Основными критериями риска возникновения инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) являются класс операционной раны по степени микробного загрязнения, общее состояние организма пациента (балл по American Society of Anesthesiology (ASA)) и продолжительность операции.
Классификация ран (Classen D.C. 1992) на 4 категории разрабатывалась для применения в условиях обшей хирургии и основывалась на связи операционной раны со слизистыми желудочно-кишечного тракта, дыхательной системой и мочевыводящими путями и наличием воспалительной реакции. По нашему мнению, это не отражает особенности ортопедических операций. Мы считаем более целесообразным разделение операционной раны на 3 класса.
При первичном вмешательстве операционную рану можно считать «чистой». При повторном вмешательстве предполагается, что рана «контаминированая». В данную категорию случаи с развитием инфекции не включаются.
«Грязными» ранами мы считаем случаи с развитием гнойного воспаления. В некоторых случаях имплантация эндопротеза возможна даже в условиях «грязной» раны. Если при ревизионной операции удается добиться санации раны путем удаления эндопротеза и признаки воспаления локализуются только в области компонента эндопротеза, без распространения на окружающие ткани, производится одномоментное реэндопротезирование. Другие факторы риска (балл по ASA более 2 и время операции более 75 минут - 75 процентиль) влияют только на длительность антибиотикопрофилактики, т.е. возможность максимального ее продления до 24 часов.
С учетом вышесказанного, периоперационная антибактериальная профилактика (ПАП) в 2005 году проводилась следующим образом.
При первичном эндопротезировании у больных, ранее не оперированных на тазобедренном суставе (ТБС) («чистые» операционные раны), ПАП проводилась по следующей схеме: пациентам за 30-40 минут до начала операции внутривенно вводились цефалоспорины I-II генерации 1,5-2 г однократно.
Из 385 пациентов ИОХВ развилась у трех в раннем (4-10 сутки) послеоперационном периоде, что составило 0,78%. Инфекционный процесс был купирован без удаления эндопротеза, антибактериальная терапия (АБТ) проводилась в течение 1,5 месяцев, в том числе на амбулаторном этапе. Сроки наблюдения на сегодняшний момент составляют от 6 до 11 месяцев.
При первичном эндопротезировании у больных, ранее перенесших операции в области проблемного сустава, а также при ревизионном эндопротезировании («контаминированные» раны) ПАП продолжалась цефалоспоринами I-II генерации в течение 24 часов. У 97 больных (71,85%) из 135 ПАП на этом была закончена.
При доступе обязательно брались образцы (3-4) рубцово-измененной ткани на бактериологическое исследование. Положительный результат бактериологического исследования получен в 37 случаях, что составило 27,4%.
Положительный результат бактериологического исследования, в совокупности с лабораторными данными, а именно: повышением СРБ на 3 сутки после операции более чем на 18 мг, являлся показанием для проведения АБТ во время нахождения больного в стационаре. Проводилась она у 18 больных, что составило 13,3%. У 9 больных результаты бактериологического исследования были признаны ложноположительными, и АБТ не проводилась.
Из группы ранее оперированных больных 135 человек («контаминированая» операционная рана) ИОХВ развилось у 11 пациентов (8,1%) в сроки от 14 дней до 10 месяцев.
У 2 больных развилась ИОХВ (ранняя глубокая парапротезная инфекция) в виде инфицированной гематомы в области эндопротеза. Им была выполнена ревизия на 14 сутки и АБТ проводилась в стационаре в течение 4 недель. Сроки наблюдения составляют 2-5 месяцев.
ИОХВ в виде поздней поверхностной парапротезной инфекции (лигатурные свищи) развилась у 4 больных. Они получали ПАП в течение 24 часов.
ИОХВ в виде поздней глубокой парапротезной инфекции развилась у 5 больных, после прекращения амбулаторного лечения антибиотиками. Эндопротез ТБС удален в двух случаях.
У 12 больных (класс раны «грязные») проводилась этиотропная АБТ путем внутривенного введения препаратов в стационаре с продолжением ее на амбулаторном этапе в виде ступенчатой терапии длительностью до трех месяцев.
Павлов В.В., Прохоренко В.М., Петрова Н.В.
ФГУ «НИИТО Росздрава», г. Новосибирск
Опубликовал Константин Моканов
