Раздел медицины:
Онкология

Внутрисосудистые вмешательства при артериальных аневризмах и опухолях головного и спинного мозга

1097 0
Широко применяемые в настоящее время внутричерепные операции при артериальных аневризмах мозговых сосудов не всегда позволяют выключить их из крообращения.

Это объясняется или техническими трудностями, или риском таких серьезных осложнений, как окклюзия питающего аневризму сосуда и кровотечение.

Наиболее часто такие осложнения возникают при крупных аневризмах, имеющих широкую шейку и располагающихся в трудно доступных отделах головного мозга. 

При них обоснованно применение хирургических вмешательств, направленных на тромбирование аневризмы или выключение ее из кровообращения баллонами-катетерами. Успешное развитие внутрисосудистой хирургии с применением баллонов-катетеров позволяет считать возможным расширить их использование при различных артериальных аневризмах.

В данной статье будут рассмотрены те вмешательства на них, которые предусматривают их тромбирование или эмболизацию, без обычных интракраниальных доступов к ним:

1) искусственное тромбирование аневризм с использованием регионарного замедления кровотока в мозговых сосудах, а также коагулянтов, магнитных и электрических полей;
2) окклюзия аневризм баллонами-кететерами.

При артериальных аневризмах, хотя и редко, наблюдаются случаи самопроизвольного тромбирования. Значительно чаще тромбоз аневризматического мешка наблюдается при перевязке сонной артерии на шее, приводящей к замедлению кровотока в ее дистальных отделах и в аневризме.

В настоящее время большинство авторов считают, что, наряду с замедлением кровотока, наиболее важными факторами внутрисосудистого тромбообразования являются повреждения стенки сосуда и нарушение равновесия между свертывающей и противосвертывающей системами крови. При повреждении интимы артерии происходит смена отрицательного заряда ее, наблюдаемого в норме, на положительный, что также является благоприятным моментом для тромбообразования.

Некоторые химические вещества, в частности ионы железа, способствуют возникновению местного тромбоза. Экспериментальные и клинические исследования показали, что при раздражении симпатических образований сонной артерии происходит регионарная активизация свертывающей системы.

Б. А Кудряшов (1962) и другие исследователи считают, что повышенная наклонность к внутрисосудистому тромбообразованию обусловлена, в первую очередь, увеличением концентрации фибриногена и снижением фибринолитической активности крови, что может быть достигнуто введением e-аминокапроновой кислоты (ЭАКК), ингибиторное действие которой на фибринолиз было изучено японскими учеными в 1948-1953 гг. и подтверждено отечественными исследователями.

Некоторые особенности анатомического строения и гемодинамики артериальных аневризм служат способствующими факторами для их тромбирования. Аневризматический мешок, как правило, сообщается с питающей артерией шейкой, диаметр которой значительно меньше, чем диаметр тела аневризмы. Шейка отходит от артерии обычно под углом, близким к 90°, а иногда и под острым углом по отношению к направлению тока крови.

Эти анатомические особенности строения аневризмы являются неблагоприятными для поступления в нее крови, они приводят к снижению артериального давления и замедлению кровотока в ней, что способствует тромбообразованию. Внутренняя поверхность аневризматического мешка неровная, разрыхлена, нередко с участками инфильтрации и тромбообразования. Изменения внутренней стенки в аневризме также создают благоприятные местные условия для образования тромбов.

В связи с вышеизложенным особенно важное значение для проведения искусственного тромбирования имеют особенности гемодинамики в аневризме в зависимости от ее строения, локализации, угла отхождения от питающего сосуда, соотношения ее длины и ширины. Ангиографические исследования позволили изучить некоторые показатели гемодинамики в аневризматическом мешке. При этом выяснилось, что наиболее замедленным кровоток оказался в области дна аневризмы, где контрастное вещество задерживается особенно долго.

Важными в обосновании искусственного тромбирования артериальных аневризм являются работы Р. П. Кикута (1966) по экспериментальному исследованию внутрианевризматического кровотока. Им с помощью диафаноскопии была изучена гемоциркуляция в аневризмах, смоделированных у собак. При этом в них были выявлены зоны заполнения, завихрения, замедленного кровотока («тихое пространство») и опорожнения. Зона замедленного кровотока является первоначальным местом тромбообразования. Поэтому при проведении искусственного тромбирования с помощью электролиза необходимо стремиться ввести электрод в область этой зоны.

Р. П. Кикутом (1966) было установлено, что сужение просвета проксимального конца артерии приводит к замедлению кровотока в сосуде и аневризма частично, а затем полностью перестает контрастироваться. Следовательно, регионарное замедление кровотока является важным фактором, способствующим тромбообразованию в ней.

Известно, что, несмотря на коллатеральное кровоснабжение, перевязка сонной артерии сопровождается снижением артериального давления в ее дистальном участке на 40-50 %, что существенно сказывается на замедлении кровотока в аневризме внутренней сонной артерии.

В результате изучения особенностей анатомического строения и гемодинамики артериальных аневризм, а также общих и местных факторов, влияющих на тромбообразование, был разработан метод искусственного тромбирования аневризм внутренней сонной артерии путем введения различных коагулянтов, усиливающих действие свертывающей системы крови, на фоне регионарного замедления кровотока, с помощью сужения просвета общей или внутренней сонной артерии и раздражения симпатических образований ее стенки. Ниже приводятся факторы, способствующие искусственному тромбированию мешотчатых аневризм.

Местные факторы:

1) изменения в интиме аневризмы;
2) наличие зон замедленного и турбулентного тока крови;
3) замедление кровотока в аневризме при сужении просвета общей сонной артерии.

Общие факторы:

1) активизация свертывающей системы крови (введение фибриногена, викасола, хлорида кальция);
2) подавление фибринолитической активности крови;
3) управляемая гипотензия;
4) раздражение симпатических образований стенки сонной артерии.

Метод искусственного тромбирования оказался применимым лишь при аневризмах внутренней сонной артерии, так как сужения просвета этой артерии мало сказывалось на скорости кровотока в аневризмах другой локализации.

Для искусственного тромбирования этих аневризм необходимо было создать более благоприятные местные условия тромбообразования. Эти условия могут быть получены при использовании электрических и магнитных полей, воздействие которых на аневризму может быть осуществлено стереотаксическим методом.

В последние годы проявляется повышенный интерес к исследованиям влияния магнитных и электромагнитных полей на биологические объекты. Некоторые эффекты их могут быть использованы при разработке методов искусственного тромбирования аневризм сосудов головного мозга. Н. П. Булгаков, В. А. Хилько (1968), Mullan (1960, 1969) применили метод электролиза для тромбирования аневризм в клинике. Стальной электрод (анод) вводился стереотаксическим методом в аневризму. При электролизе тромбообразованию в ней способствовали такие факторы, как наведение положительного заряда, воздействие ионов железа, коагуляция белков и повреждение интимы.

Искусственное тромбирование артериальных аневризм с помощью введения коагулянтов и регионарного замедления кровотока

На первом этапе исследования метод искусственного тромбирования с помощью коагулянтов и регионарного замедления кровотока был применен у больных с различными аневризмами и соустьями мозговых сосудов. Однако уже первые наблюдения показали, что при этом тромбирования артериовенозных аневризмов (ABA) не наступает. Редко развивался тромбоз при каротидно-кавернозных соустьях (ККС) (у 1 больного из 7). Только при мешотчатых аневризмах внутренней сонной артерии были получены обнадеживающие результаты.

Этот метод искусственного тромбирования артериальных аневризм был применен у 33 больных в возрасте от 19 до 58 лет. Мужчин было 19, женщин — 14. Локализация аневризм была следующей: внутренняя сонная артерия — 30 наблюдений (из них субклиноидная ее часть — 2, супраклиноидная часть — 25, бифуркация — 3); передняя мозговая артерия — передняя соединительная артерия — 3. У 2 больных были предприняты повторные попытки тромбирования аневризм, из них у одной больной были проведены 3 повторные операции, а у другой — 2. Всего искусственное тромбирование было выполнено 38 раз.

Эта методика заключается в следующем. После проведения двусторонней каротидной ангиографии и выяснения состояния коллатерального кровообращения при необходимости проводилась ангиокинематография и томоангиография. Это позволило выяснить строение аневризмы и особенности ее кровоснабжения. При аневризмах с узкой и длинной шейкой, отходящей от питающей артерии под острым углом, условия для тромбообразования были особенно благоприятными. Этому способствовало также определяемое ангиографией замедление кровотока в аневризме, о чем можно было судить по длительной задержке контрастного вещества в области дна ее.

Аневризмы с широкими шейками являются менее подходящими для искусственного тромбирования. В них обычно меньше зона замедления кровотока, способствующая тромбообразова-нию. Кроме того, существует опасность вымывания из них мелких тромбов в мозговые сосуды.

Подготовка больных к искусственному тромбированию начиналась с исследования свертывающей системы крови. При этом определялись следующие ее показатели: время свертывания крови по Ли-Уайту, содержание фибриногена и время рекальцификации (по Рутберу), толерантность плазмы к гепарину, протромбиновый индекс по Туголукову, тромбоэластография нативной крови по Хартерту. Методика тромбэластографии оказалась наиболее быстрой и точной для диагностики предтромботических состояний.

В зависимости от показателей свертывающей системы крови за 7-10 дней до операции начиналось введение различных коагулянтов (викасола, хлорида кальция, ЭАКК) под контролем тромбоэластограммы. Обычно 5 % раствор ЭАКК назначался per os по 50 мл 3 раза в день. При наклонности свертывающей системы к гипокоагуляции проводились внутривенные введения 100-200 мл 5 % раствора ЭАКК.

В день операции за 2 ч до обнажения общей сонной артерии накладывалась система для внутривенного введения жидкостей и начиналось капельное введение 200 мл 5 % раствора ЭАКК, 1 г фибриногена или, при его отсутствии, 500 мл концентрированного раствора сухой плазмы, 10 мл 10 % раствора хлорида кальция и 2 мл 10 % раствора викасола.

Обнажение общей сонной артерии производилось поперечным разрезом на шее. С целью регионарного замедления кровотока под контролем ангиографии суживался просвет внутренней сонной артерии с помощью фасциальной манжетки. Если максимальное артериальное давление больного превышало 15,9 кПа (120 мм рт. ст.), проводилась управляемая ги-потензия (до 13,3 кПа — 100 мм рт. ст.).

Показатели свертывающей системы крови исследовались перед началом применения коагулянтов, после введения ЭАКК и затем каждые полчаса. Через 20-30 мин после окончания введения ЭАКК и фибриногена у 8 больных было отмечено угнетение фибринолитической активности на 3-8 % и увеличение концентрации фибриногена на 1 г/л. У 3 больных колебания уровня фибринолитической активности и содержания фибриногена были незначительными. В 2 наблюдениях через 15-20 мин после начала введения ЭАКК отмечалась парадоксальная реакция — вместо угнетения происходила активизация фибринолитической активности. Однако после окончания введения ЭАКК фибринолитическая активность снизилась.

Ангиографический контроль за тромбообразованием в аневризме осуществляется через 20-30 мин в течение 2-3 ч. Обычно уже через 40-60 мин после сужения сонной артерии на контрольной ангиограмме выявлялось уменьшение размеров аневризмы вследствие тромбообразования, начинавшегося обычно в области ее дна.

Следует отметить, что не всегда тромбообразование в аневризме шло параллельно активизации свертывающей системы крови. В некоторых случаях, несмотря на отсутствие данных, указывающих на повышение активности свертывающей системы, наступал полный тромбоз аневризмы и, наоборот, на фоне гиперкоагуляции полного закрытия просвета аневризматического мешка тромбом не происходило.

Бели за 2-3 ч полного тромбирования аневризмы не наступало, фасциальная манжетка с общей сонной артерии не снималась, и операция на этом заканчивалась.

В послеоперационном периоде для предупреждения рассасывания образовавшегося в аневризме тромба проводилось подавление фибринолитической активности крови с помощью ЭАКК. Необходимость этого подтверждали ангиографические наблюдения над больными, у которых тромбы в аневризмах, возникающие после кровоизлияния, рассасывались. Периодические исследования свертывающей системы крови выполнялись в течение 2-3 нед до ее нормализации.

Результаты искусственного тромбирования аневризм

Хорошие результаты были получены у больных с аневризмами внутренней сонной артерии: полное тромбирование наступило в 20 наблюдениях из 27. Особенно быстро оно наступает в аневризмах супраклиноидной части внутренней сонной артерии, имеющих узкую и длинную шейку.

Больная Р., 37 лет, находилась в клинике с 6.10.66 г. по 25.01.67 г. В 1965 г. перенесла субарахноидальное кровоизлияние, сопровождавшееся параличом правого глазодвигательного нерва. В том же году в связи с подозрением на опухоль основания правой височной доли в одном из лечебных учреждений были произведены костнопластическая трепанация в правой лобно-теменно-височной области и ревизия средней черепной ямки. Опухоль обнаружена не была.

При ангиографическом исследовании в клинике нейрохирургии была выявлена супраклиноидная аневризма правой внутренней сонной артерии, которая имела узкую шейку (рис. 46, а).

28.11.66 г выполнено искусственное тромбирование аневризмы. Уже через полчаса после сужения артерии на ангиограмме было выявлено начало образования тромба в области дна аневризмы (рис. 46,6). Последующие ангиограммы, выполняемые с интервалами в 30 мин, продемонстрировали распространение тромба почти на весь аневризматический мешок (рис. 46, в). Сужение общей сонной артерии фасциальной манжеткой было сохранено. На контрольной ангиограмме изображения аневризмы не получено (рис 46, г). Больная прослежена в течение 12 лет.

vney_46.jpg
Рис. 46. Искусственное тромбирование артериальной аневризмы супраклиноидной части внутренней сонной артерии: а — ангиограмма до операции; б, в — во время тромбирования; г — контрольная авгиограмма через год после операции.

Таким образом, в представленном наблюдении во время операций было отмечено быстрое тромбирование аневризматического мешка.

При больших аневризмах супраклиноидной части внутренней сонной артерии не всегда удается произвести их полное тромбирование при первом вмешательстве.

Больная В., 45 лет, в 1962 г. перенесла тяжелое субарахноидальное кровоизлияние. В 1964 г. при первичном ангиографическом исследовании была обнаружена большая (7 см3) аневризма супраклиноидной части левой внутренней сонной артерии (рис. 47, а). Ангиограммы в косых проекциях показали, что шейка аневризмы очень короткая и аневризматический мешок непосредственно прилежит к внутренней сонной артерии. Прямое вмешательство на аневризме было связано с определенным риском. В связи с этим решено было прибегнуть к искусственному тромбированию аневризмы.

В 1965 г. предпринята первая попытка тромбирования аневризмы. Общая сонная артерия была сужена фасциальной манжеткой на 70-80% При контрольном ангиографическом исследовании в 1966 г. размеры аневризмы оказались уменьшенными в 3 раза (рис. 47, б). При обследовании в 1968 г., несмотря на сужение левой общей сонной артерии, была отмечена отчетливая пульсация левой внутренней сонной артерии, которую удалось пунктировать и произвести ангиографическое исследование. Вновь было обнаружено частичное заполнение аневризмы (рис. 47, в). Выполнено повторное тромбирование аневризмы. Контрольная каротидная ангиография справа не выявила заполнения аневризмы (рис 47, г).

vney_47.jpg
Рис. 47. Искусственное тромбирование большой аневризмы супраклиноидной части внутренней сонной артерии в боковой и прямой проекциях: а — ангиограмма до операции: б — после первого тромбирования; в — через год после повторного тромбирования; г — окончательный результат.

Больная прослежена на протяжении 8 лет. Отмечает умеренные периодические головные боли. Трудоспособность сохранена. При контрольной правосторонней каротидной ангиографии заполнения аневризмы не отмечено.

Аневризмы области бифуркации внутренней сонной артерии труднее поддаются искусственному тромбированию, так как в них замедление кровотока при сдавлении сонной артерии на шее менее выражено, чем в супраклинондных. Однако в тех случаях, когда аневризмы рассматриваемой локализации имеют узкую шейку, возможно их полное тромбирование.

Искусственное тромбирование аневризмы передней соединительной — передней мозговой артерии (3 наблюдения) ни в одном случае не дало заметного эффекта.

При аневризмах этой локализации трудно создать регионарное замедление кровотока из-за хорошего коллатерального кровоснабжения через сосуды артериального круга большого мозга.

У 3 больных искусственное тромбирование производилось путем введения коагулянтов через катетер, подведенный к устью шейки аневризмы. Однако в 2 из этих наблюдений развился тромбоз средней мозговой артерии, что в 1 случае привело к летальному исходу.

Указанные осложнения свидетельствуют о том, что искусственное тромбирование является еще трудноуправляемым процессом и тромбирование из аневризмы может распространиться на питающий ее сосуд.

Таким образом, из 33 оперированных больных хорошие результаты (полное или почти полное тромбирование) были получены у 20, удовлетворительные (частичное тромбирование) — у 6. Умерло 2 пациента. В 5 наблюдениях после искусственного тромбирования произведены внутричерепные вмешательства с одним летальным исходом. При изучении отдаленных результатов ни у кого из 30 больных после операции в сроки от 4 до 14 лет повторных внутричерепных кровоизлияний не было.

Искусственное тромбирование артериальных аневризм с помощью электролиза

Для тромбирования аневризм, которые из-за своей локализации не поддаются воздействию коагулянтов при замедленном кровотоке, необходимо создавать более благоприятные местные условия тромбообразования. С этой целью нами был освоен и использован метод электролиза аневризмы, разработанный Mullan с соавт. (1968).

Известно, что внутрисосудистому тромбозу способствует смена отрицательного заряда интимы на положительный. Это может быть достигнуто введением в аневризму электрода, несущего положительный заряд (анод). Кроме того, тромбообразованию в аневризме способствуют как неизбежная при этом механическая травма интимы аневризмы, так и ионы железа, образующиеся при электролизе. Введение тонкого электрода (0,1-0,2 мм) в полость аневризмы не представляет опасности.

Использование местных и общих факторов, способствующих тромбообразованию, лежит в основе метода искусственного тромбирования артериальных аневризм путем электролиза, осуществляемого с помощью электрода, вводимого стереотаксическим методом.

В клинике нейрохирургии тромбирование аневризм таким способом впервые было выполнено в 1966 г.. Всего было проведено 5 операций у 4 больных в возрасте 40-50 лет.

Техника операции

Так же как и при искусственном тромбировании аневризм с помощью введения коагулянтов и регионарного замедления кровотока, подготовка больного начиналась за 7-10 дней до операции с исследования свертывающей системы крови. В зависимости от ее показателей назначались ЭАКК, викасол, хлорид кальция.

По данным ангиографии изучались особенности локализации, строения аневризмы и гемодинамики в ней, что давало возможность предварительно рассчитать место прикрепления стереотаксического аппарата и примерное направление электрода. Учитывая своеобразие задач аппарат Файермана был модифицирован.

Во-первых, для его изготовления использована пластмасса, незначительно поглощающая рентгеновские лучи, что облегчает расчеты для введения электрода, так как при этом исключалось наслоение изображения стереотаксического аппарата на ангиограмму; во-вторых, он укрепляется на черепе не 3, а лишь 1 ножкой, благодаря чему расширились возможности изменения углов направления электрода; в-третьих, наш аппарат позволяет вводить одновременно до 3 электродов, направляемых параллельно на расстоянии 2 мм друг от друга, что дает возможность ускорить тромбирование аневризмы.

Как уже было указано, действующая, неизолированная часть электрода имеет диаметр 0,1-0,2 мм, что необходимо для безопасности прокола стенки аневризмы. Длина этой части была 5-8 мм. При таких размерах электрода, изготовленного из нержавеющей стали, его хватало на 25-35 мин работы. Так как этого времени было недостаточно для тромбирования аневризмы, приходилось повторно вводить новые электроды.

Платиново-иридиевые электроды, не растворяющиеся во время электролиза, в меньшей степени, чем железные, способствуют тромбообразованию в аневризме. Поэтому был применен электрод непрерывного действия, состоящий из стальной изолированной трубки с наружным диаметром 1,2 мм, через которую пропускается стальная проволока (диаметр ее 0,1-0,2 мм). Заостренный конец проволоки выдвигается из просвета изолированной трубки на 5-8 мм.

Эта действующая часть электрода и вводится в просвет аневризмы. По мере ее растворения при электролизе проволока вновь выдвигается из изолированной трубки. Электролиз проводился в течение 1,5-3,5 ч при силе тока до 2 мА; существенных изменений в стенке аневризмы в окружности электрода, а также в окружающей мозговой ткани не наступало. За 1 ч до начала операций накладывалась система для внутривенного введения ЭАКК и других коагулянтов.

Для ангиографического контроля во время операции с целью выполнения необходимых расчетов по введению электрода, а также для регионарного замедления кровотока обнажалась сонная артерия, из системы которой осуществлялось основное кровоснабжение аневризмы.

Так как во всех наших наблюдениях электролиз проводился при аневризмах передней мозговой артерии, передней соединительной артерии, фрезевое отверстие для установления стереотаксического аппарата накладывалось в лобной области в точке расположенной кпереди от коронарного шва на 4-5 см и в сторону от средней линии на 4 см. Расположение стереотаксического аппарата в этой области было наиболее удобным для проведения расчетов и введения электрода в дно аневризмы (в область замедленного кровотока), а также наименее опасным, так как на пути электрода при этом не встречаются крупные сосуды и функционально важные зоны мозга.

После установления стереотаксического аппарата и направительного стержня, конец которого подводился к поверхности мозга, выполнялись каротидные ангиограммы в боковой и прямой проекциях. При выполнении ангиограммы в прямой проекции рентгеновские лучи направлялись перпендикулярно к направительному стрежню для избежания искажения его размеров. На полученных ангиограммах делался расчет углов поправки и глубины погружения электрода с учетом дивергенции рентгеновских лучей (рис. 48, а, б).

vney_48.jpg
Рис. 48. Расчет углов поправки и глубины введения электрода в аневризму: а — во фронтальной плоскости; б — в сагиттальной плоскости, в. г — положение электрода, введенного в аневризму.

Для избежания повреждения сосудов мозга острым концом электрода его введение осуществлялось после подведения трубки электрода к аневризме. Из-за опасности разрыва аневризмы погружение электрода проводилось осторожно, под контролем пальпаторных ощущений. При этом необходимо учитывать возможность утолщения стенки аневризмы за счет пристеночного тромба.

Если при появлении легкого сопротивления продвижению электрода на контрольной ангиограмме между контрастированной частью аневризмы и концом трубки электрода сохранялось некоторое расстояние (2-3 мм), то соответственно увеличивалась выдвигаемая часть конца проволоки (действующая часть электрода).

После ангиографического контроля за положением электрода в аневризме (рис. 48, в, г) начинался электролиз. Сила тока постепенно в течение 5-10 мин доводилась до 2 мА. Каждые полчаса исследовались показатели свертывающей системы крови с помощью коагулограмм и тромбоэластограмм.

Ангиографический контроль за тромбообразованием в аневризме осуществлялся каждые 30 мин. Обычно уже через 30 мин после начала электролиза на месте введения электрода в аневризме появляется дефект наполнения, свидетельствующий о начале тромбирования. Однако в наших наблюдениях тромбирование аневризмы передней соединительной артерии шло довольно медленно и было неполным (рис. 49).

vney_49.jpg
Рис. 49. Искусственное тромбирование артериальной аневризмы передней мозговой артерии — передней соединительной артерии с помощью электролиза: а — расчет углов поправка и глубины введения электрода в сагиттальной плоскости, б — ангиографический контроль за положением электрода, в — результат операция.

В послеоперационном периоде продолжалось исследование свертывающей системы крови, а в некоторых случаях — введение ЭАКК и других коагулянтов.

Для тромбирования с помощью электролиза были отобраны больные, отказавшиеся от прямых внутричерепных вмешательств. Следует отметить, что в 3 наблюдениях аневризмы достигали значительных размеров (1,5-2 см3) и имели широкую шейку, клипирование которой было затруднено. Большие размеры аневризмы облегчали введение электрода в ее дно. Однако условия для тромбообразования в аневризме из-за ее размеров и широкой шейки были неблагоприятными. Проведение электролиза на протяжении от 1 ч 30 мин до 3 ч 30 мин оказалось недостаточным для наступления полного тромбоза аневризмы.

У больных старше 50 лет и имеющих склонность к повышенному тромбообразованию тромбирование аневризм следует проводить с особой осторожностью, под постоянным контролем тромбоэластограммы. Осложнений, связанных с введением электрода и проведением электролиза, не было.

Ни у одного больного с аневризмами передней соединительной — передней мозговой артерии при первичной операции не удалось добиться полного тромбирования аневризмы с помощью электролиза, осуществляемого ранее указанным методом. Обычно наступало уменьшение объема аневризмы на 30-40 %.

Это, на наш взгляд, объясняется тем, что для первых операций были взяты больные с большими аневризмами, а также тем, что не были созданы достаточно благоприятные местные условия для тромбообразования. Проведение электролиза при силе тока 2 мА одним электродом в течение 3 ч оказалось недостаточным для тромбирования аневризм размером от 1,5 до 2 см3.

Отдаленные результаты прослежены у 3 больных на протяжении от 10 до 15 лет. Двое из них здоровы. На контрольных ангиограммах сохраняется частичное заполнение аневризмы, но увеличения ее размеров по сравнению с данными послеоперационной ангиографии не отмечается. Повторных субарахноидальных кровоизлияний у этих больных не было.

Третий больной умер от повторного церебросубарахноидального кровоизлияния, наступившего через 4 мес после операции. На секции обнаружено тромбирование 2/3 аневризмы. Несмотря на это, в области ее шейки произошел разрыв. Кровоизлияние распространилось в обе лобные доли и желудочковую систему мозга.

Небольшое количество наблюдений не позволяет сделать вывод о целесообразности и эффективности тромбирования аневризм с помощью электролиза. Однако дальнейшее совершенствование этого метода с целью создания более благоприятных местных условий для тромбообразования представляется перспективным. Между тем, как показали наблюдения Б. М. Никифорова (1969), частичное тромбирование аневризм передней соединительной артерии не гарантирует от повторных и, нередко, смертельных кровоизлияний.

Искусственное тромбирование артериальных аневризм с помощью магнита, вводимого стереотаксическим методом

В клинических условиях метод искусственного тромбирования артериальных аневризм с помощью магнита впервые был применен Alksne с соавт. в 1965 г. Им же был использован постоянный магнит Alnico (диаметр — 6 мм, длина — 75 мм), в центральной части которого имеется канал для подведения иглы.

С помощью стереотаксического аппарата магнит-канюля продвигается к стенке аневризмы до соприкосновения с ней. Затем через канал в магните проводится специальная игла до проникновения ее конца в полость аневризмы. Через иглу в нее вводятся частички карбамида железа (диаметр их равен 3-5 мкм), взвешенные в 25% сывороточном человеческом альбумине.

Частички железа удерживаются магнитом, что способствует образованию тромба. Экспериментальные исследования на животных показали, что магнит должен оставаться в контакте с аневризмой в течение 3-5 сут для образования стойкого тромба. С этой целью магнит прикрепляется к черепу с помощью акрилового клея и оставляется в соприкосновении с аневризмой.

Через 3-5 сут, после ангиографического контроля за эффективностью тромбирования аневризмы, магнит извлекается. Alksne (1971) располагает 39 клиническими наблюдениями. Наиболее хорошие результаты были получены при тромбировании аневризм передней мозговой артерии — передней соединительной артерии. Из 15 больных 10 приступили к работе. Умерло 2.

Менее благоприятные результаты были отмечены у больных с аневризмами внутренней сонной артерии. Из 12 человек этой группы умерло 4. Летальные исходы были связаны с эмболией мозговых сосудов кусочками тромбов, вымываемых из аневризмы. Alksne (1971) считает, что причинами этого осложнения являются высокая скорость кровотока в сонной артерии, а также широкая шейка и большие размеры аневризмы. Сравнительно благоприятные результаты были отмечены при расположении аневризмы на базилярной артерии (3 из 5 больных вернулись к работе).

Искусственное тромбирование артериальных аневризм с помощью стереотаксически ориентированных наружных постоянных магнитных полей

Р. П. Кикутом (1977) теоретически обоснован, проверен в эксперименте и применен в клинике метод искусственного тромбирования артериальных аневризм с помощью стереотаксически ориентированных наружных магнитных полей.


Процесс тромбообразования был изучен на искусственных аневризмах, созданных на сонных артериях (50 опытов) у собак. Питающий аневризму сосуд был ориентирован перпендикулярно силовым линиям постоянного магнита. В одну из аневризм поступала струя крови с положительно заряженными частицами, а в другую — с отрицательными. В течение 15-45 мин при помощи диафаноскопии были обнаружены тромбы в аневризмах, где скапливались положительно заряженные частицы, в то время как в противоположных аневризмах с отрицательно заряженными частицами тромбообразования не происходило.

Для применения разработанного метода тромбирования артериальных аневризм Р. П. Кикут (1977) совместно с сотрудниками Проблемной лаборатории физики полупроводников Латвийского университета им. Петра Стучки разработал комплекс аппаратуры, состоящий из электромагнита с блоком питания и устройства, позволяющего произвести стереотаксическую ориентацию магнитных силовых линий в пространстве.

Аппаратура имеет ангиографическое устройство и электронную систему управления. Предельно допустимая величина магнитного поля указанной выше установки в 238,8 кА/М (3000 Э) при воздействии на мозг не сопровождалась отклонением основных функций от нормы. Отмечались лишь небольшой лейкоцитоз и стимуляция противосвертывающей системы.

После проведенных экспериментальных исследований разработанный метод искусственного тромбирования аневризм был применен у 9 больных с артериальными аневризмами мозговых сосудов. У 8 из них при контрольной ангиографии отмечено уменьшение размеров аневризм на 1/3-2/3 вследствие образования пристеночных тромбов.

Временная и постоянная окклюзия артериальных аневризм баллонами из латекса

Применение баллонов позволяет производить выключение аневризмы из кровообращения при временной или постоянной окклюзии сосуда, из которого она образована, и выключать ее из кровообращения баллоном, окклюзирующим ее полость или ее шейку.

Когда диаметр шейки аневризмы приближается к диаметру сосуда, из которого она образована, или больше его, введение баллона в ее полость не представляет трудностей. Это, очевидно, объясняется особыми условиями кровотока на участке сосуд — аневризма, описанными Р. П. Кикутом (1966).

Однако подобное взаиморасположение сосудов головного мозга и аневризм чаще встречается при локализации последних в области внутренней сонной артерии. У больных с аневризмами передней и средней мозговых артерий заведение баллона в полость возможно при соблюдении ряда условий: определенного положения больного на операционном столе, изменения кровотока в артерии, несущей аневризму, конструктивных особенностей баллона-катетера.

Как уже указывалось в главе, посвященной применению баллонов-катетеров при ККС и АВА, можно изменить направление движения баллона в области развилки сосудов, применив маневр 2 баллонов-катетеров, одним из которых временно окклюзируется сосуд, не связанный с аневризмой. Условия кровотока в сосудах на стороне патологического процесса меняются при пережатии контралатеральной общей сонной артерии вследствие изменения динамического равновесия кровотока в мозговых сосудах, что также позволяет изменить направление перемещения баллона в нужный сосуд.

Совершенствование конструкции баллона-катетера, направленное на повышение его управляемости (например, с помощью внешнего магнитного поля, для изменения положения рабочего конца баллона), также приводит к улучшению его маневренных качеств и тем самым повышает надежность попадания в аневризму.

После введения баллона в полость аневризмы обязательно производится временная окклюзия ее. При ангиографическом подтверждении выключения аневризмы из кровообращения без окклюзии мозговых сосудов баллон может быть или отделен от катетера (постоянная окклюзия), или оставлен вместе с ним в сосудистом русле (продленная окклюзия).

Первая операция выключения из кровообращения артериальной аневризмы баллоном из латекса была выполнена в ЛНХИ им. А. Л. Поленова в 1972 г. (рис. 50, а, б)

Больная М., 51 года, поступила в институт с жалобами на головную боль (больше в правой лобно-височной области), снижение зрения, неуверенность при выполнении движений левой рукой. 01.03.72 г. перенесла субарахноидальное кровоизлияние, около 3 сут была без сознания, затем около 2 нед отмечались нарушения памяти, поведения.

Неврологически: аносмия с 1945 г., сглаженность левой носогубной складкн. Брадикинезия в левой кнстн. Сухожильные и периостальные рефлексы преобладают слева. Суставно-мышечное чувство нарушено в пальцах левой руки, кисти. Острота зрения правого глаза 0,4, левого — 0,2. Сужение полей зрения по всем меридианам, резче с височных сторон. На глазном дне — некоторая однотонность сосков зрительных нервов. На электроэнцефалограмме (ЭЭГ): диффузные изменения биоэлектрической активности с незначительным преобладанием изменений в правом полушарии.

Каротидная ангиография справа: выявлена большая мешотчатая аневризма супраклиноидной части правой внутренней сонной артерии с широкой шейкой. 23.08.72 г. — операция: костнопластическая трепанация черепа в правой лобно-височной области, ревизия области аневризмы. Артериальная аневризма оказалась недоступной для перевязки или клипирования. 29.09.72 г. произведена временная окклюзия полости аневризмы баллоном. При контрольной ангиографии аневризма не контрастирована.

При повторном поступлении через 2 мес после операции больной произведена постоянная окклюзия артериальной аневризмы супраклиноидной части правой внутренней сонной артерии баллоном из латекса (рис. 50, а, б).

vney_50.jpg
Рис. 50. Окклюзия баллоном артериальной аневризмы супраклиноидной части внутренней сонной артерии: а — ангиограмме до операции; б — после окклюзия.

После операции развился спазм внутренней сонной артерии, подтвержденный ангнографически, который привел к нарастанию очаговой неврологической симптоматики. В дальнейшем она регрессировала, отмечено нарастание остроты зрения (острота зрения правого глаза 1,0, левого — 0,3). Выписана в удовлетворительном состоянии.

Улучшение зрительных функций у больной было обусловлено, по всей вероятности, уменьшением размеров аневризмы после организации тромба в ней, так как объем баллона был меньше, чем ее объем. Это привело к уменьшению ее воздействия на зрительные перекрест и нервы.

Сохранение проходимости артерии, питающей аневризму, как правило, удается тогда, когда размеры шейки аневризмы не превышают 1/3-1/2 диаметра артерии, так как только в этом случае при окклюзии баллоном шейки аневризмы не наступает стенозирования сосуда или полной его окклюзии.

При широкой шейке крупных и гигантских аневризм и тем более при веретенообразной аневризме сохранение проходимости сосуда из которого она образована, иногда затруднено и приходится прибегать к окклюзии сосуда. Такое вмешательство возможно лишь при адекватном коллатеральном кровотоке в бассейне васкуляризации сосуда, подлежащего выключению из кровообращения.

У больного с большой веретенообразной аневризмой кавернозной части левой внутренней сонной артерии выключение ее из кровообращения произведено баллоном-катетером. С помощью стереотаксического аппарата Рихерта он был расположен в аневризме таким образом, что своими полюсами окклюзировал вход в полость аневризмы из внутренней сонной артерии и выход из нее (рис. 51, а, б).

Через 2 дня после операции начато уменьшение объема баллона, полностью контраст выведен из него в течение 7 дней (продленная окклюзия). При контрольной ангиографии через 1 мес после операции выявлены тромбоз левой внутренней сонной артерии, хорошее контрастирование сосудов обоих полушарий головного мозга при правосторонней каротиднои ангиографии (рис. 51,в).

vney_51.jpg
Рис. 51. Окклюзия баллоном веретенообразной аневризмы кавернозной части внутренней сонной артерии: а — ангиограмма до операции; б — баллон в аневризме. в — контрольная ангиограмма через месяц после операции.

Баллон-катетер извлечен из сонной артерии. Имевшие место до операции симптомы поражения черепных нервов, проходящих в наружной стенке кавернозного синуса на стороне аневризмы, регрессировали, каких-либо симптомов недостаточности кровообращения в левом полушарии головного мозга после окклюзии внутренней сонной артерии не выявлено.

У больной с гигантской аневризмой кавернозной части внутренней сонной артерии для окклюзии ее полости потребовалось ввести 4 баллона, что позволило сохранить и проходимость внутренней сонной артерии (рис. 52).

vney_52.jpg
Рис. 52. Окклюзия артериальной аневризмы кавернозной части внутренней сонной артерии и баллонами: в — ангиограмма до операции; б — после окклюзии.

Следует отметить, что еще у 6 больных с крупными и гигантскими аневризмами этой локализации сохранить проходимость артерии при окклюзии их полостей баллонами не удалось из-за веретенообразной формы.

При гигантских аневризмах с помощью баллонов возможно их частичное выключение (рис. 53).

vney_53.jpg
Рис. 53. Частичная окклюзия полости большой аневризмы баллоном: а — пряная каротидная ангиограмма до операции: б — после введения баллона, в — после частичного тромбирования аневризмы.

У 2 пациентов для выключения артериальной аневризмы из кровообращения была применена временная окклюзия баллоном-катетером полости или сосуда, несущего аневризму.

У больной с большой мешотчатой аневризмой кавернозной части правой внутренней сонной артерии был затруднен отток из кавернозного синуса, что привело к развитию экзофтальма на стороне очага с отеком век и хемозом конъюнктивы, к офтальмоплегии и слепоте правого глаза.

При операции — временной окклюзии полости аневризмы вблизи ее шейки (время окклюзии 30 мин) — развился тромбоз внутренней сонной артерии, что подтверждено ангиографическим исследованием через 2 нед после операции. Спустя 2 мес у больной регрессировали экзофтальм и явления застоя в орбите, в полном объеме восстановились движения глазного яблока.

Это было косвенным признаком того, что после тромбирования внутренней сонной артерии и прекращения кровотока в ней затромбировалась и аневризма. По данным неврологического исследования, у пациентки также не было признаков нарушения кровообращения в полушарии головного мозга на стороне тромбированной внутренней сонной артерии.

Значительный интерес представляет наблюдение над больным с гигантской посттравматической ложной аневризмой внутричерепной экстрадуральной части правой внутренней сонной артерии.

Больной Б., 24 лет, поступил в ЛНХИ им. А. Л. Поленова 30.03.73 г. с жалобами на головную боль (больше в области переносицы) с тошнотой и рвотой на высоте ее, слепоту на оба глаза, повторяющиеся носовые кровотечения.

20.12.72 г.— тяжелая черепно-мозговая травма с длительной утратой сознания (3 сут). Сразу развились правосторонний экзофтальм и двусторонний отек век. Через 2 мес после травмы — обильное носовое кровотечение. Еще через месяц — сильные головные боли с тошнотой и рвотой; в течение недели ослеп на оба глаза.

При поступлении: болезненность при перкуссии лобной области; двусторонний экзофтальм, больше справа; офтальмоплегия; двусторонняя слепота. Снижены роговичные и глоточный рефлексы. Заключение окулиста: двусторонний экзофтальм, офтальмоплегия. Простая атрофия дисков зрительных нервов. Слепота. НеЙроднстрофнческий кератит справа.

На ЭЭГ: грубая дизфункция средних образований на диэнцефальном уровне, диффузные изменения биоэлектрической активности в обоих полушариях головного мозга. На краннограммах: грубые разрушения костей основания в области турецкого седла, пазухи основной кости, задних отделов решетчатой кости. Каротидная ангиограмма: справа—смещение кзади и кнаружи внутричерепной части внутренней сонной артерии, контрастируется гигантская, округлой формы аневризма, занимающая область основной пазухи; слева: внутренняя сонная артерия контрастирована до внутричерепной ее части, сосуды левого полушария головного мозга не контрастированы (рис. 54, а).

vney_54.jpg
Рис. 54. Тромбирование гигантской посттравматической аневризмы внутричерепной экстрадуральной части внутренней сонной артерии после временной окклюзии последней баллоном-катетером: а — ангиограмма до операции: б — через месяц после тромбирования аневризмы.

04 04.73 г. в связи с развившимся профузным носовым кровотечением больному по жизненным показаниям произведена операция — временная окклюзия баллоном-катетером правой внутренней сонной артерии у шейки аневризмы. В полость аневризмы баллон ввести не удалось, вероятнее всего из-за стеноза артерии у шейки аневризмы. Кровотечение остановилось.

По данным электрофизиологического контроля возникли признаки нарушения кровообращения в правом полушарии головного мозга. При контрольной ангиографии сразу после операции внутренняя сонная артерия не контрастирована стеноза в ее кавернозной части. У больного регрессировали все симптомы заболевания, за исключением слепоты, которая развилась за месяц до операции, и, очевидно, была результатом длительного сдавления и нарушения кровообращения в зрительных перекресте и нервах.

Стеноз сосуда у шейки чаще встречается у больных с крупными и гигантскими аневризмами и является результатом как пристеночного тромбирования, характерного для них, так и изменения положения сосуда по отношению к аневризме в процессе увеличения ее размеров.

На рис. 55, 56 приведены примеры окклюзии баллоном аневризм задней соединительной артерии и средней мозговой артерии.

vney_55.jpg
Рис. 55. Окклюзия баллоном аневризмы задней соединительной артерии: а — ангиограмма до операции; б — после окклюзии.

vney_56.jpg
Рис. 56. Окклюзия баллоном аневризмы средней мозговой артерии: а — ангиограмма до операции; б — после окклюзии.

Следует отметить, что наименьший диаметр аневризмы, которую удалось выключить из кровообращения с помощью баллона, составил 5 мм. Трудности, возникающие при попытке выключения более мелких аневризм, обусловлены прежде всего тем, что при этом затруднено наполнение баллона силиконом из-за малой его вместимости, не превышающей вместимости катетера.

В связи с этим до попадания силикона в баллон он оказывается увеличенным до необходимого размера раствором контрастного вещества или воздухом, заполняющими катетер. Отделение же катетера от баллона, увеличенного в объеме водорастворимым контрастным средством или воздухом, опасно из-за возможной разгерметизации баллона. Для расширения возможностей внутрисосудистых вмешательств при артериальных аневризмах необходимы дальнейшее усовершенствование баллона-катетера, в частности запирающего устройства баллона, использование катетеров с диаметром, не превышающим 0,05-0,1 мм.

Более трудной локализацией артериальных аневризм, при которых возможно выполнение внутрисосудистых вмешательств — окклюзии их баллоном, являются аневризмы передней мозговой артерии — передней соединительной артерии. Прежде всего это обусловлено кровоснабжением их из сосудов, кровоток в которых может меняться в зависимости от функционального состояния сосудов обоих полушарий мозга, а также от функциональной значимости каждой из передних мозговых артерий.

Кроме того, часто аневризмы передней соединительной артерии сочетаются с аномалиями переднего отдела артериального круга большого мозга, недоразвитием или отсутствием начального отдела одной из передних мозговых артерий и кровоснабжением обеих передних мозговых артерий из бассейна одной внутренней сонной артерии. Наконец, анатомические особенности отхождения передней мозговой артерии от внутренней сонной артерии и передней соединительной артерии от передней мозговой артерии также затрудняют заведение баллона-катетера в эти сосуды и затем в аневризму.

В связи с этим внутрисосудистые вмешательства с использованием баллона-катетера прежде всего зависят от особенностей конструкции последнего, а именно — его управляемости в сосудах головного мозга. С этой целью можно, например, применять баллоны-катетеры, которые имеют или отклоняемый в сторону рабочий конец баллона, позволяющий менять направление, или баллон с минимальным размером по длине (в пределах 3-5 мм).

Первое наблюдение выключения из кровообращения аневризмы передней соединительной артерии в ЛНХИ им. проф. А. Л. Поленова относится к 1974 г., когда у больного с гигантской аневризмой передней соединительной артерии, сочетавшейся с ABA в бассейне обеих передних мозговых артерий, в ее полость было введено два баллона.

Один из них был сброшен, а второй оставлен в аневризме неотделенным от катетера (продленная окклюзия). Через 25 дней после операции баллон был сброшен в тромбированной аневризме (рис. 57). В этом случае баллоны проникли в полость аневризмы легко, чему способствовали особенности кровотока в сосудах, значительного из-за того, что передние мозговые артерии были приводящими сосудами ABA.

vney_57.jpg
Рис. 57. Продленная окклюзия баллоном-катетером аневризмы передней соединительной артерии у больного с сочетанной сосудистой патологией: а — ангиограмма до операции; б — во время продленной окклюзии.

По мере совершенствования техники окклюзии артериальных аневризм баллонами-катетерами и накопления опыта таких вмешательства заведение баллона-катетера в полость аневризмы перестает быть трудновыполнимой манипуляцией. Об этом говорят, в частности, примеры окклюзии аневризм передней соединительной артерии (рис. 58, 59).

vney_58.jpg
Рис. 58. Окклюзия баллоном аневризмы передней соединительной артерия у больной В., 32 лет: в — ангиограмма до операции; б — после окклюзии.

vney_59.jpg
Рис. 59. Окклюзия баллоном аневризмы передней соединительной артерии у больного И.. 43 лет: а — ангиограмма до операции; б — после окклюзии.

К 1980 г. в ЛНХИ им. А. Л. Поленова накоплен опыт внутрисосудистых вмешательств более чем у 60 больных с артериальными аневризмами мозговых сосудов. Следует отметить, что в СССР наибольшее число наблюдений с подобными вмешательствами имеют Киевский научно-исследовательский институт нейрохирургии и институт нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко АМН СССР. Всего, по данным литературы, число внутрисосудистых вмешательств с использованием баллонов-катетеров у больных с артериальными аневризмами мозговых сосудов приближается к 200.

Окклюзия полости аневризмы баллонами-катетерами через стереотаксически введенную канюлю

Наиболее перспективными методами внутрисосудистых и стереотаксических вмешательств при артериальных аневризмах могут быть такие, которые предусматривают образование в них эмболов заданной формы и размеров, выключающих их из кровообращения. Одним из таких способов является операция выключения артериальной аневризмы из кровообращения баллоном из латекса. Однако не всегда удается завести его в аневризму, особенно если она имеет узкую шейку или если сосуд, несущий аневризму, стенозирован у ее шейки.

В таких случаях может быть осуществлено стереотаксическое вмешательство с введением в полость аневризмы фторопластового катетера и через него — баллона-катетера с последующим увеличением объема баллона до размеров, при которых шейка аневризмы будет окклюзирована, и она выключена из кровообращения.

Больной М., 57 лет, поступил в институт с жалобами на слепоту левого глаза, резкое снижение зрения на правый глаз, плохую память. Снижение зрения заметил в 1964 г., r 1965 выявлена простая атрофия дисков зрительных нервов, в 1968 г. снизилась память. Неврологическое исследование выявило апато-абулический синдром, преобладание сухожильных рефлексов справа. Острота зрения левого глаза — 0, правого — 0,04.

По данным правосторонней каротидной ангиографии у больного подозревался объемный процесс области зрительного перекреста, по поводу которого в августе 1975 г. ему произведена костнопластическая трепанация черепа в лобной области. При ревизии обнаружена артериальная аневризма располагавшаяся на основанип мозга и внедрявшаяся в медиобазальные отделы лобных долей. Сосуд, питающий аневризму, выявлен не был, и вмешательство на аневризме, за исключением ее пункции, не производилось.

Левосторонняя каротидная ангиография показала. что у больного имеется гигантская аневризма супраклиноидной части внутренней сонной артерии (рис. 60, а). Попытка выключить аневризму из кровообращения окклюзией ее полости баллоном из латекса через внутреннюю сонную артерию не удалось. При временной окклюзии последней на 30 с у больного развились правосторонняя гемиплегия и афазия.

Симптомы регрессировали после деокклюзии артерии и внутриартериального введения сосудорасширяющих препаратов. Через 2 пед произведена стереотаксическая пункция аневризмы иглой и катетером из фторопласта. Полость аневризмы окклюзнрована бал лоном из латекса, введенным в нее через канюлю (рис. 60, б). Через неделю после операции произведено постепенное уменьшение объема баллона в аневризме Контрольная ангиография через 3 нед после операции показала, что аневризма не заполняется, а сосуды левого полушария головного мозга проходимы.

Изменение положения сосудов указывает на уменьшение размеров аневризмы (рис. 60, в). Баллон сброшен в ней. У больного регрессировал правосторонний гемипарез, возникший после операции, улучшились зрительные функции правого глаза, появилось светоощущение в левом глазу.

vney_60.jpg
Рис. 60. Стереотаксическая пункция гигантской аневризмы супраклиноидной части внутренней сонной артерии с последующей окклюзией ее баллоном-катетером: а — ангиограмма до операции; б — окклюзия аневризмы баллоном-катетером, введенным через стереотаксическую канюлю; в — ангиограмма через месяц после операции.

При стереотаксическом вмешательстве у этого больного выключена из кровообращения гигантская аневризма супраклиноидной части внутренней сонной артерии, которая протекала по "опухолевому" типу, воздействуя на зрительные перекрест и нервы, базальные отделы лобных долей. Выключение ее из кровообращения привело к тромбообразованию и уменьшению ее объема вследствие процессов организации тромба. Последнее обстоятельство особенно важно при больших артериальных аневризмах, оказывающих воздействие на прилегающие к ним образования мозга.

Еще у одного больного с такой же патологией основной артерии (верхней развилки) после стереотаксической пункции в аневризматическую полость введены два баллона катетера, которыми аневризма была выключена из кровообращения (рис. 61).

vney_61.jpg
Рис. 61. Стереотаксическая пункция гигантской аневризмы верхней развилки основной артерии с последующей окклюзией ее 2 баллонами: а — подведение иглы к аневризме; б — окклюзия аневризмы баллонами.

Подобные стереотаксические операции могут быть применены при больших и гигантских аневризмах, недоступных для внутричерепных и внутрисосудистых вмешательств. Наиболее ответственными этапами операции следует считать пункцию их полостей и контролируемое увеличение в них размеров баллона.

Трудности и осложнения при внутрисосудистых вмешательствах у больных с артериальными аневризмами

У больных с артериальными аневризмами мозговых сосудов отсутствуют условия для развития адекватного коллатерального кровообращения головного мозга в бассейне артерии, питающей аневризму, в отличие от таковых при шунтирующих процессах в полости черепа (ККС, АВА).

Это является одной из основных причин, которые приводят к развитию осложнений во время внутрисосудистых вмешательств при этой патологии, так как манипуляции на сосудах могут нарушать кровообращение в них вследствие ишемии, обусловленной или спазмом, или тромбоэмболией. В связи с этим определению функциональной значимости сосудов, имеющих отношение к проведению внутрисосудистого вмешательства, должно уделяться особое внимание.

Не менее важными моментами, которые следует учитывать во время внутрисосудиетых операций у больных с артериальными аневризмами, являются состояние сосудистой стенки, свертывающей и противосвертывающей систем крови, реологии крови. Поэтому предоперационная подготовка больных должна включать мероприятия по улучшению реологических свойств крови (внутривенное введение декстранов), гемодинамики (сосудорасширяющие препараты) и нормализации свертывающей системы крови.

С предосторожностью следует определять показания для внутрисосудистых вмешательств у больных пожилого возраста как в связи с атеросклеротическими изменениями в сосудах, так и в связи с имеющейся наклонностью к гиперкоагуляции крови.

Рентгеновский контроль во время внутрисосудистых манипуляций должен быть оперативным. В связи с этим предпочтительнее проводить рентгеноскопический контроль за перемещением баллона-катетера по сосудам и степенью окклюзии аневризмы (или ее шейки).

Если выключение ее из кровообращения приводит к стенозированию или окклюзии питающего ее сосуда, оставление баллона в ней возможно только при условии достаточного коллатерального кровообращения в сосуде дистальнее уровня его стенозирования или окклюзии, что необходимо подтвердить данными комплексного неврологического и электрофизиологического контроля.

Особое место занимает определение тактики внутрисосудистого вмешательства с применением баллонов-катетеров. При возникновении во время операции признаков расстройства мозгового кровообращения со стойкими неврологическими нарушениями, не исчезающими после комплексной терапии на операционном столе, операцию, без сомнения, следует прекратить.

Труднее определить необходимость прекращения хирургических манипуляций в тех случаях, когда возникшие неврологические нарушения быстро регрессируют, или при деокклюзии сосуда, или после сосудорасширяющей терапии. Опыт применения внутрисосудистых вмешательств у больных с артериальными аневризмами позволяет вполне определенно сделать вывод о необходимости прекращения хирургического вмешательства при возникновении симптомов преходящего нарушения мозгового кровообращения.

В дальнейшем возможно повторение внутрисосудистой операции после соответствующей медикаментозной подготовки больного, тренировки коллатерального кровообращения в сосудах головного мозга и внесения необходимых технических изменений в обеспечение операции.

Таким образом, внутрисосудистые операции осуществлялись в основном у больных с аневризмами внутричерепной части внутренней сонной артерии. Относительно редкая локализация артериальных аневризм в вертебробазилярном бассейне объясняет и меньшее число вмешательств у больных, имеющих такие аневризмы.

Наиболее перспективными из выполнявшихся внутрисосудистых вмешательств следует считать те, при которых можно выключить аневризму из кровообращения с наименьшим риском прекращения кровотока в артерии, питающей ее, а именно — окклюзию полости баллоном. Наряду с этим выключение из кровообращения больших артериальных аневризм с резко замедленным кровотоком в их полости может произойти при временной окклюзии баллоном устья аневризмы или питающего ее сосуда. Однако в таких случаях не всегда удается сохранить проходимость последнего.

Методы искусственного тромбирования артериальных аневризм с использованием регионарного замедления кровотока на фоне коагулянтной терапии также могут приводить к выключению их из кровообращения. В связи с тем, что процесс тромбирования плохо управляем, неустойчивость образуемого в полости аневризмы тромба и возможность рассасывания его в последующем ограничивают их применение.

Объектом внутрисосудистых операций должны служить аневризмы внутричерепной части внутренней сонной артерии и начальных отделов ее ветвей, позвоночной и базилярной артерии, которые имеют достаточно широкую шейку, позволяющую ввести баллон в полость. Необходимым условием постоянной окклюзии полости аневризмы является временное выключение ее из кровообращения с целью изучения кровообращения головного мозга при этом.

Учитывая трудности хирургического лечения артериальных аневризм экстрадуральной и кавернозной частей внутренней сонной артерии, следует считать, что при такой локализации внутрисосудистые вмешательства должны быть методом выбора.

Хилько В.А., Зубков Ю.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории