Индекс резистентности (RI) дугообразных артерий паренхимы почки в начальной стадии ГН — 0,52+0,05 и в ранней стадии — 0,60+0,08. Дифференциальная почечная функция (ДПФ) в начальной стадии ГН — 43-53% и в ранней стадии — 35—48%.
Дилатация чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) в начальной стадии ГН ограничена пиелоэктазией от 1,0 до 2,6 см; в ранней стадии размеры лоханки варьируют от 1,5 до 5,1 см (в среднем 2,8 см), чашечек — от 0,7 до 1,9 см (в среднем 1,3 см).
Показатель ДПФ у больных начальным и ранним гидронефрозом, по результатам современных инструментальных методов исследования, соответствует выраженности оцениваемых количественно патологических изменений в почечной паренхиме.
Объективные методы исследования при осмотре неинформативны. Объем обследования должен сводиться к оценке структурно-функционального состояния ВМП и ангиоархитектоники почки. Информация, полученная радионуклидными методами, как правило, не влияет на выбор лечебной тактики.
Для выявления вазоуретерального конфликта предпочтительно использование МСКТ или магнитно-резонансной ангиографии (MP-ангиографии). Диагностическая точность этих исследований — 95—100%. Для сравнения, чувствительность и специфичность эходопплерографии при выявлении уровазального конфликта — 72 и 85% соответственно.
В поздних стадиях ГН лечебная тактика зависит от структурного функционального состояния почечной паренхимы. Для получения объективной информации при применении современных высокотехнологичных методов исследования у этих больных необходимо предварительное дренирование ВМП катетером-стентом или нефростомой. В противном случае возможна диагностическая ошибка, так как ДПФ у больных в этих стадиях не соответствует выраженности количественно оцениваемых патологических изменений в почечной паренхиме.
При гигантском ГН почку можно пальпировать в соответствующем подреберье. Толщина почечной паренхимы при терминальной А и Б стадии ГН, по данным УЗИ, составляет 0,79±0,27 см. По данным МСКТ, толщина почечной паренхимы — 0,73 мм±0,47 см (в среднем 0,82 см). При этом у ряда больных на этапе первичного обследования почечную паренхиму не определяют вовсе. RI дугообразных артерий 0,69±0,05, в среднем 0,73. У части больных кровоток не регистрируют.
Диаметр почечной артерии у больных терминальным А и Б гидронефрозом, как правило, уступает диаметру почечной артерии здоровой почки. При этом у больных терминальным А ГН диаметр почечной артерии на стороне поражения, как правило, составляет не менее 60% диаметра артерии противоположной почки.
Дифференциальная почечная функция больной почки, по данным динамической нефросцинтиграфии составляет 8—25% (в среднем 20,2%). При позднем ГН связь ДПФ с количественно оцениваемыми патологическими изменениями утрачена.
Предпочтение в обследовании больных с терминальной А и Б стадиями заболевания следует отдавать методам, объективно оценивающим органную гемодинамику и сохранность канальцевого аппарата. С первой задачей эффективно справляются эходопплерография и мультиспиральная компьютерная томография. Высокоинформативный метод оценки канальцевой функции почки у больных поздним ГН — статическая нефросцинтиграфия интегральным захватом радиофармпрепарата (РФП).
Высокая разрешающая способность метода для выявления очагового снижения кровотока в почечной паренхиме (1,0—2,0 см в диаметре), а также выделение РФП путем канальцевой секреции обосновывают целесообразность выполнения исследования больным с выраженным нарушением функции почки. Расчет индекса интегрального захвата отражает захват РФП каждой почкой в отдельности с учетом активности введенного в кровоток изотопа, а не распределения метки между двумя почками.
В результате возможна оценка жизнеспособности почечной паренхимы при двусторонних, в том числе симметричных, поражениях почек, а также у больных с единственной почкой, что значительно увеличивает точность диагностики заболеваний почек. Пролонгированный характер исследования повышает чувствительность метода в оценке обратимости возникших изменений.
Программа обследования
Программа обследования больных гидронефрозом должна следовать принципу: коротким путем к наиболее полной и диагностически значимой информации. Инструментальное обследование для выявления обструктивной уропатии необходимо начинать с ультразвуковых методов диагностики: УЗИ, фармакоультразвуковое исследование (ФУЗИ), эходопплерографии.После этого для уточнения диагноза целесообразна МСКТ с трехмерной, многоплоскостной реконструкцией изображения и виртуальной уретеропиелокаликоскопией. При противопоказаниях к МСКТ возможны МР-уро- и ангиографии. Вместе с тем в начальной или ранней стадии неосложненного ГН опытному хирургу часто достаточно информации, полученной ультразвуковым исследованием и ЭУ.
Инвазивные методы (комплексное сосудистое исследование почек, восходящая уретеропиелография, цистоскопия, оптическая уротеропиелоскопия и эндолюминальное УЗИ) необходимо выполнять по индивидуально обоснованным показаниям при сопутствующих заболеваниях, аномалиях развития мочевых путей и почек, невозможности выполнения мультиспиральной компьютерной томографии или при послеоперационных осложнениях. Оптическая уретеропиелоскопия — метод выбора при подозрении на стеноз уретеропиелоанастомоза после реконструктивной операции.
Разработанный и модифицированный в ММА им. И.М. Сеченова комплекс неинвазивных лучевых методов диагностики позволяет:
- сократить число инвазивных эндоскопических исследований (цистоскопия, ретроградная, антеградная уретеропиелография, оптическая уретеропиелоскопия и т.д.) на 34,8%;
- уменьшить частоту инфицирования мочевых путей и ятрогенных осложнений в 2,06 раза;
- сократить количество койко-дней в 1,48 раза;
- отказаться от традиционной ангиографии, частота осложнений при которой составляет 7%, а смертность — 0,04%.
П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляева
Опубликовал Константин Моканов
