Раздел медицины:
Урология

Результаты лечения больных гидронефрозом

1456 0
Верхние мочевые пути (ВМП) дренируют катетером-стентом, как правило, на протяжении 8—12 сут. После удаления катетера-стента через 2—3 сут у больных, перенесших реконструктивную операцию на ВМП, по показаниям возможна экскреторная урография (ЭУ). Цель исследования — оценка проходимости пиелоуретерального анастомоза и степени восстановления уродинамики.

При необходимости можно продолжить дренирование чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и использовать комплекс местных или общих мероприятий, направленных на уменьшение отека в зоне анастомоза и ликвидацию воспаления в почке и мочевых путях. При гладком течении послеоперационного периода от ЭУ целесообразно воздержаться.

Отдаленные результаты — наиболее объективный показатель эффективности хирургического лечения больных гидронефрозом (ГН). После реконструктивных вмешательств на ВМП УЗИ выполняют амбулаторно через 1, 2, 4, 6 мес и 1 год. После удаления катетера-стента в первые 3—4 мес сохраняется умеренная дилатация лоханки при уменьшающемся расширении чашечек. Этот признак соответствует времени начальной адаптации ВМП к восстановлению нормальной уродинамики и не требует коррекции. В течение этого времени сохраняется асептический анастомозит (как реакция на синтетический шовный материал).

Изучены отдаленные результаты лечения 360 больных в сроки до 15 лет после открытой реконструктивной операции и 7 больных после малоинвазивных рентгенэндоскопических вмешательств по поводу стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), уретеропиелоанастомоза и ГН. Госпитализированы из-за предъявления жалоб или причин социального характера 152 пациента. Остальные обследованы амбулаторно. При обследовании предпочтение отдано современным неинвазивным методам исследования.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с виртуальной уретеропиелокаликоскопией произведена у 32 больных (8 мужчин и 24 женщины в возрасте от 15 до 68 лет) в сроки от 1 до 12 мес после реконструктивного вмешательства по поводу ГН. Результаты УЗИ 28 больных: умеренная, соответствующая срокам послеоперационного периода дилатация лоханки — свидетельствовали о нормальной проходимости уретеропиелоанастомоза. Несоответствующая срокам послеоперационного периода дилатация ЧЛС без подтверждения оптической уретеропиелоскопией стеноза уретеропиелоанастомоза сохранялась у 3 больных.

Остаточная дилатация лоханки с нормальной проходимостью уретеропиелоанастомоза обусловлена выраженными склеротическими изменениями стенки мочевых путей (диффузный перимускулярный склероз). Лигатурный камень нарушил отток мочи у 1 больной. Это подтверждено МСКТ, и камень с лигатурой удалены при оптической уретеропиелоскопии. Контрольное обследование через 6 мес показало отсутствие расширения ЧЛС оперированной почки.

МСКТ с виртуальной уретеропиелокаликоскопией — высокоинформативный метод оценки структурного состояния верхних мочевых путей, в том числе проходимости уретеропиелоанастомоза, у больных после пластики ЛМС, у которых остаточная дилатация ЧЛС не соответствует срокам послеоперационного периода. У большинства пациентов остаточная дилатация чашечно-лоханочной системы после пластики ЛМС — следствие выраженных дистрофически-атрофических изменений ВМП. При отсутствии дилатации ЧЛС выполнение мультиспиральной компьютерной томографии нецелесообразно.

После 606 открытых операций, проведенных в клинике но поводу стеноза ЛМС и ГН, осложнения возникли у 44 больных:
  • острый пиелонефрит, стеноз пиелоуретероанастомоза — 23;
  • стеноз пиелоуретероанастомоза — 6;
  • кровотечение из почки — 5;
  • несостоятельность анастомоза (мочевой затек) — 3;
  • забрюшинная гематома — 3;
  • нагноение раны — 3;
  • паранефральный абсцесс — 1.

Осложнения возникают чаше у больных с длительным гнойным воспалением в почках и мочевых путях. Практически все осложнения относятся к 1980—1990 гг. и связаны с неправильным определением сроков операции, наружным дренированием ВМП и недостаточно эффективным лечением в пред- и послеоперационном периодах. Один больной умер вследствие сердечно-легочной недостаточности.

Наиболее частые осложнения — острый пиелонефрит и стеноз пиелоуретероанастомоза. Такие осложнения практически не встречаются после исключения нефростомии как основного способа дренирования ВМП после реконструктивных операций. Профилактика их — санация мочевых путей и иных возможных источников гнойных осложнений послеоперационного периода и соблюдение принципов и техники микрохирургии. За последние 10 лет у 1 больной возникла гематома паранефральной клетчатки, разрешившаяся самостоятельно, и лишь у 2 больных — стеноз уретеропиелоанастомоза.

Больная М., 36 лет, госпитализирована с жалобами на периодически появляющуюся интенсивную ноющую боль в поясничной области справа. Анализы крови, мочи без особенностей.

УЗИ: левая почка без патологических изменений; правая почка с четкими ровными контурами, размерами 11,0x5,0 см; паренхима однородная, максимальной толщиной 1,8 см, подвижность 2,0 см; лоханка 3,0 см, чашечки по 1,0 см; конкрементов нет; мочевой пузырь без патологических изменений. Фармакоультразвуковое исследование (ФУЗИ): см. табл. 4.12.

Таблица 4.12. Результаты фармакоультразвукового исследования почек больной М.

gidrf80.jpg

Примечание. Л — левая почка. П — правая почка. N — норма.

При эходопплерографии сосудов почек кровоток определен в проекции всей сосудистой системы почек. Параметры кровотока в пределах нормальных показателей. Добавочные сосуды не выявлены. RI почечной паренхимы справа 0,52, слева — 0,5.

МСКТ: почки расположены обычно, нормальных размеров и формы, с четкими контурами; паренхима однородна, обычной плотности. Отмечено расширение ЧЛС правой почки: размеры лоханки 3,7x2,0 см, чашечки до 1,3 см. Справа в области лоханочно-мочеточникового сегмента — локальное сужение просвета до 0,1 см. Дистальнее этого уровня мочеточник не расширен, его диаметр не превышает 0,5 см. Конкременты не выявлены.

Почечные артерии отходят от аорты в типичном месте, контрастированы без признаков стенозирования. Добавочные почечные артерии не выявлены. Заключение: компьютерно-томографическая картина стеноза ЛМС и гидронефроза справа. Динамическая нефросцинтиграфия: нарушение уродинамики ЧЛС правой почки; функция левой почки в пределах нормы (табл. 4.13).

Таблица 4.13. Данные динамической нефросцинтиграфии той же больной

gidrf81.jpg

Примечание. Тmax — время максимального накопления; Т1/2 — время полувыведения.

На основании обследования диагностированы стеноз ЛМС справа, ГН. Функция почек сохранна. Выполнена резекция лоханки и верхней трети мочеточника, уретеропиелостомия справа. Биопсия почки.

Доступ к почке через экстраплевральную торакотомию в XI межреберье. Лоханка и верхняя треть мочеточника резецированы в пределах неизмененных тканей. ЛМС внутри имеет трудно различимый просвет. Для формирования анастомоза мочеточник по латеральной стенке рассечен книзу на 0,5 см, В мочеточник до мочевого пузыря проведен мочеточниковый стент, проксимальный конец которого установлен в лоханку. Сформирован пиелоуретероанастомоз 4 П-образными и непрерывными швами викриловыми нитями 4/0. Выполнена биопсия почки в области ее нижнего сегмента. Рана дренирована, послойно ушита наглухо. Послеоперационный период без особенностей.

gidrf82.jpg

Рисунок 4.77. Мультиспиральная компьютерная томограмма той же больной: А — трехмерная реконструкция, фронтальное изображение; Б — многоплоскостная реконструкция, саггитальное изображение, стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, гидронефроз справа

Морфологическое исследование: внутренний мочеточниковый слой имеет участки выпадения за счет разрастания соединительной ткани; наружный гладкомышечный слой несколько гипертрофирован. Катетер-стент удален, длительность дренирования верхних мочевых путей — 49 сут.

gidrf85.jpg

Рисунок 4.78. Микропрепарат лоханочно-мочеточникового сегмента той же больной. Окраска гематоксилином эозином, х100

Через 2 сут после удаления катетера-стента ввиду интенсивной ноющей боли в поясничной области справа, не поддающейся купированию спазмолитиками, больная госпитализирована повторно. УЗИ: левая почка, мочевой пузырь без патологических изменений. Правая почка с четкими ровными контурами, размерами 11,0x5,0 см, паренхима однородная максимальной толщиной 1,7 см. Лоханка 3,0 см, чашечки по 1,5 см. Мочеточник не определяется.


ЭУ: выделение урографина левой почкой своевременное, правой — замедленное. Слева расширения ВМП нет. Справа на 60-й минуте нечетко заполняется расширенная чашечно-лоханочная система (рис. 4.82).

gidrf83.jpg

Рисунок 4.82. Восходящая уретеропиелограмма справа той же больной: сужение уретеропиелоанастомоза до 0,1 см на протяжении 0,5 ем, расширенная чашечно-лоханочная система (лоханка до 5 см. чашечки до 1,5 см)

Выполнена уретероскопия справа, оптическая уретеротомия в зоне стеноза пиелоуретероанастомоза, установка эндотомического катетера-стента. Струна-проводник проведена в лоханку правой почки. По струне в мочевой пузырь и далее в устье правого мочеточника введен уретероскоп. Уретероскоп проведен по мочеточнику, слизистая которого на всем протяжении не изменена, в зоне уретеропиелоанастомоза сужение, пропускающее струну.

gidrf86.jpg

Рисунок 4.83. Оптическая уретероскопия той же больной: точечное отверстие уретеропиелоанастомоза

В лоханку проведена страховочная струна. По одной струне в мочевой пузырь, а затем и по мочеточнику в лоханку проведен уретеротом, и на 12 часах в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента произведено рассечение до жировой клетчатки. Одна из струн-проводников и уретеротом удалены. По страховочной струне в лоханку установлен эндотомический стент. Катетер-стент удален через 110 сут. Контрольное обследование через 3 мес. Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Анализы крови и мочи без существенных отклонений от нормы.

gidrf87.jpg

Рисунок 4.84. То же наблюдение. Этап оптической уретеротомии

УЗИ: левая почка без особенностей; правая почка — контуры четкие, ровные, лоханка до 1,5 см, чашечки по 0,5 см, конкрементов нет; почечная паренхима до 15—17 см. После реконструктивной операции у больной возник стеноз пиелоуретероанастомоза, выполнена оптическая трансуретральная уретеротомия. «Свежая» короткая послеоперационная стриктура легко ликвидирована рассечением с последующим длительным шинированием ВМП.

Приведенная история болезни наглядно демонстрирует современные возможности хирургии ГН. Отработанная десятилетиями реконструктивная операция: резекция лоханки, верхней трети мочеточника — и высокотехнологичное эндоскопическое вмешательство своевременно и по показаниям выполнены у 1 больной с хорошим функциональным результатом.

Будущее в лечении больных стенозом ЛМС и ГН не за противопоставлением разных методов хирургической коррекции, а за их адекватным использованием по показаниям и комбинированием.

Основные причины неудач хирургической коррекции гидронефроза — ошибки в определении объема резекции лоханки и мочеточника, формирование афункционального анастомоза и структурно-функциональная несостоятельность ВМП и почечной паренхимы в поздних стадиях. Иногда причина осложнений после реконструктивной операции — необоснованно длительное дренирование верхних мочевых путей, что снижает мобильность анастомоза, препятствует формированию нежного рубца.

Меры по предотвращению неэффективного и осложненного хирургического лечения:

  • тщательная предоперационная оценка структурно-функциональною состояния почки и ВМП;
  • точное определение показаний к органосохраняющей операции и детальное ее планирование;
  • наложение герметичного, не суживающего просвет мочевых путей анастомоза:
  • безупречный гемостаз;
  • соблюдение правил и требований к технике реконструктивных операций на ВМП.

Немаловажное значение при определенных условиях приобретает длительное антибактериальное лечение, подобранное на основании посевов мочи на флору и чувствительности ее к антибиотикам.

Отдаленные результаты прослежены у 7 из 9 больных, которым выполнены малоинвазивные высокотехнологичные вмешательства. Удовлетворительные клинические результаты: исчезновение боли, снижение артериального давления, нормализация анализа мочи — получены у всех больных. Уменьшение степени дилатации ЧЛС, по данным УЗИ, отмечено у 4 больных, исчезновение — у 1 больного. Во время перкутанной эндопиелотомии по поводу первичного стеноза ЛМС и ГН у 1 больной повреждена париетальная плевра с развитием гидроторакса и тампонадой ЧЛС оперированной почки. Осложнения успешно купированы малоинвазивными интервенционными технологиями.

Отдаленные результаты лечения больных стенозом ЛМС и ГН оценены как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

  • Хорошие результаты — излечение от основного заболевания и его осложнений, улучшение функционального состояния почечной паренхимы и ВМП (уменьшение степени дилатации ЧЛС) — 85% за 1980-2007 гг.; за последние 10 лет - 92,9%.
  • Удовлетворительные результаты — улучшение структурно-функционального состояния почки и верхних мочевых путей без окончательной нормализации, сохранение отдельных жалоб — 9,1% за 1980— 2007 гг.; за последние 10 лет — 4,7%.
  • Неудовлетворительные результаты — 5,9%; за последние 10 лет — 2,4%. У этих больных операция не привела к улучшению состояния, потребовались повторные операции, которые тоже были неэффективны. В последние 10 лет выполнена одна вынужденная нефрэктомия после первичной реконструктивной операции у больной 56 лет. Во время пластической операции проведение катетера-стента встретило непреодолимое препятствие в области устья, ввиду чего операция завершилась нефростомией. В послеоперационном периоде нефростомический свищ закрыли. Больная длительное время не обследована. Лишь через 5 лет ввиду некорригируемой артериальной гипертензии повторное обследование выявило терминальные изменения почечной паренхимы оперированной почки. При ревизии макропрепарата после нефрэктомии стеноз уретеропиелоанастомоза не обнаружен.


gidrf84.jpg

Рисунок 4.87. Диаграмма динамики органоуносящих операций при стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента и гидронефрозе

Число органоуносящих операций достоверно снижается (рис. 4.87). Если до 1998 г. было выполнено 36 нефрэктомий, то за последние 9 лет — всего 12.

Уменьшение числа органоуносящих операций во многом связано с активным внедрением в клинику современных высокотехнологичных лечебно-диагностических методов. Благодаря морфологическим и морфо-функциональным исследованиям, свидетельствующим о высокой регенераторной способности почки при длительно существующей обструкции ВМП, и внедрению в реконструктивную хирургию эффективных клеточных технологий, становится возможным пересмотреть устоявшиеся, стандартные подходы к лечению больных с поздними стадиями ГН.

Неоценимый вклад в улучшение результатов пластических и рентген-эндоскопических операций на ВМП вносят современные высокотехнологичные лучевые, радионуклидные и эндоурологические методы исследования. Хирург на дооперационном этапе получаст исчерпывающую информацию о структурно-функциональном состоянии почки и ВМП.

Ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных операций по поводу гидронефроза значительно лучше у тех больных, у которых применяют катетер-стент При этом виде дренирования существенно (до 5—7 сут) сокращаются сроки пребывания больного в стационаре после операции. Как правило, через 10—15 сут после удаления дренажа из мочевых путей на фоне антибактериального и противовоспалительного лечения нормализуется анализ мочи. Значительно сокращаются сроки общей медицинской реабилитации больного. При реконструктивных операциях на верхних мочевых путях дренирование катетером-стентом — метод выбора.

Результаты лечения сложной категории больных со стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента и ГН во многом зависят от опыта и мастерства хирурга. Реконструктивные операции на мочевых путях, относящиеся к высшей категории сложности, необходимо выполнять с максимальным соответствием законам пластической хирургии и микрохирургической техники.

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляева
Похожие статьи
показать еще
 
Категории