Раздел медицины:
Онкология

Внутрисосудистые вмешательства при артериовенозных аневризмах и опухолях головного мозга

652 0
В последние годы значительно расширились показания к тотальному удалению артериовенозных аневризмов (ABA) головного мозга.

Однако и в настоящее время они в половине случаев остаются неоперабельными из-за больших размеров и локализации в труднодоступных отделах головного мозга.

Поэтому закономерным явилось внедрение при этой патологии таких внутрисосудистых вмешательств, как эмболизация пластмассовыми шариками, разработанная Luessenhop в 1959 г., и окклюзия афферентных сосудов баллоном-катетером.

В клинике нейрохирургии ВМА им. С. М. Кирова и в ЛНХИ им. А. Л. Поленова накоплен значительный опыт применения внутрисосудистых вмешательств при ABA головного мозга. При этом наиболее часто применялась эмболизация полистироловыми шариками. В указанных учреждениях этот метод использован у 130 больных и только в 28 наблюдениях была применена окклюзия баллоном-катетером афферентных сосудов.

В то же время в Институте нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко АМН СССР и в Киевском научно-исследовательском нейрохирургическом институте предпочтение отдано окклюзии питающих артериовенозные аневризмы (ABA) сосудов баллоном-катетером. Вместе с тем, указанные способы внутрисосудистых вмешательств при ABA — искусственная эмболизация их полистироловыми эмболами и окклюзия приводящих сосудов аневризмы баллонами — позволили разработать новый метод эндоваскулярного вмешательства при данной патологии, заключающийся в сочетанном их применении при определенном строении ABA (Ю. Н. Зубков, 1981; авт. свид. 825016).

Применение метода эмболизации артериовенозных аневризмов

Предпосылкой к применению метода эмболизации ABA служат некоторые особенности анатомического строения и гемодинамики этих сосудистых образований. Многочисленные работы, посвященные этим вопросам, и собственные наблюдения показали, что артерии, принимающие участие в кровоснабжении аневризмы, в большинстве случаев расширены, и они по диаметру превосходят артерии, питающие мозг и отходящие от основного сосуда на том же уровне.

Как правило, снабжающие аневризму резко расширенные артерии, входя в клубок ABA, делятся на более мелкие сосуды, которые по своему строению отличаются как от артерий, так и от вен. Эти сосуды имеют разный диаметр, но значительно больший, чем диаметр капилляров, вообще отсутствующих в ABA. Сосуды аневризматического клубка постепенно сливаются и впадают в одну или несколько расширенных артеризованных вен, которые дренируют эти образования. Только в редких случаях происходит прямое шунтирование между расширенными артериями и венами.

Перечисленные выше особенности строения питающих аневризму артерий дают основание рассчитывать, что эмбол, размеры которого соответствуют диаметру афферентных артерий, не может поступить в неизмененные мозговые сосуды и должен остановиться на развилке расширенных артерий при вхождении их в клубок ABA.

При прямом шунтировании эмбол может проскочить в венозную систему мозга и попасть через правый желудочек сердца в артерии малого круга кровообращений.

Изложенное выше подтверждается и нашими анатомическими исследованиями как удаленных во время операции аневризм, так и трех секционных препаратов, а также более чем 500 ангиографиями, выполненными у 200 больных с ABA.

Ангиография показала, что в подавляющем большинстве артерии, питающие ABA, были шире соответствующего порядка сосудов, питающих мозг (иногда их диаметр достигал 5-7 мм). Лишь в редких наблюдениях размеры этих сосудов и артерий, участвующих в кровоснабжении мозговой ткани, были одинаковыми. При больших ABA увеличены диаметры не только артерий, непосредственно принимающих участие в кровоснабжении аневризмы, но и всех проксимальнее расположенных сосудов.

Так, при расположении ABA в системе внутренней сонной артерии может отмечаться расширение общей и внутренней сонных артерий в 1,5-2 раза в сравнении с нормой. Увеличение диаметра внутренней сонной артерии не всегда бывает равномерным. В некоторых случаях диаметр супраклиноидной части ее оказывается меньше диаметра артерий, непосредственно питающих аневризму. Это обстоятельство необходимо учитывать при определении размеров эмбола.

Результаты ангиографии у наших больных показали, что не все артерии, вступающие в ABA, делятся на более мелкие сосуды самой аневризмы. В некоторых случаях такая артерия непосредственно продолжается в виде расширенного сосуда аневризматического клубка, который без существенного изменения диаметра переходит в дренирующую вену. В этих случаях эмбол может беспрепятственно пройти в венозные синусы мозга.

Помимо учета диаметра артерий, питающих аневризму, существенное значение при определении возможности эмболизации имеют локализация ABA и участие в ее кровоснабжении тех или иных мозговых сосудов. Наиболее благоприятным фактором, с этой точки зрения, является кровоснабжение ABA из средней мозговой артерии, так как анатомически она является как бы продолжением внутренней сонной артерии и отходит от нее под тупым углом. В этих условиях эмбол беспрепятственно переходит в среднюю мозговую артерию, а затем в афферентные сосуды аневризмы.

При расположении ABA в системе только передней мозговой артерии эмболизация не всегда может быть выполнена, так как этот сосуд отходит от внутренней сонной артерии под острым углом, и только при очень больших ABA анатомические соотношения могут изменяться так, что продолжением внутренней сонной становится передняя мозговая артерия.

При подобных условиях ABA, снабжаемая из передней и средней мозговой артерии, может быть последовательно эмболизирована через оба эти сосуда.

«Присасывающее» действие ABA приводит к тому, что у таких больных создаются две относительно изолированные системы кровоснабжения, находящиеся в подвижном равновесии: одна через аневризму с резко увеличенным и ускоренным кровотоком, другая — по мозговым сосудам с нормальным или замедленным кровотоком. Сосуды ABA не принимают участия в кровоснабжении мозга, поэтому их выключение (в частности, путем эмболизации) не нарушает церебральную гемодинамику. Более того, чем меньше крови будет притекать к аневризме, тем больше ее будет поступать в мозговые сосуды, о чем свидетельствуют данные ангиографии, получаемые после удаления ABA.

Данные ангиографического и радиоизотопных методов исследования показали прямую зависимость степени нарушения кровообращения головного мозга от размеров ABA. При больших аневризмах резко увеличивается линейная скорость кровотока с преобладанием его в сторону мальформации, что приводит к ишемии участков мозга, кровоснабжающихся магистральными сосудами, которые являются и приводящими сосудами аневризмы. Шунтирование артериальной крови через ABA сопровождается перестройкой мозгового кровообращения — развитаем коллатерального кровотока по истинным сосудам головного мозга.

Оценка характера и величины шунтирующего кровотока в ABA необходима при выборе способа лечения и контроля его эффективности, особенно при различных методах внутрисосудистой хирургии.

Применение маркеров в виде макроагрегированного альбумина, меченного радиоактивным изотопом, проходящих только через артериовенозные шунты, позволяет определить величину артериовенозного сброса. При наличии артериовенозного шунта частицы альбумина переходят в малый круг и фиксируются в капиллярах легких, что вызывает увеличение скорости счета над ними. Увеличение радиоактивности пропорционально объему шунтирующего кровотока. При отсутствии артериовенозного шунтирования все частицы фиксируются в мозге и в легкое не попадают.

Выключение ABA приводило к нормализации кровообращения и показателя объема шунтирования. При частичном уменьшении кровоснабжения аневризмы при ее эмболизации показатель объема шунтирования уменьшался.

Существенные данные в изучении гемодинамики ABA были получены при ангиографии в момент проведения эмболизации. Оказалось, что заполнение артерий, участвующих в кровоснабжении аневризмы, а также сосудов самой аневризмы, не всегда происходит равномерно. При обычной ангиографии некоторые из них могут не заполняться, и только по мере эмболизации основных сосудов, питающих ABA, начинают контрастироваться другие артерии, также принимающие участие в кровоснабжении аневризмы.

Таким образом, обоснованием к применению эмболизации при ABA являются такие анатомические и гемодинамические особенности их, как расширение питающих артерий до такой степени, что они по диаметру превосходят сосуды, участвующие в кровоснабжении мозга; разветвление их в аневризме на более мелкие сосуды, а также направление основного кровотока в пораженном отделе мозга в аневризму (по пути наименьшего сопротивления). При этом существенное значение имеет тот факт, что сосуды ABA не принимают участия в кровоснабжении мозга.

Вышеизложенное позволяло надеяться, что эмбол, размеры которого соответствуют сечению питающих ABA артерий и превосходят по этому показателю нормальные мозговые сосуды, подхваченный основным током крови, проникнет в расширенные артерии и остановится в области их деления на сосуды аневризматического клубка, в то время как попадание его в нормальные мозговые сосуды мало вероятно. Однако применение метода эмболизации возможно не при всех ABA.

Показания и противопоказания к эмболизации

Изучение данных более 200 ангиографических исследований, выполненных у 48 больных с ABA, показало, что эмболизация могла быть осуществлена лишь в 30 наблюдениях. При этом оказалось, что она могла быть применена у 17 из 20 больных с неоперабельными ABA (достигающими в объеме более 100 см3 или располагающимися в недоступных отделах могза) и лишь у 13 из 28 операбельных больных. У 18 имелись те или иные противопоказания к эмболизации. В связи с этим все ABA были разделены на две основные группы: 1 — не подлежащие, эмболизации, 2 — подлежащие эмболизации.

vney_33.jpg
Рис. 33. Типы АВА, при которых имеются противопоказания к эмболизации.

В первой группе выделены следующие типы:

1-й — ABA, снабжаемые кровью из артерий, диаметр которых соответствует или меньше диаметра нормальных мозговых сосудов, из-за чего эмбол может проникнуть в последние и вызвать нарушение мозгового кровообращения (рис. 33, а).

2-й — ABA небольшого размера, без выраженного «присасывающего» действия артериовенозного соустья (рис. 33, б), питание которых происходит из периферических мозговых артерий.

3-й — ABA, питаемые одной или двумя передними мозговыми артериями, диаметр которых не превышает диаметра средних мозговых артерий, а угол отхождения первых от бифуркации внутренней сонной артерии более острый, чем соответствующий угол вторых (рис. 33, в). В этих случаях эмболизация может быть выполнена при временной окклюзии баллоном-катетером средней мозговой артерии (рис. 33, г).

4-й — АВА задней черепной ямки (рис. 33, д, е).

vney_34.jpg
Pис. 34. Типы АВА при которых показана эмболизация.

Во второй группе ABA, где эмболизация возможна, выделены 8 типов:

1-й — АВА большего размера, получающие кровь из средней мозговой артерии. Эмболизация возможна только на стороне аневризмы (рис. 34, а).

2-й — АВА значительных размеров, питание которых осуществляется из средней и одной или обеих передних мозговых артерий. При этих аневризмах эмболизация возможна через сосуды как этой же, так и противоположной стороны, при условии, если диаметр контралатеральной передней мозговой артерии больше диаметра средней мозговой артерии (рис. 34, б).

3-й — большие АВА, снабжаемые кровью из обеих передних мозговых артерий превосходящих по диаметру средние мозговые артерии и отходящих от бифуркации внутренних сонных артерий под углом, не менее острым, чем средние артерии. Эмболизация при этих аневризмах проводится с обеих сторон (рис. 34, в).

4-й — АВА основания головного мозга, кровоснабжение которых происходит из дополнительных артерий кавернозной и супраклиноидной частей внутренней сонной артерии. Прямая эмболизация этих аневризм опасна, так как эмболы могут проскочить в мозговые сосуды. Поэтому эмболизация АВА указанного типа возможна только после временной окклюзии супраклиноидной части внутренней сонной артерии баллоном-катетером (рис. 34, г).

5-й — АВА больших размеров, питание которых происходит из средней и задней мозговых артерий. В этих случаях эмболизация возможна через внутреннюю сонную артерию и вертебробазилярную систему (рис. 34, д).

6-й — АВА, поражающие почти все полушарие головного мозга, кровоснабжение которых происходит из передней, средней и задней мозговых артерий. Нередко в кровоснабжении этих аневризм принимает участие и наружная сонная артерия (рис. 34, е).

7-й — АВА больших размеров, кровоснабжение которых осуществляется из системы как внутренней, так и наружной сонной артерии. Эмболизация этих аневризм проводится одновременно раздельной катетеризацией обеих сонных артерий (рис. 34, ж).

8-й — ABA всртебробазилярной системы, питание которых происходит из одной или двух задних мозговых артерий большого мозга и в некоторых случаях из артерий мозжечка. Эмболизация проводится путем катетеризации позвоночной артерии (рис. 34, з).

Рассмотренные типы АВА не включают в себя всех вариантов, при которых показана или противопоказана эмболизация. Однако они отражают основные принципы, которыми надо руководствоваться в поисках правильного решения.

Дополнительно следует отметить, что некоторые АВА одновременно получают кровь не только из расширенных, но и из артерий, диаметр которых равен диаметру нормальных мозговых сосудов. Естественно, что в таких случаях возможна эмболизация только расширенных артериальных стволов.

Существенное значение при обосновании возможностей применения метода эмболизации имеют такие факторы, как непосредственная реакция сосудов головного мозга на искусственную эмболизацию, а также на длительное пребывание в них эмболов в зависимости от физико-химических свойств последних.

Экспериментальные исследования Luessenhop с соавт. (1965) показали, что перемещение эмбола при искусственной эмболизации зависит от его физико-химической характеристики, а также от анатомических и гемодинамических особенностей сосудистого русла. При этом было отмечено «скачкообразное» перемещение эмболов, что зависело от постепенного расширения того участка сосудистого русла, где первоначально остановился эмбол, и у одного больного также был отмечен спазм супраклиноидной части внутренней сонной артерий, проявившийся неврологическими нарушениями. Во всех остальных наблюдениях эмболы беспрепятственно достигали расширенных артерий АВА. В этих патологических артериях иногда также отмечалось постепенное перемещение эмболов к аневризме.

В клинике нейрохирургии ВМА им. С. М. Кирова были проведены экспериментальные исследования на собаках с целью изучения реакции общей сонной артерии на введение различных эмболов. Контрольные ангиографии показали, что ни в одном случае выраженного спазма артерий не было. В некоторых наблюдениях отмечалось постепенное смещение эмбола в более периферический участок артерии за счет ее расширения.

Проведенная нами эмболизация у 130 больных с различными видами АВА системы как внутренней, так и наружной сонной артерии, показала, что спазм основных артериальных стволов, как правило, не наступает. При АВА мозговых сосудов эмболы свободно проходят основное сосудистое русло и попадают в расширенные артерии аневризмы. Из более 4000 эмболов, введенных во внутреннюю сонную и вертебральную артерии 130 больным с АВА, лишь один полистироловый шарик остановился в области бифуркации внутренней сонной артерии. Однако после интракаротидного введения растворов новокаина и папаверина спазм артерии прошел, и эмбол переместился в сосуды аневризмы.

Контрольная ангиография, проводимая как во время эмболизации, так и в послеоперационном периоде, демонстрирует, что часть эмболов меняет первоначальное положение. В тех случаях, когда эмбол останавливался в начальном отделе питающей ABA артерии, он мог постепенно переместиться к аневризме. В некоторых наблюдениях было отмечено прохождение эмбола через сосуды аневризмы в дренирующие вены и венозные синусы.

Таким образом, непосредственная реакция магистральных сосудов шеи и мозга на введение полистироловых шариков не создает препятствий для применения метода эмболизации при ABA. Luessenhop (1962, 1965) для эмболизации применял шарики из метакрилатов, затем из силиконового каучука. Brizzi (1967) использовал шарики из смеси воска с йодолиполом, Б. М. Никифоров (1б76) проводил эмболизацию шариками из серебра.

Эмболизация полистироловыми шариками была применена в клинике нейрохирургии ВМА им. С. М. Кирова и в ЛНХИ им. А. Л. Поленова у 130 больных с ABA, у которых удаление аневризмы было весьма сложным или невозможным из-за размеров или локализации. В 20 наблюдениях эмболизация производилась как первый этап операции перед внутричерепным вмешательством.

Чаще неоперабельность определялась большими размерами аневризм (от 83 до 276 см3). Среди этих наблюдений ABA распространялись на лобную и теменную доли мозга и получали кровоснабжение из обеих передних и одной средней мозговой артерий, а также из задней мозговой артерии. Иногда ABA поражала большую часть теменной доли и также получала кровь из 3 мозговых артерий. С точки зрения возможности эмболизации эти аневризмы могли быть отнесены ко 2-му и 3-му типам ABA.

У некоторых больных ABA были признаны неоперабельными в связи с локализацией их в труднодоступных отделах головного мозга. Размеры этих аневризм — 8,2 до 43,3 см3. В некоторых, из этих наблюдений ABA располагались в области подкорковых узлов и ствола мозга (размер от 20 до 43,3 см3). Кровоснабжение указанных аневризм происходило из средней и задней мозговых артерий (4-й и 7-й типы ABA).


В ряде случаев аневризма снабжалась кровью из дополнительных артерий интракавернозной и супраклиноидной части внутренней сонной артерии и располагалась справа от моста (8-й тип ABA). Дренирование этой аневризмы осуществлялось в большую мозговую вену и прямой синус. В одном из наблюдений ABA задних глубинных отделов правой лобной доли питались из дополнительных артерий супраклиноидной части внутренней сонной артерии (8-й тип АВА).

Клиническими показаниями к эмболизации у больных с неоперабельными АВА были нерастающие по частоте и тяжести эпилептические припадки и повторные внутричерепные кровоизлияния. Эмболизация выполнялась после полного ангиографического исследования. Помимо обычной серийной ангиографии, по показаниям проводились тотальная ангиография, ангиокинематография, томоангиография, субтракция, ангиография в условиях гипотензии и искусственной брадикардии.

Томоангиография позволила измерить диаметр артерий аневризмы, отходящих от области бифуркации внутренней сонной артерии, на которую в отдельных случаях на обычной ангиограмме наслаивалось изображение клубка патологических сосудов. Субтракция была применена у больного с АВА основания мозга: на обычной ангиограмме артерии, питающие аневризму, перекрывались тенью основания черепа. Субтракция позволила «изъять» изображение костей и более отчетливо выявить сосуды аневризмы, что было необходимо для расчета размеров полистироловых эмболов.

По ангиограммам определялся тип АВА (с точки зрения возможности эмболизации), изучалось сосудистое русло от места введения эмболов до клубка сосудов аневризмы. При этом обращалось внимание на область бифуркации общей сонной артерии, угол отхождения от нее внутренней сонной артерии, на петлеобразование и стенозирующие процессы, на строение сифона внутренней сонной артерии и, наконец, на строение и углы отхождения нормальных мозговых сосудов и артерий, питающих АВА.

Измерялся также диаметр наиболее узкой части внутренней сонной артерии, который иногда может быть меньше диаметра артерий, питающих АВА. В этих случаях величина эмболов рассчитывалась не по диаметру артерий, питающих аневризму, а по диаметру наиболее узкой части внутренней сонной артерии. Руководствуясь данными измерений с учетом коэффициента дивергенции, подбирались нужного размера полистироловые шарики.

Так как полистирол не является рентгеноконтрастным материалом, то для его маркировки в центр шарика заблаговременно или во время операции вводился кусочек металлической клипсы. Последние годы полистироловые эмболы покрывались танталовым порошком с помощью медицинского клея. Стерилизация шариков из вспененного полистирола осуществлялась парами формальдегида в течение 48 ч. Наименьшее количество эмболов, введенных в одну операцию, — 2, наибольшее — 180.

В период подготовки больного к операции следует обратить внимание на состояние свертывающей системы крови, так как при наклонности к гиперкоагуляции введение в просвет сонной или позвоночной артерий пластмассовых трубок и забрасывание эмболов может сопровождаться тромбозом сосудов.

Ангиографическое наблюдение во время эмболизации имеет решающее значение в контроле за ходом операции. На ангиограммах по мере эмболизации аневризмы видно, как постепенно уменьшается приток крови к ней за счет выключения питающих артерий.

На основе ангиографических данных принимается решение о прекращении дальнейшего введения эмболов. Ангиография позволяет установить причину возможных осложнений, например, спазм артерий и остановку эмбола вне сосудов аневризмы, и принять необходимые меры по их устранению. Количество ангиографических исследований во время операции колеблется от 2 до 14 (в среднем 6-7). Оно может быть сокращено при использовании электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Большое значение для контроля за эффективностью эмболизации имеют исследования мозгового кровотока с помощью модифицированного метода Kety и с помощью радиоактивного ксенона 133Хе.

Эмболизация ABA через систему внутренней сонной артерии. Особенности проведения эмболизации зависели от типа строения и кровоснабжения ABA. Наиболее простыми для эмболизации являются 1-й и 2-й типы АВА. В кровоснабжении ABA 1-го типа участвует только одна средняя мозговая артерия. При этом варианте и анатомические, и гемодинамические условия благоприятны для прохождения эмбола в расширенные сосуды мальформации (рис. 35,а, б).

vney_35.jpg
Рис. 35. Эмболизация ABA, получающей кровь из средней мозговой артерии: а — каротидная ангиограмма до операции; б — после эмболизации.

При ABA, в кровоснабжении которых участвуют одна или обе передние и одна средняя мозговые артерии, опасность попадания эмбола в нормальные мозговые сосуды невелика, так как он и из средней, и из передней мозговых артерий проникает в патологические сосуды аневризмы.

При эмболизации ABA 2-го типа эмболы вначале направляются в ту часть аневризмы, которая снабжается кровью из средней мозговой артерии. Однако по мере выключения основных питающих аневризму сосудов происходит перераспределение кровотока, и на контрольных ангиограммах всего лучше контрастируется та часть аневризмы, которая снабжается из системы передней мозговой артерии. В этих условиях эмболы начинают попадать и в переднюю мозговую артерию. Сдавление общей сонной артерии на противоположной от аневризмы стороне в момент введения эмбола способствует изменению направлении кровотока в переднюю мозговую артерию.

Но не всегда при 2-ом типе ABA удается эмболизировать ту часть аневризмы, которая питается из передней мозговой артерии. В этих случаях могут возникнуть показания к окклюзии передних мозговых артерий баллоном-катетером или к внутричерепному клинированию ветвей обеих передних мозговых артерий, участвующих в кровоснабжении аневризмы, как это было в одном из наблюдений, или к стереотаксическому клипированию афферентных сосудов по методу, разработанному Э. И. Канделем (1978) и В. В. Переседовым (1980).

Рассмотрим особенности эмболизации при 3-м типе АВА, кровоснабжение которых осуществляется из обеих передних мозговых артерий. Эмболизация аневризм этого типа возможна лишь при определенных условиях. Как было отмечено выше, передние мозговые артерии, участвующие в кровоснабжении аневризмы, должны быть анатомическим продолжением внутренней сонной артерии, и их диаметр должен превышать диаметр средней мозговой артерии.

Следует отметить, что АВА 3-го типа могут быть эмболизированы через обе сонные артерии. При этом для создания более благоприятных условий, т. е. для направления основного кровотока в аневризму, следует в момент введения эмбола сдавить общую сонную артерию на противоположной стороне. Для предупреждения попадания эмболов в среднюю мозговую артерию она может быть временно окклюзирована баллоном-катетером.

Эмболизация АВА 4-го типа, получающих кровоснабжение из дополнительных артерий кавернозной и супраклиноидной части внутренней сонной артерии, весьма опасна, так как условия проникновения эмбола в артерии, питающие аневризму, неблагоприятные. Как правило, эти артерии небольшого диаметра и отходят от внутренней сонной артерии под прямым углом, в связи с чем эмбол, введенный во внутреннюю сонную артерию, может попасть не в аневризму, а в мозговые сосуды. Поэтому эмболизация АВА этого типа возможна после временной окклюзии супраклиноидной части внутренней сонной артерии баллоном-катетером.

При 7-м типе АВА в их кровоснабжении участвуют ветви внутренней и наружной сонных артерий. Во всех наших наблюдениях аневризмы этого типа достигали больших размеров (от 100 до 400 см3). Их кровоснабжение осуществлялось передней и средней мозговыми артериями, а также средней менингеальной артерией. В одном из наших наблюдений в кровоснабжении АВА принимала участие передняя менингеальная артерия, отходящая от глазничной артерии. Операция начиналась с эмболизации афферентных сосудов АВА через внутреннюю сонную артерию, а затем катетер вводился в наружную сонную артерию и проводилась селективная эмболизация сосудов, принимающих участие в кровоснабжении аневризмы.

Эмболизация АВА, в кровоснабжении которых принимает участие вертебробазилярная система

Вертебробазилярная система принимает участие в кровоснабжении АВА 5-6-го и 8-го типов. Среди наших наблюдений эти типы АВА встретились у 32 больных.

Показания к эмболизации через вертебробазилярную систему ставились при участии в кровоснабжении АВА расширенных ветвей обеих задних мозговых артерий; одной задней мозговой артерии при условии, что афферентные сосуды ее шире, чем у названной артерии противоположной стороны. При субтенториальном расположении АВА, когда в ее кровоснабжении участвуют только мозжечковые артерии, эмболизация опасна, так как эмболы могут проникнуть в задние мозговые артерии.

Эмболизация ABA через вертебробазилярную систему как самостоятельная операция выполняется относительно редко. Из 32 больных, которым проводилась эмболизация ABA головного мозга через позвоночную артерию, лишь у 8 кровоснабжение аневризмы происходило только из задней, нижней и верхней мозжечковых артерий.

В одном из этих наблюдений в кровоснабжении аневризмы (объем 18 см3) основания затылочных долей принимали участие обе задние мозговые артерии (ABA 8-го типа), диаметр которых был около 3-3,5 мм. Во время операции было введено 8 полистироловых шариков диаметром 2,5-2,8 мм. Первые два эмбола закупорили афферентные ветви правой задней мозговой артерии, по которой осуществлялся основной приток крови к аневризме, а затем попеременно эмболы попадали в правую и левую задние мозговые артерии. В данном наблюдении ангиографический контроль производился вначале после введения 2 эмболов, а затем после введения каждого эмбола. К концу эмболизации контрастирование аневризмы практически прекратилось.

Во втором наблюдении ABA основания затылочных долей и задней черепной ямки достигала больших размеров (объем — 46 см3). В кровоснабжении ее участвовали задние мозговые и верхние мозжечковые артерии (ABA 8-го типа). После введения 2 полистироловых шариков (диаметр — 2,5 мм), которые проникли в аневризму через более широкую заднюю мозговую артерию, были введены две серии по 10 эмболов.

Большая их часть (14 шариков) проникло в ABA через правую заднюю мозговую артерию, и приток крови по этой артерии резко уменьшился. В последующем были введены еще 3 серии по 5 шариков. В основном, эмболы попадали в ту часть аневризмы, которая питалась из левой задней мозговой артерии и только 4 эмбола остановились в системе верхних мозжечковых артерий.

В связи с резким уменьшением притока крови к ABA по задним мозговым артериям ангиографический контроль было решено производить после введения каждого эмбола. Дополнительно введенные 3 эмбола вновь остановились в дистальных отделах задних нижних мозжечковых артерий. В связи с возникшей опасностью закупорки основного ствола задней мозговой артерии введение эмболов было прекращено. Всего во время операции применено 40 полистироловых шариков. Объем аневризмы к концу эмболизации уменьшился на 2/3 (рис. 36, а, б).

vney_36.jpg
Рис. 36. Эмболизация АВА через вертебробазилярную систему: а — вертебральная ангиограмма до операции; б — после эмболизации.

В 10 наблюдениях в кровоснабжении ABA принимали участие каротидная и вертебробазилярные системы. Как указывалось ранее, в этих случаях предпочтительнее сначала вводить эмболы через сонные артерии, и только когда приток крови через вертебробазилярные сосуды станет основным, возможна эмболизация через эту систему. Однако в двух наших наблюдениях введение полистироловых эмболов было начато в позвоночную артерию. В одном из них кровоснабжение АВА (объем — 16 см3) средней линии (основания затылочных долей) осуществлялось двумя парами задних мозговых артерий.

Первая пара отходила, как обычно, от базилярной артерии, а вторая (дополнительная) — от внутренних сонных артерий. В этом случае вначале была выполнена эмболизация через позвоночную артерию, так как при сохраненном притоке крови через этот бассейн возрастала опасность при введении эмболов во внутреннюю сонную артерию и их попадание в неизмененные мозговые сосуды. Затем, когда приток крови через задние мозговые артерии от обеих сонных артерий стал основным, было введено 15 шариков (диаметром от 3 до 3,5 мм) в правую внутреннюю сонную артерии и 12 эмболов (диаметром от 2,5 до 3 мм) — в левую. Контрастирование аневризмы почти полностью прекратилось.

В остальных наблюдениях эмболизация через вертебробазиляриую систему проводилась после выключения АВА через сонные артерии. Аневризмы в этих наблюдениях достигали больших размеров от 28 до 488 см3. В их кровоснабжении, помимо задней, принимали участие передняя, средняя мозговые артерии, а также наружная сонная артерия.

У одного из больных при обследовании в клинике обнаружена большая АВА правого полушария головного мозга, которая получала кровоснабжение из всех мозговых артерий и наружной сонной артерии одноименной стороны. Удовлетворительное выключение аневризмы в этом случае было достигнуто последовательным введением эмболов в Правые наружную (рис. 37, а, б), внутреннюю сонные артерии (рис. 37, в, г) и в левую позвоночную артерию (рис. 37, д, е). Всего в этом наблюдении было введено более 300 эмболов размером от 2 до 3 мм.

vney_37.jpg
vney_37_1.jpg
Рис. 37. Эмболизация ABA, получающей питание из наружной, внутренней сонных артерий и из вертебробазилярной системы: а, б — ангиограммы до и после эмболизации через наружную сонную артерию: в, г — ангиограммы до в после эмболизации через внутреннюю сонную артерию: д, е — ангиограммы до и после эмболизации через позвоночную артерию.

У остальных 7 больных эмболизацию системы внутренней сонной артерии производили прямым путем. При этом вводилось от 2 до 38 полистироловых шариков диаметром от 2,5 до 4,5 мм. Через вертебробазилярную систему в этих наблюдениях забрасывалось от 1 до 40 эмболов.

Управляемая эмболизация АВА в магнитном поле. Усиленный приток крови по расширенным афферентным сосудам к аневризме в большинстве случаев исключает попадание эмбола в нормальные мозговые артерии. Однако такая опасность существует, так как эмбол, введенный в ток крови, становится неуправляемым. В клинике нейрохирургии ВМА им. С. М. Кирова с 1972 г. проводится изучение воздействия магнитного поля на эмбол, изготовленный из магнитного материала. С этой целью созданы различные по форме физические модели АВА, в которых циркуляция жидкостей осуществлялась с помощью портативного аппарата для экстракорпорального кровообращения.

Модель АВА состоит из стеклянных трубок разного диаметра, отходящих от основной трубки, по которой осуществляется приток жидкости, под различными углами.

В эксперименте, а затем и в клинике был использован постоянный магнит с напряженностью магнитного поля вблизи полюса 127,3 кА/м (1600 Э). На расстоянии 10 см от полюса напряженность магнитного поля составила около 15,9 кА/м (200 Э). Этого оказалось вполне достаточно, чтобы направить эмбол, состоящий из магнитного материала или включающий его, в нужном направлении.

На первом этапе работы для придания эмболам магнитных свойств в полистироловые шарики вводились кусочки железа или нержавеющей стали. Относительная плотность этих шариков меньше относительной плотности воды, и они свободно переносятся током крови. Последнее время для эмболизации в магнитном поле мы использовали шарики, изготовленные из таких материалов, как ферриг-магний или феррит-кобальт. Относительная плотность этих шариков выше, чем относительная плотность воды, ио и они в эксперименте свободно переносились током жидкости.

После проведенных экспериментальных исследований метод эмболизиции был применен в клинике 18 больным с ABA головного мозга.

У 4 больных ABA получала кровь из каротидиой, у 6 — из вертебробазилярной и у 8 — из обеих систем. Во всех случаях эмболы попали в афферентные сосуды аневризмы.

При кровоснабжении ABA из передней и средней мозговой артерий эмболизация в магнитном поле осуществлялась после выключения аневризмы системы средней мозговой артерии для направления эмболов в переднюю мозговую артерию с целью предупреждения эмболии основного ствола средней мозговой артерии.

В тех случаях, когда в кровоснабжении аневризмы принимали участие средняя и задняя мозговые артерии, сначала выполнялась обычная эмболизация через вертебробазилярную систему в магнитном поле. При участии в кровоснабжении аневризмы большого количества ветвей задней мозговой артерии сначала вводились обычные эмболы, а затем, когда приток к аневризме уменьшался, эмболизация проходила в магнитном поле, что предупреждало эмболию нормальной задней мозговой артерии.

В последних 6 наблюдениях эмболизация АВА вертебробазилярной системы проведена в магнитном поле, что дало возможность выполнить более полное выключение аневризмы (рис. 38, а, б). Осложнений при эмболизации АВА в магнитном поле не было.

vney_38.jpg
Рис. 38. Эмболизация ABA через вертебробазилярную систему в магнитном поле: а — ангиограмма до операции; б — после эмболизации

Хилько В.А., Зубков Ю.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории