Непосредственные причины, приводящие к увеличению секреции инсулина и резистентности к его действию у больных с избыточной массой тела, к настоящему времени недостаточно выяснены. В генезе гиперинсулинемии при ожирении имеют значение инсулинорезистентность, нарушения гипоталамической регуляции, реализуемые через симпатическую и парасимпатическую нервную систему, опиоидные пептиды, желудочно-кишечные гормоны, в частности желудочный тормозящий полипептид, особенности питания.
В основе инсулинорезистентности лежит снижение чувствительности к инсулину на всех изучаемых метаболических путях, начиная со связывания его рецепторами. Предполагают, что при ожирении уменьшается число рецепторов к инсулину на поверхности эффёкторных клеток, приводящее к снижению связывания и тем самым уменьшению специфического эффекта этого гормона.
Пострецепторный дефект действия инсулина, по мнению ряда авторов, развивается при длительном существовании ожирения. Инсулинорезистентность способствует развитию компенсаторной гиперинсулинемии, приводящей к дальнейшему снижению чувствительности периферических тканей к действию инсулина.
Глюкагон существенного значения в патогенезе вышеуказанных отклонений не имеет. Согласно данным литературы, секреция его не нарушена у больных с ожирением различной степени и длительности.
Соматотропная функция гипофиза при ожирении играет большую роль. Ее нарушение, несомненно, имеет значение в патогенезе возникновения, развития и поддержания избыточной массы тела. Показано, что при ожирении I—II степени базальная секреция соматотропина не изменена, реакция на инсулиновую гипогликемию снижена. С увеличением массы тела наблюдается снижение базальной секреции и отсутствие повышения уровня соматотропина ночью, реакция на введение L-дофа и рилизинг-фактор гормона роста значительно ниже нормы. Предполагается участие повышенной секреции соматостатина и нарушений допаминергической регуляции в генезе выявляемых нарушений образования соматотропина.
Гипоталамо-гипофизарно-половая система. Известно, что при ожирении нарушения менструальной и детородной функции у женщин и половой — у мужчин весьма часты.
В их основе лежат как изменения центральных регулирующих механизмов, так и изменения метаболизма половых стероидов на периферии, в частности в жировой ткани. Ожирение влияет как на сроки появления menarche, так и на дальнейшее становление менструальной функции. Для его появления и нормальной циклической деятельности яичников немаловажное значение имеет масса жировой ткани в организме. Согласно гипотезе Frisch-Rovelle, menarche наступает тогда, когда масса тела достигает так называемой критической массы, которая составляет 48 кг (жировая ткань — 22 %).
Так как полные девочки растут быстрее и «критическую» массу набирают в более раннем периоде, менструации у них начинаются значительно раньше, хотя часто долго не устанавливаются и в дальнейшем нередко носят нерегулярный характер. Ожирение, возможно, обусловливает большую частоту бесплодия, вероятность развития поликистозных яичников и более раннее наступление менопаузы. Результаты изучения секреции гонадотропных гормонов в течение цикла у женщин с ожирением не выявляют каких-либо особенностей. Имеются сообщения о некотором снижении секреции ФСГ в фолликулиновую фазу цикла и низком предовуляторном подъеме ЛГ.
Базальная секреция пролактина при ожирении не отличается от таковой у здоровых женщин, однако у большинства больных реакция пролактина на различные фармакологические стимулы (инсулиновую гипогликемию, тиролиберин, блокатор допаминовых рецепторов — сульпирид) снижена. Обнаружены выраженные индивидуальные различия на реакций гонадотропинов на стимуляцию люлиберином. Выявляемые нарушения свидетельствуют о дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы при данной патологии. Большое значение в развитии половых расстройств при ожирении имеет периферический метаболизм эстрогенов и андрогенов и их связывание с белками плазмы.
В жировой ткани, вероятно, в ее стромальных элементах происходит ускорение ароматизации андрогенов, в частности тестостерона и андростендиона в эстрадиол и эстрон, соответственно приводящее к гиперэстрогении, способствующей возникновению маточных кровотечений. У некоторых больных может наблюдаться гиперандрогения, обусловленная как нарушениями стероидогенеза в яичниках, так и увеличением продукции андрогенов надпочечниками.
Однако если увеличение продукции последних компенсируется ускорением скорости их метаболизма, то симптомы гиперандрогении у женщин могут отсутствовать. Отмечается изменение коэффициента андрогены/эстрогены в сторону его уменьшения. Имеются указания на взаимосвязь между характером распределения жира и данным показателем.
Предполагается существование регионарной чувствительности адипоцитов к стероидам, преобладание андрогенов сочетается с увеличением адипоцитов преимущественно в верхней половине туловища. У части женщин с ожирением наблюдается неадекватная продукция прогестерона в лютеиновую фазу цикла, что может являться причиной снижения их фертильности. Кроме того, возможно развитие синдрома поликистозных яичников (вторичный склерокистоз яичников) с клиническими признаками гиперандрогении. Большую роль в развитии этих нарушений играют гипоталамо-гипофизарная дисфункция и нарушение периферического метаболизма половых стероидов в стромальных клетках жировой ткани.
У мужчин с избыточной массой тела выявляется низкий уровень тестостерона в плазме при отсутствии клинических признаков гипоандрогении, видимо, вследствие увеличения свободной фракции гормона. Усилено периферическое превращение тестостерона в эстрадиол и андростендиона в эстрон, нередко способствующее развитию гинекомастии. В некоторых случаях наблюдается снижение секреции лютропина и соответственно тестостерона с умеренно выраженными клиническими симптомами гипогонадотропного гипогонадизма как следствие торможения механизма обратной связи секреции гонадотропинов повышенным уровнем эстрогенов.
Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система. У больных с ожирением III—IV степени нередко выявляются нарушения суточного ритма секреции кортикотропина и кортизола. При этом, как правило, в утренние часы — нормальные уровни АКТГ и кортизола в плазме, в вечерние — низкие или превышающие норму. Реакция кортикотропина и кортизола на инсулиновую гипогликемию может быть нормальной, повышенной или сниженной.
Для больных с ожирением, возникшим в детском возрасте, характерно нарушение механизмов обратной связи, выявляемое при изучении чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы к дексаметазону, введенному в различное время суток (утром и ночью). У большого числа больных (особенно с ожирением III—IV степени) увеличена скорость продукции кортизола, ускорен его метаболизм, повышена экскреция 17-оксикортикостероидов с мочой.
Уровень же кортизола в плазме остается в норме, так как повышение скорости метаболического клиренса кортизола приводит к уменьшению его содержания в плазме и через механизм обратной связи стимулирует секрецию АКТГ. В свою очередь повышение скорости секреции АКТГ ведет к увеличению продукции кортизола, и таким образом его уровень в плазме поддерживается в нормальных пределах. Повышение секреции кортикотропина обусловливает также ускорение продукции андрогенов надпочечниками.
Изучение метаболизма кортизола в опытах in vitro в жировой ткани показало, что ткань способна окислять кортизол в кортизон. В связи с тем что последний в меньшей степени подавляет секрецию кортикотропина, это также может стимулировать секрецию кортизола.
Н.Т. Старкова
Опубликовал Константин Моканов
