Раздел медицины:
Онкология

Лучевая и химиотерапия опухолей пинеальной области головного мозга

667 0

Лучевая терапия

Лечение больных со злокачественными опухолями пинеальной области требует мультидисциплинарного подхода, что подразумевает применение трех основных методов лечения — прямого хирургического вмешательства, лучевой и химиотерапии (после шунтирования желудочков).

Эффективность лучевой терапии при лечении опухолей пинеальной области отмечается многими авторами.

Давно установлено, что при лучевой терапии 5-летняя выживаемость достигает от 60 до 88% случаев.

Облучение высокими дозами (от 50 до 55 Гр) приводит к существенному снижению частоты локального рецидива опухоли — от 47% при низкодозном облучении до 10% при облучении высокими дозами.

Существующий опыт показывает, что оптимальная суммарная очаговая доза (СОД) облучения большинства опухолей мозга, при которой эффективность высока и риск осложнений наименьший, должна составлять 50-55 Гр. Разовая доза фракции не должна превышать 1,8-2 Гр. Облучение более высокими дозами оправдано только при наиболее злокачественных опухолях. Доза при тотальном облучении центральной нервной системы (головного и спинного мозга) — 25-35 Гр.

Лучевая терапия, как отмечалось ранее, наиболее эффективна при герминомах. Исследования показали, что герминомы настолько чувствительны к лучевой терапии, что нет разницы в выживаемости среди больных, которые облучались после удаления опухоли (независимо от радикальности хирургического вмешательства) и теми больными, которые только облучались.

На ранних этапах развития хирургии опухолей пинеальной области риск серьезных осложнений и летальных исходов был очень высок. При этом, во многих случаях была установлена эффективность лучевой терапии. В связи с этим основным методом лечения являлось облучение опухоли без верификации ее гистологической природы: облучению подвергались как опухоли высокочувстивтельные к радиотерапии, так и опухоли, при которых лучевая терапия была практически неэффективной.

С целью выявления радиочувствительных опухолей J.Takeuchi в 1978 году предложил метод биологической пробы. Он установил, что герминомы высокорадиочувствительны и реагируют на облучение в дозе 15 Гр. Учитывая это, была принята следующая методика лечения термином. Лечение начиналось с облучения в дозе 20 Гр. Заметное уменьшение опухоли подтверждало предположение о наличии герминомы и облучение продолжалось до получения больным полной дозы (рис.97).

penit_r097.jpg
Рис.97. Динамика регресса герминомы пинеальной области, верифицированной с помощью стереотаксической биопсии в процессе дисганционной фракционированной гамматерапии с суммарной очаговой лозой 60 Гр, магнитно-резонансная томография (МРТ) в аксиальной и сагиттальной проекциях перед облучением (а,б): промежуточная МPT после облучения дозой 20 Гр (в) — размер опухоли заметно уменьшился, открыт водопровод. Полный регресс опухоли после завершения курса облучения (г,д). Стрелка указывает на увеличенное в размерах шишковидное тело.

Отсутствие реакции на начальное облучение свидетельствовало о другой гистоструктуре опухоли, облучение прекращали и производили хирургическое удаление опухоли. Однако в дальнейшем от такой схемы лечения отказались, поскольку было выявлено, что не только герминомы, но и другие опухоли — пинеобластомы, опухоли гистиоцитарного ряда могут иногда положительно реагировать на пробное облучение, что усложняет распознавание этих опухолей и соответственно создает определенные проблемы в их лечении (тактика лечения этих опухолей отличается).

В настоящее время применение этого метода ограничено из-за низкой его специфичности и возможности достаточно безопасного и точного определения гистологии опухоли с помощью стереотаксической операции или при прямом ее удалении.

Для лечения злокачественных опухолей пинеальной области в зависимости от распространенности опухоли и наличия метастазов предложено несколько схем дистанционной мелкофракционной гамматерапии:

а) локальное облучение места расположения опухоли дозой 50-55 Гр;
б) облучение головного мозга дозой 25-30 Гр с дополнительной дозой облучения в зоне расположения опухоли 25-30 Гр (суммарная очаговая доза — 50-55 Гр) (рис.98);
в) облучение всего головного и спинного мозга (головной мозг — 30 Гр, с дополнительной дозой на область расположения опухоли — 25Гр, спинной мозг — 30-35 Гр).

penit_r098.jpg
Рис.98. Дистанционная фракционированная гамматерапия больного с больших размеров герминомой пинеальной области, верифицированной с помощью стереотаксической биопсии. КТ (а) и МРТ (б,в) после введения контрастного вещества перед лучевой терапией; г,д) МРТ после завершения курса лучевой терапии с суммарной очаговой дозой 55 Гр — практически полное исчезновение опухоли

В нашей серии наблюдений лучевая терапия применена при лечении 145 больных (51%). Среди них 139 больных подверглись стандартному фракционированному облучению суммарной очаговой дозой от 40 Гр до 66 Гр. У шести больных облучение пришлось прервать в связи с прогрессией болезни и стремительным ухудшением состояния больного. В 29 случаях (20%) облучение произведено без удаления опухоли, после стереотаксической биопсии.

В зависимости от характера облучения выделены три группы больных:

а) больные с локальным облучением пинеальной области — 86 случаев (59%);
б) с облучением пинеальной области и всего головного мозга — 38 случаев (26%); 
в) с облучением всей центральной нервной системы (головной и спинной мозг) — 21 случай (15%). Повторное облучение в связи с прогрессией и диссеминацией опухоли проведено в восьми наблюдениях.

В связи с неэффективностью лучевой терапии в 11 случаях осуществлено последовательное удаление опухоли (8%). Этими опухолями оказались: тератома — 1, злокачественная тератома — 2, астроцитома — 2, пинеоцитома — 1, анапластичекая пинеоцитома — 1, анапластичекая эпендимома — 1, кавернома — 1, метастаз рака — 1, эмбриональная карцинома — 1.

В данной работе мы не ставили задачу дать исчерпывающую оценку роли лучевой терапии в лечении больных с опухолями пинеальной области. Коротко остановимся лишь на некоторых наиболее важных проблемах. Одна из таких проблем — роль лучевой терапии в профилактике метастазирования опухолей пинеальной области по ликворным путям, так как большинство злокачественных опухолей пинеальной области (злокачественные герминативноклеточные опухоли, пинеобластомы, анапластические эпендимомы) склонны давать метастазы в пределах центральной нервной системы.

Нашего опыта недостаточно для суждения об эффективности профилактического облучения спинного мозга, но нам представляется наиболее обоснованной точка зрения о необходимости облучения спинного мозга только в случае обнаружения метастазов в спинно-мозговом канале при МРТ.

Как уже неоднократно подчеркивалось, при герминомах облучение является безусловно эффективным и наиболее обоснованным методом лечения. При других злокачественных новообразованиях эффективность лучевой терапии неизмеримо меньше, но, тем не менее, облучение таких больных является обоснованным, Положительные результаты могут быть получены при пинеобластомах, злокачественных пинеоцитомах и даже злокачественных герминативноклеточных опухолях — поскольку чаще строение этих опухолей смешанное и, наряду с малочувствительными к облучению фракциями, существуют участки опухоли, чувствительные к воздействию лучевой энергии.

Облучение не показано при доброкачественных опухолях — менингиомах, холестеатомах, пинеоцитомах, ограниченных доброкачественных глиомах, большая часть которых может быть эффективно удалена.

Полученные нами результаты, также как и данные К.Sano, J.N.Bruce и других свидетельствуют о том, что в лечении практически всех злокачественных опухолей пинеальной области оптимальные результаты могут быть получены при сочетании лучевой терапии с предварительным уменьшением объема опухоли. Исключением являются герминомы, при которых в силу высокой эффективности лучевой терапии нет необходимости их предварительного удаления.

Химиотерапия

С 1980 года, после того как была выявлена высокая эффективность химиотерапии в лечении герминативноклеточных опухолей яичка, она все чаще стала применяться в лечении идентичных по структуре интракраниальных герминативноклеточных опухолей. Большой вклад в обоснование целесообразности химиотерапии при интракраниальных герминативноклеточных опухолях внесла группа ученых во главе с L.H.Einhorn. Ими обосновано применение комбинированной химиотерапии, главными компонентами которой являются платиносодержащие препараты. Применение мультиагентной химиотерапии с обязательным использованием платиносодержащих препаратов улучшило результаты комбинированного лечения герминативноклеточных опухолей и злокачественных опухолей паренхимы шишковидного тела.

Положительные результаты были достигнуты и в лечении больных с другими злокачественными опухолями. Продолжаются поиски эффективных химиопрепаратов для лечения пинеобластом, при которых результаты комбинированного лечения до сих пор остаются неудовлетворительными.

В число препаратов, применяемых при комплексной химиотерапии злокачественных опухолей пинеальной области, входят: цисплатин, этопозид, винкристин, блеомицин и др. Их эффективность доказана практически при всех злокачественных опухолях пинеальной области.


Применение химиотерапии при опухолях пинеальной области показано:

• у части больных детского возраста, так как у детей младше 3-х лет применение лучевой терапии опасно — она может губительным образом сказаться на развитии нервной системы;

• при злокачественных герминативноклеточных опухолях, поскольку установлена эффективность химиотерапии в сочетании с лучевой терапией. При герминомах проведение химиотерапии перед облучением дает возможность примерно вдвое снизить лучевую нагрузку;

• при прогрессировании болезни. Разработаны и предложены различные протоколы лечения больных с рецидивами опухоли или с диссеминацией процесса (рис.99).

penit_r099.jpg
Рис.99. Эффективность химиотерапии влечении больного с герминомой пинеальной области и метастазами в хиазмально-селлярной области; боковые желудочки (верификация с помощью стереотаксической биопсии): КТ (а) и МРТ (б) перед химиотерапией; КТ (в) и МРТ (г) после проведения двух курсов химиотерапии по схеме этопозид+цисплатин. Отмечается значительный регресс опухоли.

Продолжаются поиски тех химиотерапевтических препаратов, которые могут воздействовать на всех стадиях деления клеток. Перспективным также представляется применение препаратов, активизирующих апоптоз опухолевых клеток.

Важно отметить, что применение химиотерапии в лечении термином перед лучевой терапией позволяет значительно снизить дозу облучения (до 24 Гр). Такое комбинированное лечение позволяет уменьшить побочный эффект от лучевой терапии (рис.100).

penit_r100.jpg
Рис.100. МРТ больного с больших размеров герминомой пинеальной области и метастазом в хиазмально-селлярной области, верифицированной при стереотаксической биопсии (а,б); контрольные КТ (в) и МРТ (г) через 2 года после завершения комбинированного лечения с применением химио — (этопозид+писплатин) и лучевой терапии в дозе 24 Гр — признаков рецидива не выявлено

Мы располагаем небольшим опытом применения химиотерапии — 16 наблюдений. Лечение производилось по следующей схеме: цисплатин 25 мг/м2 — 1-й день, этопозид 80 мг/м2 — 1-3 дни, блеомицин 15 мг — 1,3,5 дни. Пока можно сделать лишь предварительное заключение об эффективности химиотерапии при злокачественных герминативноклеточных опухолях.

Что касается последовательности лечебных мероприятий при комплексном подходе к лечению, можно отметить, что традиционно лучевая- и химиотерапия проводятся после удаления опухоли. Но в последнее время все шире стали применять такую тактику лечения, при которой верифицированные с помощью стереотаксической биопсии или опухолевых маркеров злокачественные герминативноклеточные опухоли вначале подвергаются лучевой и/или химиотерапии, а далее, при наличии остатков опухоли, — хирургическому удалению.

Осложнения лучевой и химиотерапии

По сравнению с прямым хирургическим вмешательством лучевая терапия считается более безопасным методом лечения, но, тем не менее, ее проведение сопряжено с определенным риском.

Побочные явления, связанные с облучением, в зависимости от времени их появления, делятся на 3 основные группы:

1) острая реакция, проявляющаяся отеком мозга в процессе облучения по общепринятой методике традиционного фракционарного облучения с суточными дозами 1,8-2,0 Гр. Такая реакция на облучение наблюдается редко и обычно проходит на фоне применения кортикостероидов;

2) ранняя отсроченная реакция; возникает в период от нескольких недель до 4 месяцев после завершения облучения. Предполагается, что эта реакция, проявляющаяся углублением локальных и общемозговых симптомов, обусловлена временной демиелинизацией нервных волокон. Такое осложнение, возникающее приблизительно у 25% больных, носит временный характер и обычно не требует специальной терапии;

3) отсроченные эффекты лучевой терапии, возникающие в период от 6 месяцев до 10 лет после лечения (рис.101).

penit_r101.jpg
Рис. 101. Осложнение лучевой терапии. КТ (а) больного с герминомой пинеальной области; КТ (б) сразу после лучевой терапии с суммарной очаговой лозой 59 Гр (лоза на желудочковую систему — 24 Гр, локально — 35 Гр, поле облучения 15x9 см) выявляет исчезновение опухоли: через 16 месяцев после завершения лучевой терапии выявляются обширные зоны понижения плотности мозговой ткани на КТ (в,г,стрелки) и изменения сигнала па МРТ (д,е, стрелки), указывающие на лучевое поражение в области зрительных бугров и в стволе мозга без явных признаков рецидива опухоли

В основе возникновения подобных осложнений лежит поражение сосудов и нарушение кровоснабжения мозга в зоне облучения с формированием очагов некроза. Осложнение проявляется постепенно прогрессирующими локальными и общемозговыми симптомами, встречается редко и, как правило, при дозах, превышающих 50 Гр.

Особенно неблагоприятны последствия лучевой терапии у детей раннего возраста. КТ и МРТ исследования в подобных случаях выявляют диффузную атрофию мозга, расширение желудочковой системы и арахноидальных щелей, отложения кальция в веществе мозга. При специальных исследованиях выявляется задержка умственного развития. Следствием облучения гипоталамической и гипофизарной областей может стать гормональная недостаточность, требующая соответствующей медикаментозной коррекции.

Учитывая высокий риск осложнений при повторных курсах лучевой терапии при рецидиве опухоли, повторное облучение возможно только при длительности периода между облучениями более 2-х лет.

К числу редких осложнений облучения мозга относится формирование сосудистых мальформаций в стволе мозга, типа капиллярных ангиом, которые могут явиться источником кровоизлияния с формированием гематом. Одно из таких редких осложнений встретилось в нашей практике.

Клинический пример

Девочка 12 лет, заболела за 5 месяцев до- госпитализации в Институт. Заболевание проявилось головными болями, шаткостью походки и ухудшением зрения. Эти явления со временем стали нарастать. При компьютерной томографии (КТ) обнаружена кистозная опухоль пинеальной области с окклюзионной гидроцефалией и ребенок госпитализирован в Институт.

При поступлении общее состояние средней тяжести. На фоне выраженного застоя на глазном дне с кровоизлияниями выявлялась грубая среднемозговая симптоматика, координаторные нарушения и шаткость походки. Больной проведена шунтирующая операция по Торкильдсену, после чего ее состояние значительно улучшилось. С целью выяснения гистоструктуры опухоли осуществлена стереотаксическая биопсия, при которой установлено наличие герминомы.

Учитывая высокую радиочувствительность опухоли, решено отказаться от прямого хирургического вмешательства и больная была подвергнута дистанционной мелкофракционной гамматерапии с суммарной очаговой дозой 58 Гр (на желудочковую систему 30 Гр + локально 28 Гр с полем 15x29 см). После завершения курса лучевой терапии контрольные КТ и МРТ выявили значительное сокращение объема опухоли. На месте расположения опухоли обнаружена лишь кистозная полость (рис. 102).

penit_r102.jpg
Рис.102. Осложнение лучевой терапии — кровоизлияние в стволе головного мозга.

КТ (а) выявляет кистозную опухоль пинеальной области и левого зрительного бугра. Контрольные МРТ сразу после облучения (б,в) и через 2 года (г,д) после шунтирования желудочков и дистанционной гамматерапии не выявляют остатков опухоли или ее продолженного роста. На месте опухоли определяется кисгозная полость. Других патологических изменений не обнаружено. МРТ через 3 года после лучевой терапии выявляет гематому па уровне моста (е,ж). МРТ после удаления гематомы (з).

Девочка в удовлетворительном состоянии выписана. Контрольные МРТ через 1 и 2 года не выявили признаки продолженного роста опухоли. Через 3 года после лучевой терапии у больной остро развились грубые симптомы поражения ствола головного мозга. В связи с этим проведена МРТ, выявившая гематому на уровне моста. Больная прооперирована, произведено удаление гематомы ствола с доступом через четвертый желудочек. Больная операцию перенесла удовлетворительно, хотя в неврологическом статусе грубые стволовые нарушения остались.

Химиотерапия сопряжена с множеством побочных явлений. Химиопрепараты угнетают функцию костного мозга, снижают иммунитет, что может привести к инфекционным осложнениям, в том числе обусловленным возбудителями, которые в обычных условиях не являются патогенными.

Химиотерапия токсически воздействует на эндокринную систему, главным образом на яичники и яички, что может привести к бесплодию.

Среди пациентов детского возраста химиотерапия влечет за собой задержку роста и развития.

Токсическая реакция химиотерапии может иметь:

• острый характер вскоре после начала химиотерапии — тошнота и рвота;
• хронический, обусловленный поражением костного мозга;
• отсроченный — поздние осложнения могут возникнуть через месяцы или даже годы после химиотерапии и проявиться возникновением вторичных опухолей.

Психосоциальные последствия химиотерапии также являются немаловажной проблемой. Облысение и потеря сексуальной потенции после химиотерапии может привести к выраженным личностным нарушениям.

А.Н. Коновалов, Д.И. Пицхелаури
Похожие статьи
показать еще
 
Категории