
Однако в 1973 г. Р. Тубьяна дал определение трех типов положения покоя:
1) Положение временной иммобилизации, называемое «защитным» (рис. 295), которое стремится сохранить подвижность руки в последующем:
- предплечье полусогнуто, пронация, локоть согнут под 100°;
- запястье разогнуто на 20° и находится в положении незначительного отведения;
- пальцы согнуты тем в большей степени, чем более внутренними они являются:
- пястно-фаланговые суставы (М.Р.) согнуты на 50-80°, тем в большей степени, чем меньше будут согнуты проксимальные межфаланговые суставы (I.P.P.);
- межфаланговые суставы (I.P.) весьма умеренно согнуты, тем меньше, чем больше желают ослабить напряжение и ишемию - недостаточное снабжение артериальной кровью - на их уровне;
- проксимальные межфаланговые суставы (I.P.P.) согнуты под углом 10-40°, а дистальные (I.P.) - под углом в 10-20°;
- большой палец готов к противопоставлению: первая пястная кость находится в положении небольшого приведения (аддукции), но также и в положении антепозиции, обеспечивающим открытие первой спайки, пястно-фаланговые суставы (М.Р.) и межфаланговые суставы (I.P.) чуть-чуть согнуты таким образом, что пульпа большого пальца направлена к пульпе указательного и среднего пальцев.
2) Окончательные функциональные положения иммобилизации, называемые «фиксирующими»:
Они зависят от конкретного случая:
- Что касается запястья:
- если пальцы сохранили свои способности захвата, запястье должно быть зафиксированным
- искусственно иммобилизованным (артродез)
- в положении разгибания на 25°, чтобы можно было привести руку в положение захвата;
- если пальцы потеряли свою хватательную функцию, блокировка запястья предпочтительнее в согнутом положении;
- если оба запястья окончательно приведены в положение иммобилизации, необходимо заблокировать одно из них в согнутом положении в целях соблюдения промежностной гигиены; использование трости должно блокировать запястье в выпрямленном положении. Использование двух тростей должно приводить к артродезу (искусственной иммобилизации) в разогнутом на 10° положении доминирующей руки и в положении сгиба на 10° другой руки.
- Предплечье оказывается в неподвижности в более или менее полной пронации.
- Что касается запястно-фаланговых суставов, их угол сгибания составляет от 35° для указательного пальца и до 50° для мизинца.
- Для проксимальных межфаланговых суставов угол сгибания варьируется от 40 до 60°.
- Артродез запястно-пястного сустава происходит в определенном для каждого случая положении, но каждый раз, когда должен быть окончательно заблокирован один из элементов поллиси-дигитального зажима, необходимо учитывать возможности движения ветви, которая остается подвижной.
3) Нефункциональные положения «временной иммобилизации» - положения частичного расслабления.
Они оправдывают себя только в течение самого короткого, насколько возможно, времени, чтобы получить более высокую стабильность на уровне места перелома или расслабление на уровне сухожильного или нервного шва.
Риск наступления тугоподвижности в результате венозного и лимфатического застоя высок. Но он значительно ниже, если соседние с иммобилизованным суставы активно двигаются:
- после сшивания срединного, локтевого нерва или сгибающих мышц запястье может сгибаться до угла в 40° без серьезных последствий в течение трех недель, но самое важное, это иммобилизовать пястно-фаланговые суставы (М.Р.) в положении сгиба под углом около 80°; при этом межфаланговые суставы останутся в положении их естественного разгибания, так как после принудительного сгибания им уже трудно придать разогнутое положение;
- после восстановления дорсальных элементов суставы должны быть иммобилизованы в разогнутом положении, но в любом случае необходимо сохранять угол сгибания не менее 10° в пястно-фаланговых суставах (М.Р.) Что касается межфаланговых суставов, их угол сгибания может быть равен 20°, если разрез находится выше запястно-пястного сустава (М.Р.), но должен быть нулевым, если разрез находится на уровне первой фаланги;
- после лечения поражений, называемых «бутоньерками» (небольшие линейные надрезы), проксимальный межфаланговый сустав (I.P.P.) иммобилизуется в разогнутом положении, а дистальный межфаланговый сустав (I.P.D.) в согнутом, чтобы можно было дистально притянуть разгибающий аппарат;
- и наоборот, если поражение находится около сустава дистального межфалангового сустава (I.P.D.), последний иммобилизуется в разогнутом положении, а сустав (I.P.P.) в согнутом, чтобы можно было расслабить боковые ленты разгибающей мышцы.
В любом случае не следует забывать, что продолжительная иммобилизация всегда приводит к определенной потере функциональности. Поэтому она должна быть как можно более кратковременной.
"Верхняя конечность. Физиология суставов"
А.И. Капанджи
Опубликовал Константин Моканов