Раздел медицины:
Онкология

Герминативноклеточные опухоли головного мозга - клиника, диагностика, лечение

567 0

Общая характеристика

Герминативноклеточные опухоли — дисэмбриогенетические новообразования, которые чаще всего поражают органы репродукции, но могут иметь экстрагонадное расположение, в том числе и в центральной нервной системе.

Они встречаются в срединно-расположенных органах: головном и спинном мозге, в ретроперитонеальном пространстве, в средостении и в некоторых других органах и тканях.

Герминативноклеточные опухоли центральной нервной системы чаще всего локализуются в пинеальной и селлярной областях.

От 90 до 95% герминативноклеточных опухолей возникает в области третьего желудочка, из них 30-37% — в хиазмально-селлярной и 48-51% — в пинеальной областях. Одновременное развитие опухоли в обеих областях встречается в 6% случаев.

Описаны редкие случаи возникновения этих опухолей в межножковой цистерне, черве мозжечка, подкорковых ядрах, зрительном бугре, продолговатом мозге, стенках третьего и четвертого желудочков, спинном мозге.

По гистологической классификации ВОЗ герминативноклеточные опухоли подразделяются на 6 основных групп:

• герминома,
• эмбриональная карцинома,
• опухоль эндодермального синуса,
• хориокарцинома,
• тератома,
• смешанные герминативноклеточные опухоли.

Тератомы, в зависимости от степени дифференциации клеток, подразделяются на зрелую, незрелую и тератому со злокачественной трансформацией.

Герминативноклеточные опухоли называются «чистыми», если они состоят из опухолевых элементов одного типа. Значительное число герминативноклеточных опухолей являются смешанными и включают два или более опухолевых компонента. В этих случаях название опухоли определяется наиболее злокачественным ее компонентом, независимо от объема, который он занимает в общей структуре опухоли.

Герминативноклеточные опухоли происходят из клеток самого эмбриона или тканей, обеспечивающих развитие эмбриона.

Каждому гистологическому субтипу герминативноклеточных опухолей соответствуют определенные ткани и структуры на разной стадии развития эмбриона:

• хориокарциноме — трофобласт, который формируется на стадии бластоциста;
• опухоли эндодермального синуса — эндодерма желточного мешка;
• эмбриональной карциноме — эмбриональные плюрипотентные стволовые клетки;
• тератоме — дифференцированные клетки эмбриона;
• герминоме или семиноме — предшественники герминативных — половых клеток (примордиальные клетки).

Опухоли, происходящие из тканей экстраэмбрионального расположения, называют негерминогенными герминативноклеточными опухолями (nongerminomatous germ cell tumor). Негерминогенные герминативноклеточные опухоли — эмбриональная карцинома, опухоль эндодермального синуса и хориокарцинома — продуцируют характерные онкопротеины и являются чрезвычайно злокачественными опухолями.

Опухоли, которые состоят из клеток, соответствующих более ранней стадии онтогенеза (эмбриогенеза), являются более злокачественными. В этом ряду наибольшей злокачественностью отличается хориокарцинома.

Герминативноклеточные опухоли, по литературным и нашим данным, составляют примерно 1/3 всех опухолей пинеальной области.

Согласно M.T.Jenings среди всех форм герминативноклеточных опухолей на долю термином приходится 65%, тератом — 18%, эмбриональной карциномы и хориокарциномы по 5%, опухолей эндодермального синуса — 7%. А по данным M.Matsutani значительную часть герминативноклеточных опухолей составляют смешанные опухоли — 32%. В основном смешанные герминативноклеточные опухоли представлены герминомами (75,5%) с примесью тератоидных тканей. Реже встречается сочетание герминомы и хориокарциномы.

В табл. 16 представлена частота встречаемости различных герминативноклеточных опухолей в нашей серии наблюдений:

Таблица 16. Распределение герминативноклеточных опухолей пинеальной области.

penit_t16.jpg

Этиопатогенез

История изучения герминативноклеточных опухолей начинается с сороковых годов прошлого столетия. В 1944 году D.S.Russel в своей работе впервые доказала гистологическое сходство между так называемыми пинеаломами двухклеточного типа и семиномами.

В 1946 году N.B.Friedman и R.A.Мoore предложили теорию, согласно которой семиномы и дисгерминомы рассматривались как опухоли, происходящие из предшественников герминативных клеток; их назвали герминомами. N.B.Friedman в дальнейшем подчеркнул, что пинеалома двухклеточного типа и герминома являются идентичными опухолями; F.J.Dixon и R.A.Moore установили, что герминативные клетки дают начало роста герминоме или эмбриональной карциноме, а последняя — хориокарциноме и тератоме.

G.Teilum, выделивший как самостоятельную форму опухоль эндодермального синуса, сформулировал т.н. герминативную теорию, согласно которой из герминативных клеток развиваются герминома и эмбриональная карцинома, содержащая плюрипотентные клетки, из которых, в свою очередь, могут развиться остальные 3 типа герминативноклеточных опухолей.

Плюрипотснтная способность дифференцировки эмбриональной карциномы экспериментально подтверждена на основе техники клонирования in vitro. Современная классификация ВОЗ по герминативноклеточным опухолям основывается именно на этой теории.

penit_r103.jpg
Рис.103. Происхождение герминативноклеточных опухолей

Относительно причин возникновения интракраниальных герминативноклеточных опухолей в настоящее время более убедительной является следующая версия: формирование вентрального гипоталамуса и эпифиза происходит с 35-го до 38-го дня развития эмбриона, что совпадает с фазой миграции герминативных клеток от задней кишки и алантоиса (заднего желточного мешка) к ближайшей мезодерме, где они распределяются в терминальном слое.

Совпадение во времени этих процессов, возможно, является одной из причин попадания герминативных клеток в развивающийся мозг. Более того, в настоящее время существует теория, согласно которой вещества, вырабатываемые гипоталамусом, например такие как гонадотропин, играют важную роль как в процессе миграции клеток к этой области, так и в их дальнейшей дифференцировке и малигнизации.

Другими словами герминативноклеточные опухоли, возникающие в диэнцефальных структурах, по-видимому, связаны с выработкой в этой области гормона гонадотропина. В настоящее время гонадотропин рассматривается как гормон, обладающий функцией канцерогенного индуктора.

В норме у эмбриона старше 60-дневного возраста экстрагонадальные герминативные клетки исчезают.

Эпидемиология

Частота возникновения герминативноклеточных опухолей различна в Европе, западном полушарии и Азии. Отмечено, что к возникновению герминативноклеточных опухолей предрасположены представители некоторых рас и пациенты мужского пола. Так, в Японии и на Тайване на долю этих опухолей приходится 2,1-9,4% от всех интракраниальных опухолей. Поданным Committee of Brain Tumor Registry of Japan герминативноклеточные опухоли составляют 3,1% от всех интракраниальных опухолей и 71,1% от всех опухолей пинеальной области. Частота возникновения этих опухолей гораздо реже в западных странах: 0,4-3,4%.

Характерной особенностью герминативноклеточных опухолей является их преобладание у пациентов мужского пола — 2,24:1. В Японии эта разница еще больше выражена — 3,9:1. У женщин чаще встречаются герминативноклеточные опухоли селлярной области — в 75% случаев, в то время как в пинеальной области эти опухоли явно преобладают у мужчин — 67%.

Возраст больных с первичными интракраниальными герминативноклеточными опухолями варьирует в больших пределах — от новорожденного до 70 лет. Однако особо следует подчеркнуть, что основной контингент больных с этими опухолями — это люди молодого возраста, в основном — второй декады жизни.

Клиника и диагностика

Клиническая картина

Клиническая картина герминативноклеточных опухолей зависит от преимущественной локализации опухоли и степени ее распространения в пределах нервной системы. Основными симптомами этих опухолей, равно как и других опухолей пинеальной области, являются признаки повышения внутричерепного давления, глазодвигательные нарушения. Эти симптомы объясняются компрессией или поражением среднего мозга и окклюзией водопровода мозга.


Для герминативноклеточных опухолей, поражающих инфундибулярную часть третьего желудочка, характерным являются несахарный диабет, дефекты полей зрения и расстройства гипоталамо-гипофизарных функций. Нейроэндокринные расстройства включают гипопитуитаризм, задержку полового развития и роста, а в редких случаях — преждевременное половое развитие. Менее характерным проявлением дисфункции гипоталамической области являются изменение поведения, анорексия или ожирение.

Больные с герминативноклеточными опухолями пинеальной области в сравнении с больными с такими же опухолями хиазмально-селлярной области имеют более короткий анамнез — от нескольких недель до нескольких месяцев. Быстрое развитие заболевания объясняется ранней окклюзией ликворопроводящих путей на уровне задних отделов третьего желудочка или водопровода мозга. Больные с негерминогенными герминативноклеточными опухолями отличаются более быстрым прогрессированием болезни в сравнении с больными с герминомами и тератомами.

Преждевременное половое развитие ранее расценивалось как типичное проявление герминативноклеточных опухолей пинеальной области. В действительности этот синдром при опухолях пинеальной области наблюдается редко (у 5% герминативноклеточных опухолей) и возникает преимущественно при хориокарциномах, изредка при тератомах и смешанных герминативноклеточных опухолях. Возникновение этого синдрома связано с выработкой опухолью хорионического гонадотропина или с поражением гипоталамической области.

Герминативноклеточные опухоли могут сочетаться с некоторыми врожденными синдромами — Klinefelter иае Lange.

Опухолевые маркеры

Исследование сыворотки крови и спинно-мозговой жидкости на опухолевые маркеры, такие как альфа-фетопротеин и бета-хорионический гонадотропин, является важным методом диагностики герминативноклеточных опухолей. Повышение уровня маркеров указывает на наличие негерминогенной герминативноклеточной опухоли, к которой относятся хориокарцинома, опухоль желточного мешка и эмбриональная карцинома.

Рентгенодиагностика

Подробное описание характерных рентгенологических признаков при разных герминативноклеточных опухолях пинеальной области приведено в соответствующих главах. Отметим, что для всех герминативноклеточных опухолей характерен инфильтративный рост с поражением окружающих анатомических структур. Исключение составляют только зрелые тератомы.

Метастазирование

Герминативноклеточные опухоли, за исключением доброкачественных тератом, склонны метастазировать по желудочковой системе и субарахноидальному пространству спинного мозга. В 20-35% случаев герминативноклеточные опухоли диагностируются уже в стадии диссеминации процесса. Герминомы имеют меньшую склонность к метастазированию, чем негерминогенные герминативноклеточные опухоли. По мнению некоторых авторов, из герминативноклеточных опухолей чаще метастазирует опухоль эндодермального синуса — в спинной мозг эта опухоль дает метастаз в 23% случаев.

Герминативноклеточные опухоли в основном метастазируют по желудочковой системе и ликворным пространствам спинного мозга (рис.104).

penit_r104.jpg
Рис. 104. Метастазирование герминативноклеточных опухолей в пределах центральной нервной системы. Разные больные: злокачественная герминативноклеточная опухоль с высоким содержанием в крови альфа-фетопротеина (АФП) (1200ng/ml) (а,б,в); герминома (г,д,е) и хориокарцинома (ж,з) с метастазами в эпендиму передних рогов и субарахноидальное пространство спинного мозга.

Паренхиматозные метастазы и экстрадуральное распространение встречается редко. Тем не менее, возможно метастазирование опухоли в гипоталамус, зрительный бугор, подкорковые узлы и некоторые другие структуры. Описаны редкие случаи гематогенного метастазирования интракраниальных герминативноклеточных опухолей.

В нашей серии наблюдений при анализе отдаленных результатов установлено 10 случаев метастазирования злокачественных герминативноклеточных опухолей — 18%.

В настоящее время общепринято, что хирургическое вмешательство увеличивает риск метастазирования, тем не менее, некоторые исследователи сомневаются в возможности ятрогенно обусловленного метастазирования.

Лечение

Герминативноклеточные опухоли — гетерогенная группа новообразований, отличающихся различной склонностью к диссеминации, чувствительностью к лучевой и химиотерапии. В связи с этим их лечение должно быть дифференцированным. В настоящее время в лечении герминативноклеточных опухолей, кроме хирургического удаления, ключевую роль играют лучевая и, в ряде случаев, химиотерапия. Следует особо подчеркнуть, что роль химиотерапии в последние годы возрастает.

Возможность радикального удаления опухоли ограничена и достижима лишь при доброкачественных тератомах. Цель операции — в остальных случаях — уменьшение массы опухоли и уточнение гистологического диагноза.

В зависимости от эффективности лечения, среди герминативноклеточных опухолей выделяют 3 группы:

1) группа хорошего прогноза — герминома, зрелая тератома;
2) группа промежуточного прогноза — герминома с гигантскими синцитиотрофобластными клетками, незрелая тератома, тератома со злокачественной трансформацией, смешанные опухоли, в основном состоящие из термином и тератом;
3) группа плохого прогноза — хориокарцинома, опухоль желточного мешка, эмбриональная карцинома, смешанные опухоли, состоящие, в основном, из клеток негерминогенных герминативноклеточных опухолей.

Смешанные герминативноклеточные опухоли

Среди герминативноклеточных опухолей смешанные формы, включающие компоненты описанных выше опухолей, встречаются довольно часто — до 32%. Следует особо подчеркнуть, что для прогнозирования исхода заболевания весьма существенное значение имеет точное знание каждого компонента опухоли.

Большую часть таких опухолей составляют герминомы, имеющие в своей структуре тератоидные компоненты. Реже бывает сочетание герминомы и хориокарциномы.

В нашей серии наблюдений смешанные герминативноклеточные опухоли были обнаружены лишь в 9% случаев (8 наблюдений).

Лечение, как и при других герминативноклеточных опухолях, — комбинированное: сочетание удаления опухоли с лучевой и химиотерапией. По данным М.Matsutani с соавторами, для смешанных опухолей 5-ти и 10-летняя выживаемость составляет 57,1 % и 40,1% соответственно.

Отдаленные результаты лечения герминативноклеточных опухолей

Выживаемость больных с герминативноклеточными опухолями представлена в графике на рис. 128.

penit_r128.jpg
Рис.128. Выживаемость больных с герминативноклеточными опухолями. *ГКО — герминативноклеточные опухоли.

Из приведенных данных видно, что 5-ти и 10-летняя выживаемость больных со всеми видами герминативноклеточных опухолей составляет 74 и 69% соответственно. Низкие показатели выживаемости больных со злокачественными тератомами и негерминогенными герминативноклеточными опухолями объясняются их высокой степенью злокачественности. В этих группах 5-летняя выживаемость составляет всего лишь 18%.

Благоприятные результаты получены в группе термином, где 5-ти и 10-летняя выживаемость была в 95 и 88% случаев соответственно.

А.Н. Коновалов, Д.И. Пицхелаури
Похожие статьи
показать еще
 
Категории