Раздел медицины:
Онкология

Внутрисосудистые вмешательства при артериовенозных аневризмах и опухолях спинного мозга и позвоночника

799 0
Внутрисосудистые вмешательства при артериовенозных аневризмах (ABA) и особенно опухолях спинного мозга и позвоночника применяются редко и ограничиваются эмболизацией, однако этот метод может найти более широкое применение как первый этап их хирургического удаления, а при неоперабельных злокачественных опухолях позвоночника может явиться способом доставки химиотерапевтических препаратов.

Спинальная ангиография

Большое значение в развитии внутрисосудистых методов лечения заболеваний спинного мозга и позвоночника сыграла спинальная ангиография, особенно после внедрения в клиническую практику катетеризационных методов аортографии и селективной ангиографии, благодаря которой стала возможной диагностика ABA и опухолей всех отделов спинного мозга и позвоночника.

Техника спинальной ангиографии зависит от особенностей кровоснабжения различных отделов спинного мозга и позвоночника.

Анатомические исследования выявили три относительно изолированных отдела кровоснабжения спинного мозга:

I отдел — шейный и верхнегрудной (от сегмента С1 до D3) получает кровоснабжение из корешковых артерий, отходящих от позвоночных и от ветвей подключичных артерий (реберно-шейный — truncus costocervicalis и щитошейный — truncus thyreocervicalis стволы);

II отдел — среднегрудной (от сегмента D4 до Ds) васкуляризуется из корешковых ветвей межреберных артерий, отходящих от грудного отдела аорты.

Кровоснабжение III отдела — нижнегрудного и поясничного (с Dg и ниже) — осуществляется в основном из крупной межреберной артерии. В кровоснабжении конуса и эпиконуса спинного мозга в некоторых случаях (до 20 %) принимает участие восходящая корешковая артерия (a. conus medullaris).

Техника спинальной ангиографии. Селективная спинальная ангиография проводится под местным обезболиванием на фоне премедикации анальгетиками и антигистаминными препаратами (за 30 мин до исследования внутримышечно вводится 1 мл 2 % промедола и 2 мл 2,5 % пипольфена). При повышенном артериальном давлении назначаются сосудорасширяющие препараты.

Все виды селективной спинальной ангиографии и аортогра-фии осуществляется путем катетеризации бедренной артерии по методу Сельдингера.

Ангиография шейного отдела позвоночника и спинного мозга

Контрастирование основных сосудов, участвующих в кровоснабжении шейного отдела позвоночника и спинного мозга, может быть достигнуто при тотальной ангиографии путем введения 76 % уротраста или 60 % верографина в количестве 50-60 мл в восходящую часть дуги аорты. Можно получить изображение этих сосудов и при двусторонней подключичной ангиографии. Для этого в подключичную артерию через катетер вводится 20 мл контрастного вещества.

Однако при тотальной и подключичной ангиографии сосуды, непосредственно участвующие в кровоснабжении спинного мозга, контрастируются плохо или вообще не контрастируются. Поэтому тотальная ангиография не всегда позволяет выявить АВА или опухоль спинного мозга. Значительно лучше сосуды спинного мозга заполняются при селективной ангиографии ветвей обеих подключичных артерий: позвоночных артерий, реберно-шейных и щитошейных стволов.

Для контрастирования этих сосудов автоматически шприцем вводится 60 % контрастное вещество в количестве 5 мл.

При этом хорошо заполняются задние межреберные артерии и их спинномозговые ветви, артериовенозные дисплазии следует разделить на две группы:

а) врожденные макрофистулы: прямоствольные свищи, ABA и артериовенозные сплетения сосудов;
б) множественные микрофистулы: тип прямых микрофистул, артериоловенулярные дисплазии.

Эти артериовенозные дисплазии А. П. Милованов дополняет описанием врожденной флебэктазии спинного мозга у ребенка 5 лет (в мировой литературе, по его же данным, таких наблюдений описано 105). К возможным причинам спинальных геморрагии следует отнести и ангиодисплазии капиллярного типа (синдром Луи-Бар) и политканевые дисплазии с ангиоматозным компонентом (болезнь Штурге-Вебера).

Saito, Sano (1973) выделяют следующие типы ангиом спинного мозга:

1) рацемозная артериовенозная ангиома,
2) артериовенозный шунт,
3) рацемозная венозная ангиома,
4) телеангиэктазии,
5) гемангиобластома.

Однако только рацемозная артериовенозная ангиома и артериовенозный шунт могут быть отнесены к уродствам сосудов спинного мозга (ABA). Остальные виды ангиом являются сосудистыми опухолями. ABA спинного мозга в большинстве случаев представляют клубок патологических сосудов разного диаметра, в котором нет капиллярной сети.

Артерии, непосредственно васкуляризующие ABA, не участвуют в кровоснабжении спинного мозга, поэтому их выключение не сопровождается неврологическими выпадениями. Артерии, питающие ABA, как правило, расширены и имеют больший диаметр, чем артерии, кровоснабжающие спинной мозг и отходящие от основного сосуда на том же уровне.

Часто расширенные артерии в клубке ABA делятся на более мелкие сосуды, которые по своему строению отличаются и от артерий, и от вен. Так как диаметр сосудов аневризмы значительно больше, чем диаметр капилляров, они не оказывают существенного сопротивления кровотоку. Сосуды мальформации, сливаясь друг с другом, переходят в расширенные и извитые вены. Прямое артериовенозное шунтирование в спинном мозге встречается редко.

Анатомические особенности строения ABA спинного мозга и усиленный приток крови к ним являются основными факторами в обосновании возможности выключения этих сосудистых образований с помощью эмболизации. Размеры эмболов должны быть рассчитаны таким образом, чтобы они могли войти в афферентные сосуды самой аневризмы. При наличии прямого артериовенозного шунтирования эмбол может пройти через шунт в афферентные сосуды.

Т. П. Тиссен (1975) по ангиографический сведениям о строении и гемодинамике выделяет 3 типа ABA спинного мозга. При 1-м типе отмечается прямое шунтирование между одной или двумя артериями и венами. На ангиограммах трудно определить, где кончается артерия и где начинается вена. В этих случаях очень важно рассчитать диаметр эмбола, чтобы он не прошел через шунт и не вызвал окклюзию дренирующей вены, что может привести к нарушению оттока, переполнению аневризмы и ее разрыву.

Для 2-го типа ABA спинного мозга характерно наличие клубка, образованного сосудами небольшого диаметра. В кровоснабжении этих сосудистых уродств обычно принимают участие небольшого диаметра ветви от нескольких корешков артерий. Кровоток через эти образования ускорен незначительно. Контрастирование сразу всей аневризмы возможно лишь при аортографии. Эмболизация ABA производится путем селективной катетеризации нескольких межреберных или поясничных артерий. При этом важно не выключить артерии, питающие спинной мозг. Поэтому, если афферентные сосуды аневризмы по диаметру не больше, чем сосуды, питающие мозг, лучше эмболизацию не производить.

ABA спинного мозга 3-го типа представляют собой клубок из расширенных извитых сосудов, больших лакун. Кровоснабжение их происходит из нескольких резко расширенных, нередко извитых радикуломедуллярных артерий, которые в нижнегрудном и поясничном отделах спинного мозга берут начало из также расширенной и извитой артерии Адамкевича. Эти аневризмы обычно достигают больших размеров. Дренирующие вены резко расширены, извиты. Скорость кровотока в них увеличена. Этот вид аневризм является наиболее подходящим для эмболизации. В некоторых случаях наиболее широкие питающие артерии могут быть окклюзированы с помощью баллона-катетера.

В настоящее время еще нет единого мнения о показаниях и противопоказаниях к эмболизации и тотальному удалению ABA спинного мозга. На V Всемирном конгрессе нейрохирургов (Токио, 1973) Lazorthes на основании микроангиографических и флюоресцентных исследований представил важные сведения о морфологии и кровоснабжении спинного мозга.

Исходя из этих данных, он сдержанно относится к удалению ABA спинного мозга. Такого же мнения придерживается Houdart (1973), который предпочитает производить эмболизацию. Подробное обоснование эмболизации и показания к ней при ABA спинного мозга дает Djindjian (1975). Однако Yasargil (1969, 1973) на V Всемирном конгрессе нейрохирургов отметил малую эффективность эмболизации и продемонстрировал большие возможности микрохирургической техники при удалении ABA спинного мозга.

На VI Всемирном конгрессе нейрохирургов (Сан-Пауло, 1977) Pia на основании результатов лечения 158 больных с ABA спинного мозга показал, что применение операционного микроскопа позволило в большинстве случаев радикально удалить эти мальформации.

Цель эмболизации ABA спинного мозга:

1) выключение аневризмы из кровообращения одной эмболизацией без прямого хирургического вмешательства;
2) уменьшение кровоснабжения и объема аневризмы с последующим ее удалением;
3) при противопоказаниях к прямому вмешательству на аневризме — уменьшить приток крови к аневризме и опасность ее разрыва, улучшить кровоснабжение спинного мозга и тем самым предупредить дальнейшие нарастания неврологических симптомов.

Показания и противопоказания к эмболизации АВА спинного мозга. Клинические показания к эмболизации у больных с тотально неудалимыми аневризмами зависят от выраженности нарастания неврологических проявлений. О. П. Вировлянская (1974) выделяет 4 основных клинических синдрома при АВА спинного мозга: синдром миелопатии, псевдоопухолевый, корешковый и синдром спинального субарахноидального кровоизлияния. А. М. Львовский с соавт. (1968) при сосудистой аномалии спинного мозга описали паренхиматозные и подоболочечные кровоизлияния. Наиболее часто при АВА спинного мозга встречаются субарахноидальные кровоизлияния.

Эмболизация в первую очередь показана при спинальном субарахноидальном или паренхиматозном кровоизлиянии и псевдоопухолевом синдроме с целью предупреждения повторных кровоизлияний и нарастания неврологических выпадений. При синдроме миелопатии эмболизация должна проводиться осторожно, чтобы не усугубить имеющиеся при этом синдроме нарушения спинального кровоснабжения. Эмболизация АВА спинного мозга, сопровождающаяся корешковым синдромом, может привести к уменьшению болей.

Для определения уровня расположения артериовенозной дисплазии спинного мозга, так же как и опухолевого процесса, весьма важное значение приобретает тепловизионный метод исследования, который может облегчить выбор уровня селективной ангиографии.


При определении показаний к эмболизации АВА спинного мозга большое значение имеют ангиографические данные, которые дают сведения о размерах аневризмы, ее расположении, афферентных и эфферентных сосудах, а также состоянии кровотока. Показания во многом зависят от расположения аневризмы, ее строения и особенностей питающих сосудов.

По отношению к спинному мозгу различают АВА интра- и ретромедуллярные, а также смешанные. Эмболизация аневризм, получающих кровоснабжение из задних межреберных артерий, может быть осуществлена путем их катетеризации. Эмболы в этих случаях должны быть небольшого размера, чтобы они проникли в ветви задней спинномозговой артерии, непосредственно участвующие в кровоснабжении аневризмы.

Эмболизация также возможна при кровоснабжении ABA спинномозговыми артериями в области шейного утолщения спинного мозга. Благодаря множественности этих артерий риск ишемии спинного мозга при этом незначительный. Однако следует отметить, что эмболизация ABA шейного утолщения показана при отхождении спинномозговых артерий от глубокой шейной артерии. Когда эти артерии берут начало от позвоночной артерии, эмболизация, как правило, невозможна — следует прибегнуть к прямому хирургическому вмешательству.

Эмболизация интрамедуллярных ABA нижнегрудного и поясничного отделов спинного мозга, получающих кровоснабжение из ветвей артерии Адамкевича, является методом выбора, так как их тотальное удаление в большинстве случаев невозможно. Эмболизация должна производиться мелкими эмболами, чтобы избежать закупорки основного ствола артерии Адамкевича.

Смешанные ABA спинного мозга, как правило, получают кровоснабжение из нескольких источников. С помощью эмболизации полностью выключить из кровообращения такие аневризмы не удается. Обычно окклюзируются сосуды, питающие экстрамедуллярную часть аневризмы.

Техника эмболизации ABA спинного мозга. Одной из основных особенностей проведения эмболизации ABA спинного мозга является суперселективное введение эмболов. Поэтому катетер должен быть подведен как можно ближе к аневризме. Для этого он должен иметь достаточно тонкий конец, чтобы проникнуть в нужный сосуд.

Однако при этом через тонкий катетер не всегда удается ввести пластмассовые эмболы достаточно большого размера (чтобы они не проскочили через аневризму). Поэтому для эмболизации ABA спинного мозга нередко применяются эмболы из гемостатической губки и кусочки мышцы, которые в силу своей эластичности могут после выхода из катетера несколько увеличиваться в размерах и принимать нужную форму. Губка и мышца нарезаются узкими полосками длиною до 10 мм. Ширина этих полосок зависит от диаметра сосуда, подлежащего выключению.

Эмболизация ABA спинного мозга проводится после тщательного ангиографического исследования на уровне, где по клиническим данным предполагается локализация патологического очага. Надо быть готовым к тому, чтобы при выявлении ABA и отсутствии противопоказаний сразу же произвести ее эмболизацию. Количество эмболов, вводимых одновременно, определяется числом питающих аневризму сосудов. Обычно эмболы вводятся по одному. После каждого введения эмбола производится контрольная ангиография.

При ABA шейного отдела спинного мозга сначала производится катетеризационная трансфеморальная подключичная ангиография с обеих сторон. После выявления аневризмы и основных ее афферентных артерий конец катетера проводится в питающую артерию как можно ближе к аневризме.

АВА шейного отдела спинного мозга нередко бывают значительных размеров и имеют многоканальное кровоснабжение, иногда с двух сторон. При двустороннем участии в кровоснабжении аневризмы глубокой шейной артерии последовательно проводится катетеризация реберно-шейного ствола с обеих сторон и отходящей от него упомянутой выше артерии. Введение эмболов производится при расположении конца катетера в глубокой шейной артерии. В некоторых случаях, когда диаметр афферентных сосудов аневризмы резко увеличен, после эмболизации может быть произведена окклюзия этих сосудов баллоном-катетером.

Иногда окклюзия баллоном-катетером афферентных сосудов большой АВА спинного мозга может быть выполнена на самостоятельной операции.

Клинический пример

Больной А., 29 лет. поступил в ЛНХН им. А. Л. Поленова 03.05.79 г. С жалобами па слабость в левых (верхней п нижней) конечностях, онемение левой половины туловища, боли в шее справа

В 13-летнем возрасте впервые развилась слабость в левых конечностях, которая регрессировала через несколько дней. С 1973 по 1978 гг. перенес 8 субарахнондальных кровоизлияний, протекавших с выраженным менингеальным синдромом.

Неврологически: легкая атрофия в области I пальцевого промежутка левой кисти. Сила мышц левой кисти снижена до 4 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы D<S, брюшные — низкие, D>S. Незначительная гипестеэия в дистальных отделах левых конечностей. Мозжечковые пробы выполняет удовлетворительно.

Глазное дно и поля зрения в пределах нормы. На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) выявлены изменения, указывающие па расположение патологического процесса па уровне задней черепной ямки вблизи средней линии. При левосторонней вертебральной ангиографии обнаружена большая артериовенозная аневризма спинного мозга на уровне от С, до Q, получающая кровоснабжение из расширенных ветвей позвоночной артерии. Резко расширенные дренирующие вены распространяются в заднюю черепную ямку и впадают о поперечный и сигмовидный синусы (рис. 80, а).

12.06.79 г. операция: окклюзия левой позвоночной артерии баллонами-катетерами. Произведена ее катетеризация под местной анестезией через правую бедревную артерию. Временная окклюзия левой позвоночной артерии на 20 мни не сопровождалась какими-либо признаками нарушения мозгового кровообращения. После этого выполнена стационарная окклюзия этой артерии на уровне отхождения от нее питающих аневризму сосудов (рис. 80, б). Контрастирование аневризмы почти прекратилось. При контрольной правосторонней вертебральной ангиографии отмечается незначительное заполнение аневризмы через переднюю спинномозговую артерию (рис. 80, в).

vney_80.jpg
Рис. 80. Суперселективная эмболизация АВА спинного мозга, получающих кровь из левой позвоночной артерии: в — ангиограмма до операции; б — ангиограмма на операции (видны баллоны в позвоночной артерии и ее ветвях); в — ангиограммы после oперации.

Эмболизация больших ABA шейного отдела позвоночника может явиться первым этапом операции их тотального удаления. ABA средне грудного отдела спинного мозга часто бывают небольшого размера и получают кровоснабжение из 1-2 артерий. Эмболизация их производится путем катетеризации межреберной артерии. Ввиду небольшого диаметра артерий, непосредственно питающих аневризму, подвести к ним конец катетера не удается. Поэтому эмболы вводятся в межреберную артерию и затем током крови доставляются к аневризме.

При многоканальном кровоснабжении ABA среднегрудного отдела спииного мозга последовательно производится эмболизация через межреберные артерии на 2, а иногда и на 3 уровнях. В некоторых случаях она показана с двух сторон.

ABA нижнегрудного и верхнепоясничного отделов спинного мозга в большинстве случаев эмболизируются через артерию Адамкевича. В этих случаях особенно тщательно должен быть определен размер эмболов, чтобы избежать закупорки основного ствола артерии Адамкевича, выключение которой сопровождается стойкими неврологическими выпадениями.

При ABA конского хвоста эмболизация их осуществляется через расширенные поясничные артерии. При больших ABA указанной локализации операция должна рассматриваться как первый этап прямого вмешательства.

Эффективность эмболизации ABA спинного мозга определяется с помощью ангиографии и оценки клинических данных.

Прекращение контрастирования АВА при ангиографическом исследовании и регресс неврологических выпадений (уменьшение болевого синдрома, расстройств чувствительности и функции тазовых органов, нарастание мышечной силы) дают основание ограничиться только эмболизацией. Когда она не приводит к полному выключению аневризмы из кровоснабжения или не наступает клинического улучшения, показано прямое вмешательство на аневризме.

Осложнения, возникающие при эмболизации АВА спинного мозга. Основным осложнением при эмболизации АВА спинного мозга является нарушение спинального кровообращения, которое может быть вызвано спазмом катетеризированного сосуда, его тромбозом и эмболией. Наиболее грозным осложнением является закупорка основного ствола артерии Адамкевича, что приводит к тяжелым неврологическим расстройствам.

Нарастание неврологических выпадений может наступить при прохождении эмбола через аневризму и закупорке дренирующей вены, что приводит к нарушению венозного оттока и увеличению аневризмы. Для предупреждения спазма катетеризированной артерии в нее периодически вводится 3-5 мл 1 % раствора новокаина и 3 мл 2 % раствора папаверина.

С целью предупреждения внутрисосудистого тромбообразования катетер периодически промывается гепарином и в артерию вводится 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, содержащего 5000 ЕД гепарина. При попадании эмбола в функционально важную артерию назначаются препараты, улучшающие коллатеральное кровообращение и микроциркуляцию.

Опухоли спинного мозга и позвоночника

Среди наиболее васкуляризованных опухолей спинного мозга чаще всего встречаются гемангиобластомы, эмболизация которых, по данным Djindjian с соавт. (1972), не представляет особых трудностей.

Ими же была произведена эмболизация параганглиомы шейного отдела спинного мозга, которая получала кровоснабжение из глубокой и восходящей шейных артерий, с последующим ее удалением.

В литературе описаны случаи эмболизации гемангиом позвонков на различных уровнях, кровоснабжение которых происходит из расширенных костных артерий, которые отходят от межреберных артерий. Эмболизация гемангиом позвоночника может быть первым этапом резекции пораженного позвонка.

Хилько В.А., Зубков Ю.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории