Раздел медицины:

Онкология

Строение опухолей гипофиза и остатков гипофизарного хода

10 Августа в 12:33 23 0
В эту группу опухолей головного мозга (ОГМ) относят прежде всего аденомы гипофиза и краниофарингиомы.

Аденомы гипофиза

Являются группой внутричерепных опухолей, развивающихся в области турецкого седла. Эти доброкачественные опухоли растут обычно очень медленно, на протяжении ряда лет. Они составляют 8-15% от всех внутричерепных опухолей, встречаются в любом возрасте, у лиц обоего пола, редко до 10 лет и старше 60.

До 30% из них гормонально не активны. С точки зрения эндокринологии, опухоли подразделяются по типу избыточно продуцируемого гормона. Отграниченные пролифераты эндокринных клеток определенного типа без сдавления окружающих тканевых структур условно относят к очаговой гиперплазии. По размерам их разделяют на макроаденомы (более 10 мм) и микроаденомы (до 10 мм). По современным воззрениям, аденомы гипофиза являются инкреторными гранулоцитомами, или апудомами (А. А. Никонов, 1983).

Макроаденомы обычно гормонально активны, чаще это пролактиномы. Они изоинтенсивны или чуть гипотенсивны на Т1 взвешенных томограммах.

Гистологическая классификация аденом гипофиза включает в себя базофильные (мукоидные), ацидофильные (эозинофильные) и хромофобные варианты. В 70-е годы разработана классификация аденом гипофиза по их гормональной активности, отражающая характер вырабатываемого клетками опухоли гормона; в нее включены соматотропная, пролактотропная, адренокортикотропная, тиреотропная, гонадотропная и гормонально неактивная аденома.

Визуализация микроаденом при компьютерной томографии (КТ) достигает 50% случаев, а при магнитно-резонансной томографии (МРТ) превышает 70%. Микроаденомы не имеют капсулы и четких границ на МРТ. Часть из них клинически никак не проявляется, другие гормонально активны, избыточно продуцируя пролактин или адренокортикотропный гормон (АКТГ). Целесообразность их хирургического удаления сомнительна.

Помимо эндоселлярной локализации, аденомы гипофиза могут иногда обнаруживать склонность расти в полости седла в ту или иную сторону — параселлярно, или вверх — супраселлярно, по направлению к дну III желудочка, прорастая диафрагму седла. Подобный рост присущ обычно вполне доброкачественным хромофобным аденомам, достигающим весьма крупных размеров.

При прорастании аденомы в основание черепа биологическую активность опухоли следует оценивать с осторожностью, так как отличить деструкцию окружающих структур вследствие инвазивного роста от деструкции вследствие давления опухоли крайне трудно.

Наиболее часто встречаются:

а) хромофобные аденомы, которые состоят из групп бледноокрашенных клеток овальной или полигональной формы. Цитоплазма клеток светлая, со слабо очерченными контурами. Овальные ядра содержат значительное количество хроматина (рис. 23). Клетки располагаются вокруг тонкостенных сосудов, которые наряду с нежными соединительнотканными прослойками делят клеточную массу на отдельные группы и ячейки. Иногда структура опухоли приближается к цнлиндроматозной;

ogm_r23.jpg
Рис. 23. Хромофобная аденома гипофиза 

б) эозинофильные адеиомы — достигают больших размеров, растут медленно. Клетки опухоли округлые или полигональные, с четкими границами, их цитоплазма содержит эозннофильную зернистость. Ядра крупные, светлые, встречаются и более мелкие темные ядра. Клетки не составляют каких-либо характерных структур, располагаются группами и полями, сосудов мало, соединительнотканных прослоек почти нет;

в) базофильные аденомы — никогда ие достигают больших размеров; встречаются редко, характеризуются разрастанием базофнльных клеток довольно крупной величины, образующих пласты и тяжи, вытесняющие эозинофильные и хромофобные клетки;

Хромофобные аденомы гипофиза, характеризующиеся развитием эндокринной дисфункции, известной под названием аднпоэогеиитального синдрома, или болезни Фрелнха, встречаются наиболее часто и достигают крупных размеров.

Эозинофильные аденомы, проявляющиеся у растущего организма гигантизмом, а у взрослых — акромегалическим синдромом, также встречаются довольно часто. Но размеры опухоли обычно несколько меньше, чем при хромофобной аденоме.

Базофильные аденомы, характеризующиеся своеобразным эндокринным синдромом, известным под названием болезни Иценко-Кушннга, встречаются сравнительно редко, а величина самой опухоли незначительна, приближаясь к обычным размерам придатка мозга.

По данным Reichlen и Nistor R., несмотря на ряд экспериментов, а также эпидемиологические и морфологические исследования, единой точки зрения иа развитие адеиом гипофиза иет. Их генетическая обусловленность доказана в 3% случаев. Эти опухоли входят в состав МЕН-1 — синдрома множественной эндокринной неоплазии 1-го типа.

При этом аутосомно-доминантиые нарушения проявляются паратиреоидной гиперплазией, аденомой поджелудочной железы и передней доли гипофиза. Этот синдром характеризуется вариабельной пенетрантностью, только у 25% больных с МЕН-1 развиваются аденомы гипофиза, большинство из которых — макроаденомы, продуцирующие пролактин или соматотропный гормон.

Гипоталамическая дисфункция исторически рассматривалась как важный инициатор или посредник опухолеобразования. В настоящее время эта теория продолжает получать как экспериментальные, так и концептуальные подтверждения. Однако при помощи аллельного Х-хромосомного инактивационного анализа было показано, что аденомы гипофиза являются моноклоиальиыми, т. е. они развиваются вследствие моноклоиального деления одного соматически мутировавшего аденоцита.

По принципу человеческого канцерогенеза процесс запускается соматической мутацией с последующей трансформацией и конечной моноклоиальной пролиферацией. Так, точечные мутации H-RAS онкогенов были идентифицированы в некоторых пролактиномах, а мутации RAS-онкогенов — в 40% соматотропных аденом. Мутация гена 53, хотя и присутствовала в эксперименте, но обязательным компонентом опухолеобразования не являлась.

Таким образом, аденомы гипофиза относятся к группе эндоселлирных опухолей, образующихся в большинстве случаев в полости турецкого седла, под его диафрагмой, чем и обусловливается их отличительная особенность вызывать помимо описанных выше эндокринных синдромов характерное увеличение размеров турецкого седла со сдавлением перекреста зрительных нервов, но без заметного повышения внутричерепного давления, присущего всем остальным опухолям головного мозга (рис. 24 а, б).

ogm_r24.jpg
Рис. 24. Хромофобная аденома гипофиза. КТ-исследование. а — профиль турецкого седла с опухолью гипофиза; б — основание черепа, вид сверху — расширенное турецкое седло с опухолью.

Внутри аденом в ряде случаев встречаются участки кровоизлияний и кисты, достигающие иногда больших размеров. При этом клиника заболевания может напоминать субарахноидальное кровоизлияние или энцефалит (рис. 26).

ogm_r26.jpg
Рис. 26. Кровоизлияние в кистозно-перерожденную аденому гипофиза

Так, среди 113 больных, оперированных по поводу аденом гипофиза, у 15 были кровоизлияния в опухоль, а в исследовании D. М. Yousim et al. среди 68 больных с указанной опухолью у 18 на операции были выявлены признаки геморрагии, при этом большинство из них до операции принимали бромкриптин. Авторы предполагают, что указанный препарат мог быть причиной возникновения кровоизлияния.

Как известно, аденомы гипофиза у детей встречаются редко. По данным Poussant et al., в течение 10 лет в клинике находилось 11 девочек и 6 мальчиков с аденомами гипофиза, у 8 были макроаденомы и у 6 из них на операции выявлены выраженные признаки кровоизлияния. Интересно, что у 5 из них был поставлен предварительный диагноз «краниофарингиома». При гистологическом исследовании у 4 была диагностирована пролактинома, у одной — полигормональная опухоль и у одной — нефункционирующая аденома.

Кроме аденом гипофиза, среди доброкачественных опухолей передней доли придатка мозга изредка встречаются опухоли из гормонально неактивных клеток, в которых эозинофильная зернистость обусловлена не гранулами, а митохондриями, хорошо различимыми при электронной микроскопии — так называемые онкоцитомы.

Рак, точнее, аденокарцинома гипофиза — весьма редкая опухоль (менее 1% среди всех новообразований гипофиза). В классификации ВОЗ только метастазирующие опухоли являются аденокарциномами гипофиза. Д. Е. Мацко и А. Г. Коршунов предпочитают ориентироваться не столько на клинические, сколько на гистологические признаки малигнизации, характерные для эпителиальных опухолей — клеточный и ядерный полиморфизм, наличие атипических митозов, гиперхроматоз ядер и т. д.

Опухоли нейрогипофиза и краниофарингиомы

Среди первых выделяют глиомы нейрогипофиза, представленные обычно пилоцитарной астроцитомой, и гранулоклеточную опухоль нейрогипофиза (син. зернистоклеточная опухоль, хористома, питуицитома). Это редкая опухоль, клетки которой имеют хорошо гранулированную за счет большого количества измененных лизосом цитоплазму, и дают резко положительную ШИК-реакцию.

Принято считать, что краниофарингиома развивается из дистопированных остатков кармана Ратке, хотя существует мнение, что опухоль может возникать из зачатков смещенного одонтогенного эпителия.

В целом частота опухоли составляет чуть больше 1% от внутричерепных образований и 6-9% опухолей у детей. Опухоль доброкачественная. Супраселлярное расположение наблюдается в 75,5% случаев, супраинтраселлярное — в 21% и изолированное интраселлярное — в 4% случаев. Опухоль распространяется вверх и вниз, сдавливая соседние структуры: гипоталамус, гипофиз, зрительный перекрест, III желудочек.

Краниофарингиомы наблюдаются обычно в детском и юношеском возрасте. Картина заболевания складывается из симптомов эндокринной недостаточности (малый рост, половое недоразвитие) в сочетании с хиазмальным и гипертензионным синдромами и рентгенологическими проявлениями изменений турецкого седла (разрушение стенок, отложение извести, кисты).

При МРТ она четко отграничена, окружена незначительным отеком. Опухоль чаще гйпоинтенсивна на Т1 взвешенных и гиперинтенсивна на Т2 взвешенных томограммах. Пятнистость опухоли связана с кальцификатами и кистами.

Гистологически краниофарингиомы представлены двумя вариантами, которые имеют существенные отличия в биологии и клинике.

Адамантиномоподобная краниофарингиома

Эти новообразования составляют около 3% всех внутричерепных опухолей, встречаются преимущественно у детей и лиц молодого возраста. Опухоли чаще всего локализуются интра- или супраселлярно, распространяясь на серый бугор, перекрест зрительных нервов, в полость желудочков, и иногда — анте- и ретроселлярно.

В опухоли выявляются два компонента — солидный и кистозный, причем соотношение между ними может быть самым разнообразным, вплоть до минимальной выраженности одного из компонентов (обычно солидного). Содержимое кист обычно густое, зеленоватого или желто-бурого цвета. Гистологическая структура (рис. 27) представлена разрастанием эпителиальных клеток, формирующих тяжи, балки и округлые комплексы. 

ogm_r27.jpg
Рис. 27. Адамантиноподобная краниофарингиома

Эпителий этих новообразований различается по внешнему виду: самый наружный слой, прилежащий к соединительнотканной или глиальноволокнистой строме (глиальная псевдокапсула), образован вытянутыми клетками, расположенными в один ряд (как это наблюдается в базалиомах).

Далее следуют несколько рядов тесно расположенных эпителиальных клеток, не столь упорядоченных, как в «базальном» слое, которые по мере приближения к центру балки становятся все более и более рыхлыми и приобретают синцитиальное строение. Здесь же встречаются островки с более компактным расположением клеток. Весьма характерны отложения солей кальция. Иногда обызвествлению подвергается вся паренхиматозная часть опухоли, возможна оссификация.

Папиллярная краниофарингиома. В отличие от адамантиномоподобного варианта сосочковые краниофарингиомы обычно встречаются у взрослых и представляют собой солидную инкапсулированную, лишенную извести, холестерина и иного содержимого опухоль, нередко расположенную в полости III желудочка, которая имеет четкие границы с его стенками. Она построена из хорошо дифференцированного эпителия, разделенного отчетливой сосудисто-соединительнотканной стромой. Взаиморасположение стромы и эпителиального компонента создает картину псевдососочков.

По данным Ж. Б. Семеновой с соавт., из 182 больных, оперированных по поводу краниофарингиом, тотальное удаление было возможно у 88 человек, субтотальное — у 59 и частичное — у 35. Первый тип опухоли чаще встречался в юношеском возрасте (14-17 лет), второй — у взрослых, при этом адамантиномоподобные рецидивировали в 38,5% случаев, папиллярные — в 14,7%.

Б.М.Никифоров, Д.Е. Мацко
Похожие статьи
показать еще
 
Категории