Раздел медицины:
Урология

Эндоскопические операции при гидронефрозе

1693 0
Попытки ликвидировать стриктуру, не прибегая к сложной реконструктивно-пластической операции, были предприняты русским урологом С.П. Фёдоровым в 1923 г., когда, выполняя нефростомию, он бужировал стриктуру лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) через нефростомический свищ. В последующем A. Lilivitz (1925) и R. Dourmashkin (1926) применили катетеры с баллоном для дилатации мочеточника.

D. Davis (1943, 1948) разработал операцию продольного рассечения и внутрипросветной интубации мочеточника трубкой (внутренняя интубационная уретеротомия) и изучил эффект восстановления целостности мочеточниковой стенки после операции. J. Wickman (1983) применил операцию Дайвиса для пункционного эндоскопического рассечения стриктуры ЛМС. Эти работы легли в основу современных рентген-эндоскопических методов лечения. К ним относят чрескожное и трансуретральное бужирование, баллонную дилатацию и эндотомию стриктур всех отделов мочеточника, ЛМС и шеек чашечек, выполняемые под рентгентелевизионным и (или) эндоскопическим контролем.

Эндоскопической коррекции стеноза ЛМС не уделяют достаточного внимания в первую очередь ввиду отработанной методики открытой реконструктивной, патогенетически обоснованной операции при гидронефрозе (ГН) с отличными отдаленными структурно-функциональными результатами. Кроме того, эти технологии относительно молоды, требуют дополнительной укомплектованности стационаров специальными дорогостоящими инструментами и расходными материалами. До сих пор не определены роль, показания и противопоказания к малоинвазивным рентген-телевизионным вмешательствам.

В России наибольший опыт коррекции стриктур верхних мочевых путей (ВМП) принадлежит профессору, доктору мед. наук А.Г. Мартову (2006) — более 500 операций у взрослых и детей. Лучшие суммарные результаты (85—95%) получены при лечении первичных или ранних послеоперационных (до 3 мес) стенозов мочеточника протяженностью до 0,5 см при эндоскопическом рассечении их «холодным ножом» (эндоскальпелем) через пункционный доступ при невыраженном ГН (умеренная пиелокаликоэктазия) и дефиците секреторной функции почки, не превышающем 50%.

Зависимость успеха рентген-эндоскопического лечения стриктур ВМП от способа коррекции, доступа, а также от этиологии, локализации, длительности существования и протяженности сужения окончательно не установлена. Однако большинство хирургов получают лучшие результаты лечения при эндотомии и чрескожной баллонной дилатации непротяженных (до 0,5 см) стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента и верхней трети мочеточника в короткие сроки после различных операций, а также врожденных и неспецифических поствоспалительных стриктур. При этом эффективность лечения достигает 70—90%.

Отсутствие эффективности эндопиелотомии объясняют часто неправильным определением показаний и противопоказаний к методу. Сохранение основной массы анатомически и функционально неполноценных тканей ЛМС при эндопиелотомии как чрескожным, так и трансуретральным доступами — основная причина неудачи.

На протяжении длительного времени предпочтение отдавали чрескожным эндоскопическим коррекциям стриктур ВМП. Трансуретральные операции тоже выполняли, но значительно реже, особенно у детей и мужчин. Это объясняется несколькими факторами.

  • Вследствие анатомических особенностей ВМП антеградное преодоление стриктуры любой локализации, особенно под рентгентелевизионным контролем, нередко осуществляют легче, и оно удается чаще, чем при ретроградных манипуляциях. Чрескожный доступ позволяет использовать больший арсенал различных катетеров-направителей, бужей, баллон-катетеров — более ригидных, коротких и большего диаметра, обладающих большей манипуляционной способностью.
  • Эндоскопическое обеспечение чрескожной хирургии верхних мочевых путей лучше, чем трансуретральной. Чрескожные эндоскопы короче (длина нефроскопа 18—20 см, уретеропиелоскопа — 40—50 см), имеют больший рабочий канал (13,5—16 F против 5 F), лучшую оптическую видимость и инструментальное обеспечение, что облегчает работу с ними, сокращая расстояние от руки хирурга до объекта вмешательства.
  • Наиболее часто встречающиеся стриктуры ВМП — стенозы ЛМС, более доступные для эндовизуализации и манипуляций из чрескожного доступа, чем из трансуретрального.
  • Из трансуретрального доступа ингубировать мочеточник после коррекции стриктуры под рентген-телевизионным контролем удается катетером или стентом диаметром 6—8 F и по каналу уретеропиелоскопа лишь 5 F, в то время как из чрескожного доступа возможно установление шины диаметром 16 F и более. При этом обслуживание интубатора (коррекция положения, смена и т.д.) и повторное вмешательство гораздо легче осуществлять из антеградного доступа.

В настоящее время положение вещей меняется, трансуретральные методы эндоскопической коррекции стриктур ВМП становятся все более популярными. Совершенствование уретерорезектоскопов, современных фиброоптических ригидных и гибких уретерореноскопов со значительно более совершенным инструментальным обеспечением создают предпосылки для развития ретроградных (трансуретральных) способов рентген-эндоскопического лечения стриктур ВМП.

Вполне понятны определенные преимущества этих методов по сравнению с чрескожными — естественный доступ и отсутствие травмы почечной паренхимы. Наиболее перспективно использование минископов и фиброуретеропиелоскопов с возможностью эндопиелотомии с использованием катетерного электроножа Acucise и лазерного волновода.

Шинирующее бужирование

Шинирующее бужирование стриктуры — первый малоинвазивный метод, внедренный в клиническую практику. Манипуляция достаточно проста: бужирование суженного участка по струне-проводнику, проведенному через стриктуру, с последующей установкой шины-интубатора. D. O'Flynn в 1970 г. опубликовал опыт использования шинирующего бужирования для лечении 72 больных со стриктурами туберкулезной этиологии. У большинства больных операцию выполняли неоднократно. Успех достигнут у 59 больных (82%).

Механизм лечебного действия шинирующего бужирования — возникновение разрывов суженной стенки мочеточника, сохранение деформации слизистой с формированием фиброза в этой зоне и достаточно широкого просвета мочеточника при длительном шинировании. Показания к методу в настоящее время ограничены ранними (до 3 мес) стриктурами длиной до 1 см, развившимися после воспаления и операций. При старых, плотных и протяженных стриктурах бужирование малоэффективно, частота рестеноза варьирует от 43 до 68%. При стриктурах верхних мочевых путей, обусловленных аберрантным сосудом и другими сдавлениями мочеточника извне (болезнь Ормонда, увеличенные лимфатические узлы и др.), этот метод лечения тоже малоэффективен.

Механизм лечебного действия баллонной дилатации аналогичен таковому при бужировании, однако имеется несколько важных отличий, благодаря которым при баллонной дилатации наблюдают меньше рестенозов: при дилатации сила давления действует равномерно и одновременно; направление силы строго перпендикулярно оси сужения; значительная сила давления (до 20 атм.). Баллон-катетер по предварительно проведенной струне-проводнику устанавливают в место сужения. Далее его раздувают, и в зоне максимального сужения появляется странгуляция («талия»), свидетельствующая о точном положении баллона. При эффективной дилатации «талия» исчезает.

Вмешательство заканчивают интубацией (стентированием) стриктуры. Однозначного мнения о длительности дилатации стриктуры и объеме раздувания баллона в течение одной процедуры нет. Одни авторы рекомендуют раздувать баллон на 1 мин, другие — на 5—10 мин. Существует точка зрения, согласно которой дилатация может длиться и более длительное время — от 1 до 16 ч, однако с ней трудно согласиться, так как в течение этого времени в стенке мочеточника нарушаются кровообращение и иннервация, что может стать причиной неудачи операции. Что касается объема раздувания баллона-катетера, то одни авторы предлагают проводить операцию до исчезновения «талии», другие — 5-6 раз в течение одной процедуры.

Согласно мнению большинства урологов, кардинальное влияние на эффективность лечения оказывают три фактора: этиология, протяженность и длительность существования стриктуры. При коротких (менее 1 см) и ранних стриктурах, до 3 мес после воспалительных процессов и операций, суммарная эффективность дилатации достигает 89,3—100%. Частота отдаленных успешных результатов при использовании баллонной дилатации варьирует от 16 до 100%. Метод обычно не применяют при протяженных стриктурах, обусловленных сдавлением мочеточника извне, при позднем ГН, старых стриктурах, выраженной дилатации чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и сужениях, обусловленных высоким отхождением мочеточника или сочетающихся с ним.

С хирургических и патогенетических позиций среди рентгенэндоскопических способов коррекции стриктур наиболее обоснована эндопиелотомия. Операцию выполняют как антеградно, так и ретроградно. Антеградную эндопиелотомию при стриктурах верхней трети мочеточника и ЛМС применяют в урологической практике с 1983 г., и к настоящему времени разработано несколько ее методик.

Стандартный метод J. Wiekham и Kellet — чрескожное эндоскопическое (нефроекопом, уретротом) рассечение участка сужения «холодным ножом» через все слои стенки мочеточника до появления паранельвикальной клетчатки. Рассечение чаще проводят в латеральном или заднелатеральном отделе. Такое направление разреза обусловлено тем, что сосуды в парауретеральной клетчатке располагаются обычно кпереди. М. Gupta и A. Smith (1998) опубликовали результаты лечения 401 больного стандартной чрескожной эндопислотомией, успех достигнут у 85% больных. Модификация стандартной методики эндопиелотомии — применение "горячего ножа" (крючковидный электрод + резектоскоп) или лазерного волновода вместо эндоскальпеля.

Инвагинационная техника чрескожной эндопиелотомии (методика Gelet) разработана в 1991 г. для предотвращения случайной травмы так называемых перекрестных (аберрантных, нижнесегментарных или добавочных) сосудов, пересекающих зону лоханочно-мочеточникового сегмента, которая возникает при стандартной методике чрескожной эндопиелотомии у 1—8% больных.

Суть операции: антеградно установленный ниже стриктуры ЛМС баллон-катетер раздувают и втягивают в лоханку, выворачивая в ее полость зону ЛМС. Стриктуру рассекают до баллона (обычно электроножом), при этом околопочечные сосуды остаются на месте и не попадают в зону разреза. М. Combe и соавт. описали опыт применения этой методики при лечении 38 первичных и 13 вторичных стриктур. Успех достигнут соответственно у 75 и 85% больных.

Антеградная чрескожная эндопиелотомия предложена М. Gallucci и G. Alpi в 1990 г. для лечения первичных стриктур ЛМС. Техника операции — широкий разрез почечной лоханки с обнажением пара-пельвикального пространства и последующим разрезом мочеточника до достижения нормального просвета мочевых путей. С 1990 по 1995 г. они произвели антеградную чрескожную эндопиелотомию у 46 больных в возрасте 5—62 лет с первичными стриктурами лоханочно-мочеточникового сегмента. Успех — у 37 больных (80%).

Впервые трансуретральная эндопиелотомия выполнена в 1986 г. По данным литературы, эффективность ретроградной эндопиелотомии в сериях наблюдений от 19 до 51 больного при сроках от 9 мес до 6 лет — 79-92%.

Для трансуретральной эндоуретеропиелотомии применяют в основном два варианта вмешательства:

  • эндоскопические методики — рассечение стриктуры «холодным ножом», эндоскопическими ножницами, лазерным аппликатором, крючковидным электродом с помощью уретерореноскопа или уретерорезектоскопа;
  • рентген-телевизионная методика с использованием специального режущего баллона-катетера с электрокаутерной струной Acucise.

В 1992 г. R.V. Clayman и соавт. разработали специальный режущий баллон-катетер Acucise размером 7 F (позднее стали применять катетер размером 5 F). Техника вмешательства довольно проста и аналогична технике ретроградной баллонной дилатации сужений. Разница состоит в том, что в сочетании с расширением стриктуры происходит ее электроинцизия в месте расположения электроструны, на которую подастся электрический ток. Основная задача — расположить баллон со струной таким образом, чтобы не травмировать сосуды парауретеральной области. Процедуру выполняют под рентген-телевизионным, контролем. Струну при этом располагают в заднелатеральном направлении в целях профилактики повреждения нижнесегментарных сосудов, располагающихся, как правило, кпереди от ЛМС.

После проведения операции тем или иным способом в место сужения устанавливают интубационный дренаж или катетер-стент. В литературе нет единого мнения относительно размеров используемого интубатора, его функций и времени пребывания в области сужения. Большинство авторов рекомендуют установку интубаторов диаметром 6-16 F на срок от 3 сут до 3—4 мес. К. Korth и соавт., разработавшие методику дренирования Endostent после чрескожной эндопиелотомии, рекомендуют оставлять интубатор на 6 мес.

Существующие точки зрения можно условно разделить на три группы:

  • После операции в место сужения устанавливают интубационный дренаж размером 12—16 F на срок 4—6 нед. Согласно данным D. Davis, подобные размеры интубатора необходимы для возникновения стойкой остаточной деформации в месте операции, позволяющей сохранить адекватный просвет ВМП. Интубатор должен находиться в месте сужения в течение периода, необходимого для стихания воспаления в зоне операции, что составляет, согласно многочисленным экспериментальным исследованиям, 4—6 нед.
  • В последние годы появились работы, в которых не менее эффективны внутренние стенты небольшого диаметра (3—7 F) в течение 1-3 нед.
  • Существуют работы, посвященные безинтубационной эндопиелотомии, однако возможность этого метода необходимо доказать исследованиями с прямым сравнением эффективности и безопасности интубационной и безинтубационной методик.

Рентген-эндоскопические методы коррекции стриктур ВМП не лишены осложнений. Осложнения при создании чрескожного доступа к ВМП (2—7%) на этапе становления метода обусловлены техническими погрешностями и травматичными манипуляциями. Описаны перфорация плевры, кишечника, печени, желчного пузыря и успешная консервативно-интервенционная ликвидация подобных осложнений — пункция и дренирование плевральной и брюшной полости, интубация кишечника с переводом больного на парентеральное питание, антибактериальное лечение.

Наиболее опасны вследствие травмы почечной паренхимы сосудистые осложнения в виде интра- или послеоперационного кровотечения, тампонады ЧЛС (1,0—5,0%), образования фистул и аневризм (0,6—1,0%), частый исход которых — нефрэктомия. Для ликвидации паренхиматозного кровотечения с успехом применяют тугую тампонаду чрескожного канала нефростомическим дренажом большого диаметра или специальным баллоном-катетером. В ряде клиник используют селективную эмболизацию травмированного сосуда.

Форсированное создание доступа, кроме травмы паренхимы, чревато перфорацией лоханки и мочеточника, которая при нерегулируемой перфузии может привести к развитию ТУР-синдрома, а в последующем к образованию стриктур, абсцессов, острого пиелонефрита и уросепсиса. Вероятность ТУР-синдрома повышена при использовании нефроскопа и снижена при применении специальных кожухов (трубка Амплатц) больше диаметра эндоскопа.

Чрескожная хирургия стенозов верхних мочевых путей требует создания оптимального доступа для манипуляций на ЛМС. В отличие от самого частого и наиболее безопасного доступа через нижнюю чашечку при нефролитиазе, при стриктурах ЛМС и мочеточника осуществляют пункционную фистулизацию через среднюю или верхнюю чашечки, чтобы ось доступа находилась под возможно меньшим углом к оси лоханочно-мочеточникового сегмента. При этом место пункции смещают медиальнее лопаточной линии, вследствие чего существенно возрастает риск повреждения плевры, а при коротком XII ребре плевральная полость в этой зоне может быть даже ниже XII ребра на 1-2 см.

Осложнения при создании трансуретрального доступа к ВМП встречаются у 1—5% больных, и они связаны прежде всего с перфорацией и кровотечением из стенки мочеточника. Большинство осложнений купируют консервативно-интервенционными мероприятиями: чрескожной пункционной нефростоминн, интубацией и стентированием мочеточника, антибактериальным лечением. Эндоскопическую диагностику стриктур производят непосредственным осмотром сужения через ригидный или гибкий эндоскоп. Обычно определяют степень и протяженность сужения просвета ВМП и выраженность рубцово-воспалительных изменений, что определяет выбор способа коррекции или пластической операции (например, при облитерации).

Провести уретеропиелоскоп трансуретрально через устье или подвести его к стенозированному ЛМС не удается у 3—10% больных. Причины этого — анатомо-функциональные особенности устья и интрамурального отдела мочеточника (точечное устье, аномалии пузырно-мочеточникового соустья, узость интрамурального отдела мочеточника и др.), фиксированный мочеточник (после лучевой терапии или операций), стриктура мочеточника и уретры, аденома простаты больших размеров.


Для снижения частоты рестенозов в литературе ведут полемику о возможности разработки прогностических критериев, позволяющих отбирать пациентов для рентген-эндоскопических операций. Известно, что чем больше протяженность стриктуры, тем более вероятен рецидив. В литературе нет единого мнения о максимальной длине стриктуры, противопоказанной для малоинвазивных вмешательств.

По данным одних авторов, протяженность стриктуры должна быть не более 0,8— 1,2 см, по мнению других — не более 2 см. Общепринята версия, согласно которой исход лечения стриктур протяженностью более 0,5 см зависит от степени периуретерального фиброза, для оценки которого авторы рекомендуют компьютерную томографию (КТ). Лучшие результаты лечения стриктур получены при их протяженности до 0,5 см — 89,3—100% успеха.

Эндопиелотомия успешна у 85% детей, а открытая операция эффективна у 98% больных. Риск осложнений после открытой операции ненамного выше, чем после эндоскопической коррекции. Согласно исследованиям P. Van Cangh и соавт. (1998, 2000, 2001), поздние стадии гидронефротической трансформации и перекрестные сосуды — факторы, значительно снижающие успех эндопиелотомии (до 33%).

Другие факторы, приводящие к рецидиву стриктуры, — недостаточно глубокий и протяженный разрез места сужения, нарушение процессов эпителизации и регенерации мышечного слоя, инородные тела в раневой зоне (кальцификаты, выраженный периуретеральный фиброз и полипы, интерпозиция ткани).

J.S. Lam и соавт. (2003) сообщают об эффективности антеградной эндопиелотомии у 66,7% больных, однако ретроградная операция эффективна всего лишь у 20% больных. В 1998 г. Н. Danuser и соавт. сообщили о том, что при увеличении ЧЛС >50 мл отдаленные результаты после чрескожной эндопиелотомии ниже, чем при объеме ЧЛС <50 мл. Другие авторы указывают в качестве подобного критерия объем лоханки 60 мл.

Эндоскопические операции (собственные данные)

В урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова за последние годы эндоскопическая коррекция стенозов ЛМС и уретеропиелоанастомозов произведена у 9 больных.

Инвагинационная чрескожная эндопиелотомия выполнена у 6 больных: ввиду невозможности (нежелательности) открытой реконструктивной операции (отягощенный интеркуррентный фон, пожилой возраст) — у 4 из них и вследствие неудовлетворительных результатов перенесенных открытых пластических операций по поводу стеноза ЛМС и гидронефроза — у 2 больных.

Трансуретральная уретеропиелоскопия, эндопиелотомия «холодным ножом» выполнена у 1 больной через 2,5 мес после резекции лоханки, верхней трети мочеточника, уретеропиелостомии ввиду подозрения на стеноз уретеропиелоанастомоза. Чрескожное удаление конкрементов с последующим бужированием лоханочно-мочеточникового сегмента с отличными отдаленными результатами произведено у 1 больного с начальной стадией ГН. Вторичные конкременты лоханки образовались после многократных неэффективных сеансов дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ).

Чрескожное бужирование анастомоза с удовлетворительными результатами — исчезновение боли, существенное уменьшение степени дилатации ВМП, нормализация анализов мочи — выполнено у 1 больной через 13 мес в связи с сужением уретеропиелоанастомоза после резекции лоханки, верхней трети мочеточника. Операцию завершили установлением эндотомического катетерастента. Длительность дренирования — 2 мес.

Залог успеха малоинвазивной эндоскопической хирургии стеноза ЛМС и ГН — отсутствие грубых топографо-анатомических изменений почечной паренхимы и верхних мочевых путей. Эффективность таких операций объяснима при коротких невыраженных стенозах без значимой ретенции чашечно-лоханочной системы и перегибов верхней трети мочеточника. Целесообразность эндоскопических операций при выраженных нарушениях функции почки сомнительна.

Руководствуясь описанными принципами, обоснованно отказались от открытой реконструктивной операции у больного с начальной стадией ГН, осложнившегося вторичным камнеобразованием.

Больной К., 21 год, поступил с жалобами на периодическую боль в поясничной области слева с иррадиацией в левую половину живота. Заболел 7 лет назад; описанная боль возникла внезапно. При обследовании в стационаре заподозрен стеноз ЛМС слева, вторичный конкремент левой почки до 1,7 см (рис. 4.33).

gidrf55.jpg

Рисунок 4.33. Эхограмма левой почки больного К.: умеренная пиелоэктазия, конкремент лоханки до 1,7 см

На обзорной рентгенограмме мочевой системы — конкремент до 1,5 см слева (рис. 4.34).

gidrf56.jpg

Рисунок 4.34. Обзорная рентгенограмма мочевой системы того же больного

Учитывая отсутствие гидрокаликоза, положительные результаты фармакоультразвукового исследования (ФУЗИ) (отсутствие боли и адекватное своевременное опорожнение ЧЛС левой почки), принято решение о ДУВЛ. Два сеанса ДУВЛ без эффекта. Несмотря па то что конкремент фрагментирован до 0,1 — 0,25 см, основная масса осколков оставалась в ЧЛС (отходил лишь песок и часть конкрементов по 0,1—0,15 см). Данные экскреторной урографии (ЭУ) после сеанса дистанционной ударно-волновой литотрипсии свидетельствовали о возможном сужении ЛМС слева.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ): в области лоханочно-мочеточникового сегмента слева сужение просвета до 0,1—0,15 см на протяжении 0,3 см; клетчатка в этой зоне несколько уплотнена; дистальнее сужения мочеточник не изменен. Лоханка левой почки 3,0x2,8 см, чашечки до 0,9 см; в лоханке — рядом расположенные конкременты 0,1—0,3 см (суммарный размер 1,0x0,6 см), в нижней чашечке — конкременты по 0,2—0,3 см (суммарный размер 0,6x0,8 см).

После этого больной перенес два дополнительных сеанса ДУВЛ слева. Каждый раз часть фрагментов конкрементов отходила, однако оставались резидуальные камни. Сохранялась пиелоэктазия. Ко времени поступления в клинику резидуальные конкременты увеличились. В клинике выполнена чрескожная нефролитоэкстракция, антеградное бужирование ЛМС слева, установка эндотомического катетера-стента.

В ходе операции удалена часть конкрементов лоханки и нижней чашечки. Часть конкрементов нижней чашечки удалить не удалось. Бужирование проведено по предварительно установленному в мочеточник гидрофильному проводнику (струне), после чего в ВМП установлен эндотомический катетер-стент. Операцию завершили нефростомией (рис. 4.39).

gidrf57.jpg

Рисунок 4.39. Антеградные пиелоуретерограммы того же больного через 2 нед после чрескожной операции. Катетер-стент проходим, конкременты в лоханке и нижней чашечке

Учитывая техническую невозможность удаления резидуальных конкрементов по свищу, нефростомический дренаж удален, нефростома закрылась. ВМП на протяжении 3 мес дренировали эндотомическим катетером-стентом, после чего осуществлен сеанс ДУВЛ слева. Конкременты фрагментированы до песка и осколков по 0,1—0,3 см.

Катетер-стент удален. В течение 1 мес безболезненно отходили фрагменты конкрементов. Контрольное УЗИ: чашечно-лоханочная система левой почки не расширена, конкрементов нет. На обзорной рентгенограмме мочевой системы конкрементов в проекции почек и ВМП нет.

У больного с начальной стадией гидронефроза и вторичным камнеобразованием выполнена чрескожная нефролитоэкстракция, бужирование ЛМС, установка эндотомического катетера-стента. Результат — полное отхождение конкрементов после последнего сеанса дистанционной ударно-волновой литотрипсии и восстановление уродинамики верхних мочевых путей оперированной ночки. Выбор метода лечения обусловлен отсутствием грубых органических изменений ЛМС. Незначительная пиедоэктазия, отсутствие перегибов верхней трети мочеточника, периуретерита, добавочных нижнесегментарных сосудов, ровный переход лоханки в верхнюю греть мочеточника позволили воздержаться от открытой реконструктивной пиелопластики.

Осложнение в виде кровотечения на 3-й сутки после чрескожной эндопиелотомии с развитием тампонады ЧЛС и повреждение париетальной плевры с развитием пневмогидроторакса возникли у 1 из 9 больных, перенесших эндоскопические коррекции стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента или уретеропиелоанастомоза.

Отдаленные результаты эндоскопических коррекций прослежены у 7 больных. Получен удовлетворительный клинический результат: исчезновение боли, снижение цифр артериального давления, нормализация анализа мочи. Адекватное восстановление уродинамики отмечено у 5 больных. Пиелоэктазия ликвидирована у 1 больного ГН в начальной стадии. Дилатация ЧЛС, сравнимая с дооперационной, при исчезновении боли остается у 1 больной 70 лет.

Эндоскопические коррекции ввиду стеноза уретеропиелоанастомоза после первичной реконструктивной операции выполнены у 4 из 9 больных. По поводу первичного стеноза ЛМС выполнены 4 инвагинационные эндопиелотомии и одно бужирование ЛМС. Столь незначительная доля эндоскопических коррекций первичного стеноза ЛМС обусловлена приверженностью клиники к открытым реконструктивным операциям. Продолжение традиций связано с огромным опытом реконструктивных операций на ВМП, оптимистичными отдаленными результатами и абсолютной патогенетической обоснованностью резекции лоханки, верхней трети мочеточника, уретеропиелостомии у больных стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента и ГН.

Полученные удовлетворительные клинические результаты малоинвазивных эндоскопических операций связаны с индивидуальным подходом к каждому больному и обоснованному выбору показаний к операции. Для более убедительных выводов необходимо обследование больных в более отдаленный период и, безусловно, больший клинический опыт.

Роль малоинвазивных рентген-эндоскопических операций в хирургии стеноза ЛМС и гидронефроза по-прежнему вызывает много споров. При этом их эффективность в лечении стриктур ВМП колеблется от 50 до 90% и выше. Такие статистические расхождения не беспочвенны и зависят от опыта, длительности послеоперационного наблюдения за больными, степени оснащенности учреждения современным дорогостоящим техническим оборудованием и расходными материалами. Помимо этого, ряд исследователей отмечают расхождения в определении критериев эффективности лечения.

При подобном неоднозначном отношении к малоинвазивным операциям, разносторонности мнений число выполняемых по поводу стеноза ЛМС и ГН открытых пластических операций продолжает преобладать. Вероятно, основной причиной этого остается соблюдение принципов реконструктивной хирургии — удаление нежизнеспособной ткани с созданием полноценного функционального анастомоза. Тем не менее малоинвазивные операции укрепляют свои позиции, чему во многом способствует технический прогресс. 

Общепринято, что малоинвазивные рентген-эндоскопические операции оправданы при повторных вмешательствах на ВМП (стеноз уретеропиелоанастомоза, лигатурные камни анастомоза и др.) при условии отсутствия уровазального конфликта (или иного сдавления извне). Повторные открытые реконструктивные операции заканчиваются нефрэктомией или рестенозом у 41—55% больных. Аналогичные результаты получены в исследованиях В.Н. Русакова и О.П. Хлебова (1997). Сообщения о вынужденных органоуносящих операциях после эндоскопических коррекций уретеропиелоанастомоза в литературе отсутствуют.

Крайне высока (до 100%) эффективность высокотехнологичных малоинвазивных операций при ранних (до 3 мес) послеоперационных стриктурах, доступных для ригидных инструментов. Выполнение рентген-эндоскопических операций возможно при первичном коротком (до 0,5—1,0 см) стенозе ЛМС, ГН без выраженной пиелокаликоэктазии, гипотонии верхних мочевых путей и сохранной секреторной функции почки, при отсутствии периуретерита (диагностируют при МСКТ или эндолюминальной сонографии) и перегибов мочеточника.

Ренттенэндоскопические операции при стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента и ГН не показаны при следующих ситуациях:

  • протяженность стеноза более 1 см;
  • добавочные нижнесегментарные сосуды;
  • поздний гидронефроз;
  • высокое отхождение мочеточника от лоханки (значительное пролабирование нижней стенки лоханки);
  • выраженное снижение секреторной функции почки;
  • емкость лоханки более 40-50 мл;
  • выраженная гипотония ВМП;
  • стриктуры, обусловленные сдавлением извне (ретроперитонеальный фиброз, опухоли, увеличенные лимфоузлы и др.);
  • опосредованный соединительнотканно-мышечный коэффициент (СМК) более 1,0.

Лапароскопическая резекция

В начале 90-х годов прошлого века W.W. Schuessler представил успешный опыт лапароскопической резекции ЛМС.

Для этой операции больного укладывают на бок под углом 75°, удерживая в этом положении с помощью бобовидного надувного валика. Накладывают пневмоперитонеум. Устанавливают 10-миллиметровый порт на два пальца ниже края реберной дуги по срединно-ключичной линии. Второй порт устанавливают по передней подмышечной линии каудальнее первого. Необходимо помнить, что при повреждении вен во время введения троакаров кровотечение на фоне пневмоперитонеума не наблюдают, однако оно возникает и бывает довольно интенсивным в конце операции.

Мобилизуют соответствующую часть ободочной кишки и отводят се медиально. Если возникает необходимость в перемещении почки, дополнительно устанавливают один или два 10-миллиметровых порта латеральнее по срединной подмышечной линии. На почечную лоханку накладывают 2-3 шва-держалки, удерживают их в брюшной полости или выводят на кожу. С помощью этих швов-держалок можно манипулировать лоханкой во время ее выделения и наложения анастомоза, при этом отпадает необходимость к установлении дополнительных портов.

Выделяют проксимальный отдел мочеточника, включая ЛМС. На все сосуды, пересекающие мочеточник в этой зоне, накладывают клипсы и пересекают. Полностью выделяют переднюю и заднюю поверхности почечной лоханки.

Маркируют предполагаемую линию разреза электрокоагулятором. Часть передней стенки почечной лоханки иссекают расходящимися разрезами вращающимися эндоскопическими ножницами, начиная от верхнемедиальной стенки лоханки. Образующийся по мере рассечения дефект ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4/0 на прямой или лыжеобразной игле. Перед тем как отсечь мочеточник и подготовить его конец к наложению анастомоза, следует наложить шов между верхушкой мочеточника и самой нижней частью разреза лоханки, не завязывая нить. Мочеточник срезают, отступив 1,5 см от измененных тканей, рассекают заднюю стенку почечной лоханки и удаляют ЛМС.

Второй шов накладывают по передней поверхности лоханки рядом с первым, оба шва завязывают. На переднюю стенку лоханки накладывают дополнительный узловой шов, затем формируют заднюю линию анастомоза непрерывным швом, на конец нити накладывают рассасывающуюся скобку. При альтернативном способе мочеточник срезают косо, рассекают вдоль и, начиная от верхушки, двумя непрерывными швами синтетической рассасывающейся нитью 4/0 формируют обе губы анастомоза.

Пинцетами, введенными по портам, в зоне вмешательства устанавливают дренажную трубку диаметром 0,7 см для активной аспирации. Ободочную кишку укладывают на место и фиксируют скобочным швом. Стент из мочеточника удаляют не ранее чем через 6 нед. Операцию можно выполнить из забрюшинного доступа с помощью баллонного диссектора по D.D. Gaur (1995).

В 2003 г. А.В. Зырянов и соавт. сообщили об ретроперитонеоскопии при 108 малоинвазивных реконструктивных операциях на ВМП при раннем ГН и нефрэктомии при терминальном ГН. Доступ к лоханке и мочеточнику осуществляли с помощью разработанных авторами желобоватых ретроперитонеоскопов. Все манипуляции выполнены с использованием оригинальных хирургических инструментов. Получены удовлетворительные клинические результаты: сокращение сроков пребывания больных в стационаре, снижение потребности в послеоперационном обезболивании и выраженности косметического дефекта по сравнению с контрольной группой больных, которым выполняли традиционные открытые реконструктивные операции.

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляева
Похожие статьи
показать еще
 
Категории