

Основанием для этого служили особенности патологии— наличие во всех случаях единичного шунта между артериальной и венозной системами, подлежащего выключению при хирургическом вмешательстве, и направление основного кровотока в соустье.

Эмболизация каротидно-кавернозных соустий мышцей

Эмболизация ККС мышцей как самостоятельная операция в настоящее время применяется редко из-за опасности серьезных осложнений — эмболии мозговых сосудов и восходящего тромбоза внутренней сонной артерии.

Результаты хирургического лечения ККС с помощью мышечной эмболизации в наших наблюдениях были следующими. Из 6 больных, которым была произведена мышечная эмболизация, выздоровление наступило у 4 человек (у 2 из них мышечный эмбол закрыл просвет соустья, у 2 других остановился в проксимальном отделе внутренней сонной артерии). Следует отметить, что при обтурации внутренней сонной артерии тромбоз ККС наступил через несколько дней после операции. У одного из 6 больных развился восходящий тромбоз мозговых сососудов.

В двух наблюдениях, несмотря на попадание эмболов в кавернозный синус, тромбирования соустья не наступило. При этом в одном из них первый мышечный эмбол проник в расширенную верхнюю глазничную вену и нарушил отток по ней, второй — закупорил супраклиноидную часть внутренней сонной артерии. Операция была закончена перевязкой внутренней сонной артерии на шее. Однако тромбоз соустья не наступил.

При контрольном ангиографическом исследовании ККС заполнялось через глазничную артерию. У второго больного с большим аневризматически расширенным кавернозным синусом было заброшено 11 мышечных эмболов, и все же сохранился шум в голове и двухсторонний пульсирующий экзофтальм. Только после внутричерепного клипирования внутренней сонной и глазничной артерий наступило выздоровление.

Модифицированная операция Брукса сопровождалась тяжелыми осложнениями у 2 из 6 больных: эмболией бифуркации внутренней сонной артерии и восходящим тромбозом мозговых сосудов, что привело к развитию моторной афазии и глубокого гемипареза. Осложнение в первом случае было связано с тем, что мышечному эмболу трудно придать нужные размеры и форму.

Если бы он сохранил первоначальные размеры (4х4х5 мм), он не смог бы проникнуть в супраклиноидную часть внутренней сонной артерии, диаметр которой равнялся 3,5 мм. Кроме того, мышечный эмбол при введении в артерию легко разволокняется. Не исключено, что от него мог оторваться небольшой кусочек, который и проник в супраклиноидную часть внутренней сонной артерии. Восходящий тромбоз, развившийся во втором наблюдении, был обусловлен высокой способностью мышечной ткани к активизации тромбообразования, а также явлениями артериальной гипотонии и наклонностью к гиперкоагуляции, наблюдавшимися в послеоперационном периоде у этого больного.

Отдаленные результаты прослежены во всех 6 наблюдениях на протяжении 5-10 лет. Три человека здоровы, никаких проявлений ККС у них нет, работоспособность сохранена, у 2 больных, у которых после мышечной эмболизации развилось острое нарушение мозгового кровообращения, сохраняются явления умеренно выраженной моторной афазии и правостороннего гемипареза, при этом у одного из них отмечается дующий шум в голове. Наконец, в последнем наблюдении, в котором мышечная эмболия не привела к тромбозу ККС, выздоровление наступило после внутричерепного клипирования внутренней сонной - и глазничной артерий.

Таким образом, мышечная эмболизация ККС не может быть рекомендована как самостоятельная операция в связи с опасностью тяжелых осложнений (эмболия и восходящий тромбоз мозговых сосудов). Ее применение представляется целесообразным только после внутричерепного клипирования внутренней сонной артерии (которое исключает вышеупомянутые осложнения) с целью создания благоприятных условий для тромбирования ККС.

Внутричерепное клипирование внутренней сонной артерий с последующей мышечной эмболизацией выполнено у 15 больных. Последовательность операции обычно была следующей. На шее обнажались общая сонная артерия и ее бифуркация. Общая и внутренняя сонные артерии брались на провизорные лигатуры. Затем производилось внутричерепное клипирование внутренней сонной артерии и по возможности выключение из кровообращения глазничной артерии.

Затем на шее во внутреннюю сонную артерию вставлялась хлорвиниловая трубка и гидравлическим способом, под контролем рентгенограмм черепа. ККС эмболизировалось кусочками мышцы (размерами 5x5х10 мм), маркированными металлическими клипсами. Эмболизация прекращалась при исчезновении ретроградного кровотока из внутренней сонной артерии, которая затем перевязывалась. При слепоте глаза на стороне соустья перевязывалась и наружная сонная артерия.

В тех случаях, когда во время внутричерепного вмешательства клипировать глазничную артерию не представляется возможным, необходимо тщательно выполнять эмболизацию. Об этом свидетельствует одно из первых наших наблюдений.

Клинический пример

Больной Ч., 22 лет, поступил в клинику 20.01.62 г. по поводу левостороннего ККС, развившегося после огнестрельного ранения верхней челюсти. При ангиографическом исследовании обнаружено ККС 1-го типа. Тренировка коллатерального кровоснабжения проводилась в течение 4 нед.

16.02.62 г. — операция: левая общая сонная артерия взята на провизорную лигатуру. Затем произведена костнопластическая трепанация в левой лобно-височной области и клипирована внутренняя сонная артерия. Коагулировать глазничную артерию не удалось. Между сосудистыми зажимами на шее вскрыта стенка общей сонной артерии и в просвет внутренней сонной артерии введена хлорвиниловая трубка, через которую в ККС заброшен мышечный эмбол.

Операция закончена перевязкой внутренней сонной артерии. После операции шум в голове исчез, но на следующий день над левой орбитой снова можно было выслушать дующий шум, который исчезал при сдавлении общей сонной артерии, в этот же день разведены края раны на шее и перевязана наружная сонная и верхняя щитовидная артерии. После этого шум в голове полностью исчез. Одновременно связи с наклонностью свертывающей системы крови к гипокоагуляции начато введение викасола и хлорида кальция. Послеоперационное течение гладкое. Все проявления. ККС прошли.

Острота зрения на левый глаз с 0,1 увеличилась на 0,8. На контрольных ангиограммах заполнения ККС не получено. Прослежен на протяжении 8 лет. Здоров.

В представленном наблюдении введение одного мышечного эмбола оказалось недостаточным для тромбирования ККС. Уменьшение притока крови по глазничной артерии после перевязки наружной сонной артерии и введение коагулянтов способствовали тромбозу соустья. Несмотря на перевязку внутренней и наружной сонных артерий, зрение не только не ухудшилось, но даже значительно улучшилось.

Во время последующих операций введение мышечных эмболов приводилось до тех пор, пока не прекращался ретроградный кровоток из внутренней сонной артерии. В некоторых случаях дополнительно через хлорвиниловую трубку в соустье вводился 96 % этиловый спирт.

Внутричерепное клипирование внутренней сонной артерии и коагулирование глазничной артерии в комбинации с мышечной эмболизацией, выполненные у 5 больных, являются наиболее надежным способом хирургического лечения ККС.

Изучение ближайших результатов внутричерепного клипирования внутренней сонной артерии в сочетании с мышечной эмболией ККС показало, что у 14 из 15 больных выключение соустья наступало сразу же после операции. В одном наблюдении тромбирование ККС развилось после дополнительной перевязки наружной сонной артерии и введения коагулянтов.

Эмболизация каротидно-кавернозных соустий полистироловыми шариками

Из представленных данных следует, что осложнения, наблюдаемые при эмболизации ККС мышцей, обусловлены не самим методом, а материалом, из которого изготавливаются эмболы. Поэтому закономерны были поиски новых материалов для изготовления эмболов, не имеющих отрицательных качеств мышцы.

В разделе, посвященном эмболизации артериовенозных аневризмов (ABA), дано подробное обоснование к применению полистироловых шариков с целью эмболизации ABA. Здесь же мы остановимся лишь на анатомических и гемодинамических особенностях ККС, которые способствуют эмболизации их полистиролом.

Обоснование метода эмболизации

При образовании ККС постепенно происходит расширение проксимальной части внутренней сонной артерии, в то время как диаметр ее дистального отдела остается неизменным или даже уменьшается. Это объясняется тем, что основной ток крови по внутренней сонной артерии идет по пути наименьшего сопротивления в ККС, которое обладает выраженным аспирационным действием, и только меньшая ее часть поступает в сосуды мозга.

Нередко внутренняя сонная артерия полностью опорожняется в соустье. Следовательно, эмбол, который по сечению меньше проксимальной части внутренней сонной артерии, но превосходит ее дистальный отдел, при введении в этот сосуд на шее может беспрепятственно проникнуть в ККС, в то время как его попадание в сосуды мозга исключено. Дальнейшее его продвижение зависит от диаметра соустья, кавернозного синуса и верхней глазничной вены, являющейся при ККС основным путем оттока.

В случае, если диаметр соустья меньше диаметра эмбола, последний может остановиться во внутренней сонной артерии на уровне соустья. В том случае, когда диаметры соустья и эмбола соответствуют друг другу, эмбол может вызвать закупорку соустья с сохранением проходимости внутренней сонной артерии. Наконец, если эмбол проник в кавернозный синус, то дальнейшее его продвижение зависит от величины устья верхней глазничной вены, которое обычно является наиболее узкой ее частью. В редких случаях эмбол может беспрепятственно пройти через ККС и верхнюю глазничную вену во внутреннюю яремную вену и через правый желудочек сердца попасть в легочную артерию.

Состояние коллатерального кровоснабжения, определяемое типом ККС и функциональными пробами, имеет важное значение при определении показаний к эмболизации полистироловыми шариками.

При ККС I и II типа, когда сдавление сонной артерии сопровождается нарушениями мозгового кровообращения в связи с разгрузкой артериального круга большого мозга в кавернозный синус, эмболизацию полистироловыми шариками можно проводить только в тех случаях, когда есть уверенность, что эмбол достигнет соустья. В противном случае он, остановившись в проксимальном отделе внутренней сонной артерии, приведет, к подключению ККС к артериальному кругу большого мозга. При недостаточно развитом коллатериальном кровоснабжении это может привести к нарушению мозгового кровообращения.

При эмболизации ККС полистироловыми шариками, покрытыми для контрастности танталовым порошком, положение эмбола контролируется на экране телевизора электронно-оптического преобразователя (ЭОП) или на контрольной ангиограмме.

vney_24.jpg
Рис. 24. Варианты выключения ККС полистироловыми эмболами.

В тех случаях, когда на контрольной ангиограмме выясняется, что эмбол полностью закрыл соустье, а просвет внутренней сонной артерии сохранился, операция заканчивается наложением сосудистого шва на отверстие в стенке артерии, через которое вводилась хлорвиниловая трубка (рис. 24, а).

Лигатуры с наружной и общей сонных артерий снимаются. Если полистироловый шарик, остановившийся в соустье, частично или полностью закрывает просвет внутренней сонной артерии, эмболизации заканчивается перевязкой общей сонной артерии (рис. 24,б), наложением сосудистого шва и снятием лигатур. При амаврозе на стороне операции лигатуры с сонных артерий не снимают (рис. 24,в).

В тех случаях, когда полистироловый шарик проник через соустье в кавернозный синус и вызвал закупорку верхней глазничной вены, следует ввести второй эмбол. При этом возможны три варианта расположения шарика. В первом — полистироловый эмбол закупорил соустье, во втором — остановился дистальнее соустья, но проксимальнее глазничной артерии, что исключает ретроградный кровоток в ККС (рис. 24,г); в третьем — располагается в супраклиноидной части внутренней сонной артерии дистальнее глазничной артерии (рис. 24, д).

В первых двух вариантах соустье оказывается выключенным из кровообращения и операция на этом заканчивается. В третьем же варианте сохраняется ретроградный кровоток из глазничной артерии и поэтому показана мышечная эмболизация соустья, так как полистироловый эмбол, проникший в супраклиноидную часть внутренней сонной артерии, исключает восходящий тромбоз и эмболию мозговых сосудов.

Последние два варианта могут возникнуть также при введении одного полистиролового шарика, когда размеры соустья небольшие и эмбол не может проникнуть в кавернозный синус (рис. 24, е).

Полистироловый эмбол, остановившийся во внутренней сонной артерии на шее или в каротидном канале в связи со спазмом артерии или ошибкой в расчетах, может быть продвинут к соустью после внутрикаротидного введения раствора папаверина или новокаина и повышения давления в гидравлической системе. Если же эмбол продвинуть к соустью этими мерами не удается, следует предпринять внутричерепное клипирование внутренней сонной артерии, чтобы предупредить возможные нарушения мозгового кровообращения в связи с разгрузкой артериального круга большого мозга в ККС.

Введение эмболов проводится под контролем аускультации головы. Полное исчезновение аневризматического шума может свидетельствовать о выключении ККС. Однако только ангиографические данные позволяют сделать правильный вывод об эффективности операции.

Эмболизацию ККС целесообразно выполнять под местной анестезией. внутренней сонной артерии дистальнее места отхождения глазничной артерии. Ниже приводятся соответствующие клинические примеры.

Клинический пример

Больной Ж., 22 лет, поступил в клинику 16.09.66 г. по поводу левостороннего травматического ККС. 11.02.66 г. в результате автомобильной катастрофы получил тяжелую травму черепа и головного мозга. В одном из военных госпиталей был установлен диагноз: эпидуральная гематома в левой теменной области, ушиб головного мозга, перелом костей свода п основания черепа, назальная ликворея.

12.02.66 г. произведена декомпрессивная трепанация черепа в левой теменной области и удалена эпидуральная гематома. По выходе больного из бессознательного состояния были выявлены признаки ККС. Диагноз был подтвержден данными ангиографии. При этом отмечено хорошее заполнение мозговых сосудов на стороне соустья. Начата тренировка коллатерального кровоснабжения.

При обследовании в клинике патологических изменений со стороны внутренних органов не обнаружено. Неврологически: левосторонний умеренный экзофтальм, пульсация глазного яблока и вен орбитальной и лобной областей, амавроз слева, дующий шум в голове, нерезко выраженный правосторонний гемипарез. При левосторонней каротидной ангиографии (14.10.66 г.) отмечается полный сброс крови из внутренней сонной артерии в кавернозный синус, который дренируется расширенной верхней глазничной веной. Мозговые сосуды не заполнились, что свидетельствует об успешности тренировки коллатералей (рис. 25, а).

vney_25.jpg
Рис. 25. Эмболизации ККС полистироловыми шариками с сохранением проходимости внутренней сонной артерии: а — боковая каротидная ангиограмма до эмболизации, б — после операции.

27.10.66 г. — эмболизации ККС. После введения первого 4-миллиметрового полистиролового шарика, маркированного металлической клипсой, на контрольной рентгенограмме черепа клипса не видна. Диаметр второго шарика был увеличен до 4,5 мм. Однако и он не был обнаружен в сосудах головы. Диаметр третьего эмбола был доведен до 5 мм, что соответствовало диаметру наиболее узкой части внутренней сонной артерии. На рентгенограмме черепа металлическая клипса располагалась у основания турецкого седла в области кавернозного синуса.

Контрольная ангиография: контрастное веществ, в кавернозный синус не поступает, так как полистироловый шарик закрыл просвет соустья (рис, 25, б) На месте расположения эмбола просвет внутренней сонной артерии несколько сужен. Заполнились мозговые сосуды. На рентгенограмме грудной клетки в правом и левом легком обнаружены два полистироловых шарика, маркированные металлическими клипсами, которые эмболизировали ветви легочной артерии. Эти шарики (диаметр их 4 и 4,5 мм) прошли соустье и через правую половину сердца попали в легочную артерию и ее ветви.

Послеоперационное течение гладкое. Все симптомы ККС исчезли. В дальнейшем дефект черепа закрыт норакрилом. Прослежен в течение более 10 лет. Признаков ККС нет. Работоспособность сохранена.

В представленном наблюдении удалось выключить соустье из кровообращения с сохранением проходимости внутренней сонной артерии, но неточность в определении размеров полистироловых шариков привела к тому, что 2 первых эмбола прошли через ККС и вызвали эмболию ветвей легочной артерии. Как показало наше наблюдение, это осложнение не сопровождалось какими-либо клиническими и рентгенологическими проявлениями со стороны легких.

В тех случаях, когда размеры полистиролового шарика были подобраны правильно, оказывалось достаточным ввести 1 или 2 эмбола для полного закрытия просвета соустья.

Эмболизация оказалась неудачной в одном случае, когда полистироловый шарик остановился во внутренней сонной артерии в области каротидного канала и сместить его не удалось.

Метод эмболизации полистиролом был применен в одном случае у больного после безуспешного выключения ККС перевязкой внутренней сонной артерии на шее с последующим ее внутричерепным клипированием.

Клинический пример

Больной Ш, 25 лет, поступил в клинику 27.02.68 г. с жалобами на приступообразные головные боли, дующий шум в голове и периодические покраснения левого глазного яблока. 19.01 67 г. в одном из нейрохирургических стационаров ему по поводу левостороннего ККС была перевязана внутренняя сонная артерия на шее и осуществлено ее внутричерепное клипирование. После операции пульсирующий экзофтальм и шум в голове исчезли и больной в течение месяца чувствовал себя хорошо. Однако затем вновь появились шум в голове и периодические покраснения левого глазного яблока, в связи с чем больной поступил в нашу клинику.

При ангиографическом исследовании определяется заполнение частично тромбированного кавернозного синуса через ветви средней менингеальной артерии. Ретроградного кровоснабжения соустья через артериальный круг большого мозга и глазничную артерию не выявлено. 20.03.68 г. — операция: эмболизация ветвей наружной сонной артерии, участвующих в кровоснабжении ККС. Полистироловые эмболы диаметром от 2 до 3 мм вводились через хлорвиниловую трубку, вставленную в наружную сонную артерию. Заброшено 12 эмболов. На контрольных ангиограммах заполнения ККС не выявлено. Шум в голове прекратился. Выпячивание левого глазного яблока исчезло. Клинических проявлений ККС нет.

В результате эмболизации ККС полистироловыми шариками выздоровление наступило у 13 из 14 больных. Только в одном наблюдении выключить кровоснабжение ККС не удалось в связи с тем, что один из эмболов остановился во внутренней сонной артерии на шее и продвинуть его к соустью оказалось невозможным. Тромбированне ККС у этого больного наступило после внутричерепного клнпнрования внутренней сонной артерии, произведенного через 3 нед после эмболизации.

Осложнений, связанных с применением полистироловых эмболов, не было.

В двух наблюдениях эмболы прошли через ККС и вызвали эмболию периферических ветвей легочной артерии. Однако ни клинически, ни рентгенологически проявлений этого осложнения установлено не было. У двух больных полистироловые шарики остановились во внутренней сонной артерии. У одного из них шарик удалось продвинуть к соустью после внутрикаротидного введения раствора папаверина и новокаина и создания более высокого давления в гидравлической системе. У другого такие же мероприятия не дали результата.


Отдаленные результаты эмболизации ККС полистироловыми шариками изучены у всех 14 человек на протяжении от 7 лет до 14 лет. Ни у одного из них нет каких-либо признаков ККС. В одном наблюдении сохраняется слепота глаза на стороне бывшего соустья, наступившая сразу же после тяжелой травмы черепа и головного мозга. В другом случае через 6 мес после эмболизации развилось снижение остроты зрения одного глаза, что связано, вероятно, с явлениями ишемии. Работоспособность сохранена у всех 14 человек.

Окклюзия каротидно-кавернозных соустий баллоном-катетером

Проблема хирургического лечения ККС была радикально решена тогда, когда для внутрисосудистых вмешательств начали применяться баллоны-катетеры.

При выборе способа внутрисосудистого вмешательства на соустье имеет значение источник его кровоснабжения. Так, при ККС, питающемся из внутренней сонной артерии, всегда показано применение окклюзии соустья баллоном-катетером, а при ККС с кровоснабжением из ветвей наружной сонной артерии, наряду с баллоном-катетером, возможно использование различных методов эмболизации (полистироловыми и металлическими эмболами, гемостатической губкой).

vney_26.jpg
Рис. 26. Варианты выключения ККС с помощью баллона-катетера: а — выключение соустья с окклюзией внутренней сонной артерии, б — с сохранением проходимости внутренней сонной артерии; в — окклюзия дренирующих кавернозный синус вен; г — временная окклюзия внутренней сонной артерии дистальнее соустья для введения второго баллона в кавернозный синус.

При применении баллонов-катетеров соустье окклюзируется баллоном, введенным в кавернозную часть артерии на уровне соустья (рис. 26, а). При реконструктивной операции соустье может быть окклюзировано или непосредственно баллоном, который проникнув из артерии в кавернозный синус, закрывает отверстие в поврежденном сосуде (рис. 26, б), или в результате тромбирования кавернозного синуса на стороне соустья.

При втором варианте внутрисосудистого вмешательства баллон, введенный в кавернозный синус, не прикрывает полностью соустья, но он является очагом для тромбообразования в синусе, что приводит к окклюзии соустья. Кроме того, введением в кавернозный синус одного или нескольких баллонов можно добиться окклюзии всех путей оттока из синуса и тем самым прекратить функционирование соустья (рис. 26, в). Для облегчения введения баллона в кавернозный синус используется временная окклюзия внутренней сонной артерии дистальнее соустья (рис. 26, г).

Внутрисосудистые вмешательства с применением баллонов-катетеров

Для выключения соустья из кровообращения через поврежденную внутреннюю сонную артерию в кавернозный синус необходимо ввести от одного до нескольких баллонов в зависимости от особенностей расположения и размеров соустья, размеров кавернозного синуса и его дренирования.

vney_27.jpg
Рис. 27. Окклюзия ККС одним баллоном с сохранением проходимости внутренней сонной артерии: а — боковая каротидная ангиограмма до операции, б — после операций.

При небольших размерах соустья и кавернозного синуса (рис. 27, а) чаще удается прекратить функционирование соустья одним баллоном, введенным в кавернозный синус и увеличенным в объеме до размеров, когда одна из стенок баллона плотно прикрывает соустье со стороны наружной стенки внутренней сонной артерии (рис. 27, б).

Однако при небольших ККС с незначительным сбросом крови в кавернозный синус возникают трудности для введения баллона в кавернозный синус, так как увеличенный в объеме баллон увлекается током крови дистальнее соустья в супраклиноидную часть внутренней сонной артерии. Попадание баллома в кавернозный синус облегчается при не пользовании 2 баллонов катетеров, одним из которых временно окклюзируется внутренняя сонная артерия дистальнее соустья, а второй вследствие изменения направления кровотока в сосуде проникает через соустье. Такой маневр 2 баллонов-катетеров предложен Ф. А. Сербиненко и Ю. М. Филатовым в 1972 г. и может быть применен во всех случаях, когда необходимо изменить направление движения баллона по сосудам.

В тех случаях, когда выключение соустья из кровообращения одним баллоном не удается, используется несколько баллонов-катетеров, которые вводятся в кавернозный синус последовательно. Если кавернозный синнус имеет большие размеры, в нем сбрасывается одни из нескольких баллонов для уменьшения свободного объема синуса, а последним баллоном, упирающимся в предыдущие и в стенки кавернозного синуса, закрывается само соустье (рис. 28).

vney_28.jpg
Рис. 28. Окклюзия ККС со стороны кавернозного синуса двумя баллонами: а — каротидная ангиограмма до операции: б — после введения двух баллонов. На ангиограмме виден и третий баллон, который ранее про-пик в глазничную вену

При больших размерах соустья, когда повреждена половина или большая часть диаметра внутренней сонной артерии, окклюзия соустья баллоном, как правило, сопровождается стенозированием артерии, что затрудняет сохранение се проходимости. В связи с этим применяется поэтапное выключение из кровообращения путей оттока из кавернозного синуса на стороне соустья с целью вызвать тромбирование синуса (рис. 29).

vney_29.jpg
Рис. 29. Окклюзия ККС четырьмя баллонами: а — боковая каротидная ангиограмма до операции; б — четыре баллона в проекция кавернозного синуса; в — результат операции

Тромбирование даже большей части синуса на стороне соустья, как показали результаты проведенных вмешательств, не приводит к нарушению венозного оттока из головного мозга и из глазниц, так как при функционировании соустья хорошо налаживается коллатеральный венозный отток из этих образований. Такие вмешательства представляют собой вариант trapping operation, применявшейся ранее при ККС и предусматривавшей выключение соустья перевязкой внутренней сонной артерии выше и ниже соустья. В данном же варианте возникает ловушка в венозной части патологического процесса: внутренняя сонная артерия — соустье — кавернозный синус.

Реконструкция поврежденной внутренней сонной артерии затруднена при двух крайних вариантах ККС — при небольших размерах соустья и при соустьях со значительным повреждением внутренней сонной артерии по диаметру. Меньшее значение для выполнения реконструктивной операции имеет локализация соустья по длиннику кавернозной части внутренней сонной артерии.

Если реконструктивная операция оказывается невозможной, показано выключение соустья из кровообращения вместе с окклюзией кавернозной части внутренней сонной артерии (рис. 30, а, б).

vney_30.jpg
Рис. 30. Окклюзия внутренней сонной артерии на уровне ККС: а — каротидная ангиограмма до операции: б — после введения одного баллона, окклюзирующего кавернозную часть внутренней сонной артерии.

В некоторых случаях после удаления баллона-катетера из внутренней сонной артерии наступает ее реканализация с восстановлением проходимости (рис. 31). Непременным условием выключения из кровообращения внутренней сонной артерии является временная окклюзия артерии на 20-30 мин с целью выяснения ее функциональной значимости как по клиническим признакам, так и по критериям физиологического контроля (электроэнцефалограмма (ЭЭГ), регионарный объемный мозговой кровоток (РОМК) и др.).

vney_31.jpg
Рис. 31. Реканализация внутренней сонной артерии после ее тромбоза при продленной окклюзии баллоном-катетером ее кавернозной части. Соустье не функционирует: а — боковая каротидная ангиограмма до операции; б — через 2 нед после удаления баллона катетера из внутренней сонной артерии и сбрасывания баллона в наружной сонной артерии.

Особенности мозгового кровообращения у больных с ККС позволяют выключать внутреннюю сонную артерию из кровообращения без риска ишемических осложнении в связи с адекватно развитым коллатеральным кровотоком в ее бассейне через систему соединительных артерии. В случае возникновения нарушений церебальной гемодинамики при сдавлении сонной артерии на шее следует считать постоянную окклюзию поврежденной артерии невозможной и в дальнейшем необходима тренировка коллатерального кровообращения.

Определенный интерес представляет наблюдение, где ККС было выключено из кровообращения через 12 лет после травмы и через 10 лет после перевязки поврежденной внутренней сонной артерии на шее.

Клинический пример

Больной Ф. поступил в ЛНХИ им. А. Л. Поленова 03.12.73 г. с жалобами на снижение зрения и выпячивание левого глаза на орбиты, пульсирующий шум в голове слева.

В 1961 г. перенес травму черепа и головного мозга без утраты сознания (упал с высоты). Сразу после травмы появился шум в голове, затем развился выраженный левосторонний экзофтальм с явлениями застоя в орбите, резко снизилось зрение на левый глаз. В 1963 г больному произведена перевязка левой внутренней сонной артерии на шее в связи с ККС, которое было подтверждено каротидной ангиографией. После операции значительно уменьшился экзофтальм и застой в левой орбите, острота зрения левого глаза оставалась низкой

При поступлении в институт: левосторонний пульсирующий экзофтальм с инъекцией сосудов конъюнктивы, нерезка выраженное ограничение движений левого глаза во все стороны, острота зрения правого глаза 1,0, левого — 0,09, сужение полей зрения левого глаза с выпадением в нижненосовом квадранте на объект — 2 мм, абсолютная центральная скотома — 5°. Проста» атрофия левого зрительного нерва.

Каротидная ангиография слева показала контрастирование ветвей левой наружной сонной артерии и расширенного кавернозного синуса через назоорбитальный анастомоз.

Каротидная ангиография справа: контрастированы мозговые сосуды обоих полушарий головного мозга, причем через резко расширенные правые внутреннюю сонную, переднюю мозговую артерию, переднюю соединительную артерию заполняются и резко расширенные левые передняя мозговая артерия и внутричерепная часть внутренней сонной артерии. Через внутреннюю сонную артерию слева ретроградно функционирует ККС, контрастирует расширенный кавернозный синус. Отток крови из синуса происходит через каменистый синус и в меньшей степени, через глазничные вены.

В связи с тем, что левая внутренняя сонная артерия была перерезана в 1963 г., решено попытаться окклюзировать соустье баллоном из латекса, проведенным через правую внутреннюю сонную артерию и расширенные коммуникации мозговых сосудов.

22.12.73 г. больному произведена временная окклюзия кавернозной части левой внутренней сонной артерии и соустья баллоном из латекса через правую внутреннюю сонную артерию. На контрольных каротидных ангиограммах соустье не функционировало (рис. 32, а). Однако попытка сбросить баллон не удалась, и он был извлечен.

04.01.74 г. больному произведена вторая операция — обнажение левой общей сонной артерии и ее ветвей на шее. При ревизии выявлено, что просвет внутренней сонной артерии облитерирован на протяжении 2 см выше бифуркации общей сонной артерии, дистальные отделы ее имеют диаметр 2.5-3 мм, артерия проходима, что выяснено при ангиографичеком исследовании (рис. 32, б).

При этом выявлено ККС с полным сбросом крови резко расширенный и деформированный кавернозный синус. Через иглу Сельдингера в кавернозную часть внутренней сонной артерии проведен баллон-катетер, который проник в соустье и кавернозный синус. Соустье выключено из кровообращения полностью, что подтверждено контрольной правосторонней каротидной ангиографией (рис. 32, в), исчезновением шума в голове, уменьшением экзофтальма.

vney_32.jpg
Рис. 32. Окклюзия ККС через 12 лет после перевязки внутренней сонной артерии на стороне соустья: а — окклюзия соустья через контралатеральную внутреннюю сонную артерию; б — заполнение соустья через внутреннюю сонную артерию: в — контрольная ангиография через контралатеральную внутреннюю сонную артерию, соустье не функционирует.

В представленном наблюдении длительно существующее ретроградное кровоснабжение ККС обусловило значительную гипертрофию путей притока крови к нему, что позволило осуществить временную окклюзию соустья баллоном, проведенным из правой внутренней сонной артерии. Другой особенностью этого случая является то, что перевязанная 10 лет назад внутренняя сонная артерия оказалась проходимой выше места перевязки. Это сделало возможным выключение соустья из кровообращения баллоном, проведенным через артерию на стороне соустья.

Возможность временной окклюзии соустья в этом наблюдении через внутреннюю сонную артерию здоровой стороны наглядно демонстрирует навигационные качества применяющихся баллонов-катетеров.

Выключение ККС из кровообращения постоянной окклюзией его или внутренней сонной артерии на уровне соустья показало, что в настоящее время этот метод наиболее надежен в лечении такой сосудистой патологии и при соответствующей технической оснащенности может применяться в нейрохирургической практике как метод выбора. Лишь в случаях, когда при окклюзии соустья оно оказывается выключенным из кровообращения не полностью, показаны другие способы лечения, в частности эмболизация соустья различными искусственными эмболами, а также внутричерепное клипирование внутренней сонной артерии.

Более того, улучшение конструкции баллона-катетера, накопленный опыт манипуляций баллонами-катетерами в сосудах головного мозга при различных внутрисосудистых вмешательствах позволяют считать, что большая часть ККС может и должна выключаться из кровообращения с обязательным сохранением проходимости внутренней сонной артерии, несущей соустье.

Результаты лечения больных с каротидно-кавернозными соустьями

Динамика симптомов ККС после внутрисосудистых хирургических вмешательств зависела в основном от выраженности их перед операцией, полноты выключения соустья из кровообращения и степени развития коллатерального мозгового кровообращения головного мозга.

На операционном столе, сразу после прекращения кровотока через соустье, прекращался шум в голове. Это подтверждается и больным, и данными аускультации.

Другим признаком полной окклюзии соустья является уменьшение экзофтальма и застойных явлений в орбите. У 1/3 больных с офтальмонлегией уже на операционном столе появлялись незначительные движения глазного яблока.

В последующие дни происходил дальнейший регресс симптомов, и к концу 1-й недели после операции выраженность экзофтальма была минимальной, объем движений глазных яблок значительно увеличивался. Медленнее восстанавливались движения глазного яблока кнаружи. Это можно объяснить наибольшим поражением отводящего нерва в стенке кавернозного синуса.

Особого внимания заслуживает динамика зрительных нарушений. Наряду с быстрым, в течение 1-2 нед, повышением остроты зрения, у половины больных с окклюзией внутренней сонной артерии на уровне соустья было отмечено некоторое нарастание сужения полей зрения по типу битемпоральной гемианопсии, что наиболее вероятно объясняется нарушением кровообращения в области перекреста зрительных путей вследствие выключения из кровообращения коротких ветвей окклюзированной внутренней сонной артерии. У 2 больных с амаврозом, развившимся сразу или вскоре после травмы черепа и головного мозга, зрительные функции не восстановились.

Одним из доказательств полного выключения ККС из кровообращения являлась нормализация давления в синусах головного мозга и в яремных венах. Во время оперативного вмешательства мы измерили его у 3 больных, причем у 2 из них соустье было выключено польностью, а у 1 больного оставалось ретроградное кровоснабжение соустья (табл. 6).

Таблица 6. Изменение давления в поперечном синусе при внутрисосудистых операциях по поводу ККС

vney_t6.jpg

Как видно из табл. 6, у всех этих больных до операции давление в поперечном синусе головного мозга было значительно выше нормального, при полном выключении соустья из кровообращения оно достигло нормы, а при частичном — оставалось высоким, хотя и снизилось по сравнению с исходным.

Нормализация мозгового кровообращения после успешного оперативного вмешательства была очевидной и по данным радиоизотопных методов исследования (кривая клиренса 133Хе).

При частичном выключении соустья из кровообращения симптомы регрессировали медленно и окончательно не исчезали. Интенсивность шума в голове уменьшалась, однако целиком он не прекратился ни у одного из 3 больных, которым при внутрисосудистом вмешательстве не удалось полностью выключить соустье.

Хроническое шунтирование крови привело у большей части больных к развитию адекватного коллатерального полушарного мозгового кровообращения через систему соединительных артерий головного мозга, и лишь при полном сбросе крови и ретроградном кровоснабжении соустья развивалось нарушение кровообращения, что выявлялось как клинически, так и по данным других методов исследования: ангиографии, радиоциркулографии, исследования регионального объемного мозгового кровотока способом внутриартериального введения изотонического раствора, насыщенного радиоактивным газом 133Хе.

Однако это не исключает необходимости оценки степени развития коллатерального кровообращения и в период обследования больных, и во время оперативного вмешательства. Наиболее физиологичным для этого является временное выключение из кровообращения поврежденной внутренней сонной артерии и соустья баллонами из латекса, применение которых расширяет и диагностические возможности при этой патологии.

Изменения функционального состояния срединных структур при ККС больше обусловлены непосредственным давлением на эти образования увеличенного в размерах кавернозного синуса, в меньшей степени — нарушением кровообращения в них.

Анализ результатов внутрисосудиетых вмешательств показал, что они наиболее физиологически обоснованны, малотравматичны и технически выполнимы на современном этапе развития сосудистой нейрохирургии. Из них наиболее перспективными следует считать применение баллонов-катетеров в целях реконструкции поврежденной внутренней сонной артерии путем окклюзии соустья со стороны кавернозного синуса.

Если такая операция невозможна, следует производить постоянную окклюзию баллонами кавернозной части внутренней сонной артерии на уровне соустья, стремясь при этом сохранить проходимость наружной сонной артерии, так как при полном выключении соустья из кровообращения ее ветви могут принимать участие в кровоснабжении головного мозга через систему анастомозов с ветвями внутренней сонной артерии. Выключение ККС из кровообращения возможно полистироловыми и другими эмболами, однако при таких вмешательствах условий для реконструкции внутренней сонной артерии значительно меньше.

Применение внутричерепных способов лечения ККС показано только тогда, когда при внутрисосудистых вмешательствах выключить соустье из кровообращения не удалось.

Хилько В.А., Зубков Ю.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории