Раздел медицины:
Урология

Диагностика расстройств репродуктивной функции

1696 0
Перед началом лечения желательно обследовать обоих партнеров, получив информацию о предыдущих беременностях и родах у женщины.

Перед применением тех или иных вмешательств по отношению к мужчине следует оценить количественно вероятность зачатия у женщины.

Мужчину с бесплодием, в том числе с отклонениями в спермограмме, нужно тщательно обследовать для исключения заболеваний мочеполовой сферы.

Методы диагностики мужского бесплодия

Клинические:

* общий осмотр (включая сбор анамнеза);
* урогенетальное обследование;
* по показаниям консультации генетика, терапевта, сексопатолога.

Лабораторные и инструментальные:

* спермограмма;
* цитология секрета предстательной железы и семейных пузырьков;
* исследование на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитомегаловирус, вирус простого герпеса;
* бактериологический анализ спермы;
* определение специфических антиспермальных антител (АСАТ);
* гормональный скрининг;
* медико-генетическое обследование;
* ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза;
* УЗИ щитовидной железы;
* трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), трансперинсальное УЗИ, эходопплерография;
* мультиспиральная компьютерная томография (КТ);

• Рентгеновские методы:

* рентгенография (при необходимости магнитно-резонансная томография (МРТ)) черепа;
* почечная флебография;
* вазография;
* биопсия яичка.

Клинико-анамнестические данные

Жалобы

Отсутствие потомства, ухудшение самочувствия (слабость, раздражительность, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна), изменение массы тела, нарушение роста бороды и усов, снижение половой потенции, боли с локализацией внизу живота, в области поясницы и промежности, неприятные ощущения или тянущая боль в мошонке, особенно после длительной физической нагрузки, затрудненное и болезненное мочеиспускание.

Семейный анамнез и наследственность

Обращают внимание на нарушение репродуктивной функции, онкологические заболевания у ближайших родственников, что позволяет предположить генетическую обусловленность этих состояний. Значение имеют возраст родителей при рождении пациента, наличие у них соматических заболеваний, вредных привычек, особенности течения беременностей и родов у матери.

Перенесенные заболевания

Острые и хронические заболевания, системные заболевания (туберкулез, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность, хронические заболевания дыхательных путей, сахарный диабет, инфекционный паротит с последующим развитием орхита), хирургические вмешательства на мочевом пузыре и по поводу крипторхизма, паховой грыжи, гидроцеле, стриктуры уретры, гипоспадии, симпатэктомия. Неврологическая патология, особенно травмы и заболевания спинного мозга.

Половая жизнь

В каком возрасте началась, какой брак по счету, методы контрацепции. Половую и эякуляторную функции оценивают следующим образом: если средняя частота вагинальных сношений для бесплодной пары составляет 2-3 раза в неделю, ее регистрируют как нормальную. Эрекцию считают достаточной, если возможно вагинальное сношение, эякуляцию — если она происходит интравагинально. Отсутствие эякуляции, преждевременную (до введения полового члена во влагалище), экстравагинальную (при гипоспадии) и ретроградную эякуляцию фиксируют как ненормальную.

Длительность заболевания

Выясняют, когда впервые пациент обратился к андрологу (урологу) по поводу бесплодия, что при этом было обнаружено. В хронологическом порядке следует перечислить все использованные методы обследования и лечения по поводу бесплодия.

Особое внимание необходимо обратить на факторы, которые приводят к нарушению сперматогенной функции, включая острые и хронические воспалительные заболевания гениталий, некоторые методы терапевтического лечения (лучевая терапия (ЛТ), гормональная терапия (ГТ) и химиотерапия, применение транквилизаторов и гипотензивных препаратов, производных питрофурана, сульфаниламидов, наркотических средств), профессиональные вредности (контакт с химическими веществами, работа в условиях высоких и низких температур), привычные интоксикации (алкоголь, никотин).

Клинико-лабораторное обследование

Осмотр

При общем физическом обследовании оценивают рост, массу тела, артериальное давление, особенности телосложения, тип распределения волосяного покрова и подкожной жировой клетчатки. Проводят осмотр и пальпацию молочных желез для выявления ложной или истинной гинекомастии.

Урогенитальный статус

Осмотр и пальпаторное исследование органов мошонки с определением положения, консистенции и размеров яичек, придатков и семявыносящих протоков. Поскольку более чем на 90% яички состоят из семяобразующих клеток, при подавлении их роста будет присутствовать атрофия яичка.

В норме у взрослого мужчины длина яичка превышает 4 см. Наличие уплотнений или кистозных образований в придатке яичка, отсутствие или недоразвитие отдельных участков семявыносящего протока могут свидетельствовать о невозможности для спермиев попасть в мочеполовой канал мужчины и, следовательно, в половые пути женщины (так называемые обструктивные причины мужского бесплодия).

Диагностируют варикоцеле, которое классифицируют следующим образом:

• субклиническая степень варикоцеле — определяется с помощью эходопллерографии;
• варикоцеле I степени — определяется пальпаторно при натуживании (прием Вальсальвы);
• варикоцеле II степени — определяется пальпаторно стоя без приема Вальсальвы;
• варикоцеле III степени — определяется визуально (на глаз) и пальпаторно стоя.

Асимметрия семенных канатиков, усиливающаяся при выполнении пациентом пробы Ватьсальвы, пальпируемый сзади и сверху от яичка червеобразный конгломерат свидетельствуют о наличии варикоцеле. Утолщение семенного канатика, сохраняющееся в положении лежа на спине, свидетельствует о доброкачественной липоме канатика или венозном тромбозе в связи с опухолью почки. Двустороннее утолщение семенных канатиков, уменьшающееся в положении на спине, — признак двустороннего варикоцеле.

При использовании инструментальных методов у 91% мужчин с идиопатическим бесплодием выявляют субклиническое варикоцеле. Вместе с тем отсутствуют надежные исследования, результаты которых свидетельствовали бы о повышении частоты зачатия после лечения субклинического варикоцеле, поэтому в настоящее время интенсивный диагностический поиск этой формы заболевания считают неоправданным.

Для выявления состояния придаточных половых желез выполняют пальцевое ректальное исследование (ПРИ) предстательной железы и семенных пузырьков. Значительная болезненность в этой области может свидетельствовать об инфекции.

При исследовании полового члена нужно обратить внимание на наличие или отсутствие гипоспадии. При этой патологии в части случаев сперма не попадает вглубь влагалища, чем обусловлена невозможность зачатия. Рубцовые изменения оболочек полового члена (болезнь Пейрони) могут сделать невозможным половой акт.

Исследование спермы

Важнейший метод оценки функционального состояния половых желез и фертильности у мужчин исследование спермы (спермограмма). Нормальные показатели представлены в табл. 9-1.

Таблица 9-1. Спермограмма

ur_t9-1.jpg
Примечание: * Оценивают по набуханию хвостика при помещении в гипоосмолярный (150 ммоль/л) раствор фруктозы и натрия цитрата.

Относительно высокая стабильность показателей сперматогенеза для каждого человека позволяет ограничиться одним анализом спермы при условии нормозооспермии. При патозооспермии анализ спермы выполняют дважды через 7-21 день и с половым воздержанием не менее 2 и не более 7 дней. Если результаты двух анализов резко отличаются, выполняется третий. Сбор спермы осуществляют с помощью мастурбации в пробирку или специальный презерватив. При отсутствии спермы и наличии оргазма выполняют исследование осадка посторгазменной мочи после центрифугирования для выявления в ней сперматозоидов. Их наличие свидетельствует о ретроградной эякуляции.

Сперму хранят и транспортируют в лабораторию при температуре 20-36°С в течение 1 ч. Из спермограмм выбирают лучший результат. При наличии двух нормальных результатов трех тестов дальнейшее андрологическое обследование не показано. Основным показателем фертильности спермы считают подвижность сперматозоидов.

Для оценки морфологического строения сперматозоидов необходимо использовать окрашенный препарат эякулята (мазок эякулята на стекле). Применяют световую микроскопию, увеличение х1000 с масляной иммерсией и окуляром-микрометром. Должно быть подсчитано, по крайней мере, 200 сперматозоидов. Подсчет выполняют дважды, таким образом, всею оценивают 400 сперматозоидов.

Двойная оценка служит простейшим и эффективным элементом системы внутреннего контроля качества исследования. Подвергаются подсчету только целые сперматозоиды, то есть с головкой и хвостом. Бели выявлено много свободных головок или хвостов (более 20% общею количества сперматозоидов), это отмечают отдельно.

Сперматозоид, не имеющий морфологических дефектов, определяют как нормальный. Все отклонения от нормальной морфологии определяют как дефекты. Все пограничные случаи также должны быть отнесены к дефектам. Сперматозоид считают нормальным, когда головка имеет ровный овальный контур с хорошо определяемой акросомой, занимающей 40-70% головки. Не должно быть дефектов шейки, средней части, хвоста.

Выделяются следующие категории дефектов (рис. 9-1):

• дефекты головки — большая, вытянутая, грушевидная, аморфная, круглая, маленькая (с акросомой или без нее), вакуолизированная (более 20% головки содержит вакуоли), малая акросома, любые комбинации;
• дефекты шейки и средней части — «согнутая» шейка (шейка и хвост расположены под углом более 90° к продольной оси головки), асимметричное прикрепление средней части к головке, утолщенная или с неровным контуром средняя часть, тонкая средняя часть, любые комбинации;
• дефекты хвоста — короткий, согнутый (более 90°), свернутый, двойной (хвост-шпилька), любые комбинации;
• цитоплазматические капли (остатки цитоплазмы у основания головки) — допустимо не более 30% размера нормальной головки.

ur_r9-1.jpg
Рис. 9-1. Дефекты сперматозоидов.

Алгоритм исследования морфологии сперматозоидов

Нормальный сперматозоид имеет следующие морфометрические критерии:

• головка — длина 4-5 мкм, ширина 2,5-3,5 мкм. отношение длины к ширине 1,50-1,75;
• акросома занимает 40-70% головки;
• средняя часть — длина 6-10 мкм, ширина менее 1 мкм; хвост — длина 45 мкм.

Для определения различных параметров взаимодействия сперматозоидов с овоцитом разработан ряд функциональных тестов. Среди таких тестов можно назвать акросомную реакцию, тест связывания сперматозоидов с блестящей оболочкой овоцита (HZA — hemizona assay); тест проникновения сперматозоидов сквозь блестящую оболочку овоцита; тест проникновения сперматозоидов в овоцит, лишенный оболочки; определение деконденсации хроматина ядра сперматозоида методом окраски анилиновым синим.

Наряду с этими тестами для установления этиологии и патогенеза патозооспермии и для оценки функционального состояния сперматозоидов можно использовать метод ультраструктурного анализа, поскольку в части случаев нарушение функциональных свойств сперматозоидов при обычном светомикроскопическом исследовании обнаружить невозможно.

Инфекционный скрининг

Воспалительный процесс в мужской репродуктивной системе — одна из частых причин мужского бесплодия. Высокая частота инфекции гениталий в браке обусловлена распространенностью воспалительного процесса, возможностью длительного бессимптомного течения поражения половых желез, часто имеющего хроническое и рецидивирующее течение.

Выделяют следующие механизмы влияния инфекции на физиологию репродуктивного процесса:

• микроорганизмы оказывают прямое и непосредственное действие на сперматозоиды, вызывая их агглютинацию и иммобилизацию;
• нарушение секреторной функции половых желез приводит к изменению реологических и химических компонентов эякулята, изменяя систему поддерживающих и защищающих факторов, косвенно влияя на функциональное состояние сперматозоидов;
• вызывая воспаление и склероз в тканях, инфекция создает условия для нарушения проходимости семявыносящих путей;

• возникновение иммунологических реакций с появлением АСАТ делает невозможным продвижение сперматозоидов к яйцеклетке. Проведение инфекционного скрининга основано на выполнении следующих исследований:
• цитологическое исследование отделяемого уретры, секрета простаты и семенных пузырьков;

• бактериологическое исследование спермы и секрета предстательной железы,
• выявление хламидий, микоплазм, уреаплазм, цитомегаловируса, вируса герпеса. Косвенные признаки, указывающие на инфекцию гениталий, таковы: изменение нормального объема спермы;
• нарушение подвижности и агглютинация сперматозоидов;
• отклонение в биохимических показателях спермы и половых желез.

Эндокринологическое обследование

Для выявления эндокринных нарушений и уточнения генеза бесплодия необходимо определение содержания следующих половых гормонов в крови: пролактина, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ) и тестостерона.

Достоверным показателем андрогенной функции половых желез служит определение концентрации тестостерона в крови. Наиболее часто определяют содержание общего тестостерона. Измерение концентрации тестостерона в крови следует проводить у мужчин с клиническими признаками гипогонадизма, нарушениями половой функции и при патоспермии.

Определение количества ФСГ в крови, выполняемое для дифференциальной диагностики гипогонадизма, имеет большое прогностическое значение в тех случаях, когда варикоцеле сочетается с патозооспермией, поскольку высокая концентрация ФСГ не позволяет надеяться на восстановление фертильности.

По данным ряда авторов, определение содержания ЛГ в крови позволяет выявить соотношение между концентрацией ЛГ и тестостерона, указывающее на чувствительность клеток Лейдига к тестостерону. Показаниями для определения количества пролактина в крови считают эриктильную дисфункцию (ЭД), клинические признаки гипоандрогении и низкую концентрация тестостерона.

Иммунологическое исследование

Для определения АСАТ применяют радиоиммунный анализ, твердофазный иммуноферментный анализ и иммуноглобулиновый тест на полиакриловых микросферах (IBT).

Наиболее подробно изучено несколько спермальных антигенов (САГ), ассоциированных с бесплодием, а также кодирующие их гены. Эти САГ включают YWK-U, ВЕ-20, rSMP-B, BS-63, BS-U, HED-2, каждый из которых отличается от остальных по структуре и синтезируется разными клетками репродуктивного тракта (половыми клетками, клетками эпителия придатка яичка и клетками Сертоли).

Все изучаемые АСАТ обладают агглютинирующими или иммобилизующими сперматозоиды свойствами.

Выделение САГ YWK-U было проведено моноклональными антителами к спермальным белкам человека, среди которых были отобраны моноклональные антитела с агглютинирующей сперму активностью. Одно из выделенных моноклональных антител связывалось с двумя спермальными компонентами: белками сперматозоидов с молекулярной массой 60 и 72 кД, определенными как YWK-U. САГ YWK-U локализован в экваториальном секторе головки сперматозоида.

Выяснено, что YWK-U влияет на внутриклеточный цАМФ-зависимый путь передачи сигнала и фосфорилирования белков в сперматозоидах, таким образом регулируя их подвижность и обеспечивая капапитацию.

Хотя a.uTu-YWK-11 антитела обладают сильной сперматозоид-агглютинирующей активностью, их антифертильный эффект может быть обусловлен и другими механизмами. Они способны препятствовать взаимодействию сперматозоидов с яйцеклеткой и задерживать рост и развитие зигот или эмбрионов.

В исследованиях по идентификации фактора, актавирующего созревание спермиев, из жидкости хвоста придатка яичка был выделен протеин с молекулярной массой 20 кД, обозначенный ВЕ-20. Были созданы поликлональные антитела к очищенному САГ ВЕ-20. Показано, что эти антитела способны агглютинировать и иммобилизовать человеческие сперматозоиды, а также блокировать их способность проникать в свободные от бледной зоны яйцеклетки хомяка. Показано, что ВЕ-20 локализован на эпителиальных клетках хвоста придатка и проксимального сегмента семейного канатика человека. Антиген ВЕ-20 принадлежит к семейству внеклеточных ингибиторов протеаз.

Белок ВЕ-20 синтезируется клетками придатка яичка и обволакивает оболочку сперматозоидов при их прохождении через просвет придатка, при этом сперматозоиды приобретают подвижность и оплодотворяющий потенциал. Этот факт свидетельствует о том, что ВЕ-20 может быть фактором, активирующим созревание сперматозоидов.

Более того, как уже было упомянуто ранее, он структурно связан с членами семейства внеклеточных ингибиторов протеаз, то есть может выступать в качестве фактора, поддерживающего целостность акросом и предупреждающего их спонтанный или преждевременный лизис. Таким образом, антитела к ВЕ-20 могут препятствовать созреванию сперматозоидов, инактивируя ингибиторы протеаз. При этом возможны преждевременная индукция лизиса акросомы гиротеазами и потеря сперматозоидами оплодотворяющих свойств.

Хвост — уникальная клеточная структура сперматозоида. Он формируется в половых клетках па стадии снерматиды. При этом необходимо воздействие ряда специфических факторов, индуцирующих синтез специализированных структурных и функциональных компонентов для формирования хвостовой области. В ряде работ, посвященных идентификации специфических факторов, индуцирующих образование хвоста у спермиев, был выделен спермальный хвостовой САГ — белок с молекулярной массой около 20.1 кД, обозначенный rSMP-B.

Антифертильная активность анти-nSMP-B моноклональных антител была продемонстрирована in vitro. Показано, что они способны блокировать проникновение сперматозоидов в яйцеклетку. При иммунизации протеином, выделенным из хвоста сперматозоидов кролика, в семенных протоках яичка иммунизированных животных было заметно истончение слоя половых клеток, сопровождаемое полным отсутствием сперматозоидов. Более того, просвет протока придатка яичка был лишен спермы. Экспериментальные результаты показали, что иммунизация rSMP-B вызывает блокаду сперматогенеза, приводящую к азооспермии.


Для дальнейшего анализа влияния анти-rSMP-B моноклональных антител на фергильную активность было синтезировано два пептида, обозначенных как rSMP-229 и rSMP-230, соответствующих двум различным частям внеклеточного домена выделенного полипептида rSMP-B. В ходе клинических испытаний показано, что значительное количество проб сывороток крови, полученных от бесплодных женщин, имеющих антитела с иммобилизующей сперматозоиды активностью, взаимодействовали с rSMP-230. Поликлональные антитела к rSMP-230 также иммобилизовали человеческие сперматозоиды in vitro и блокировали их связывание с бледной зоной яйцеклетки. Эти данные доказывают, что aum-rSMP-B антитела могут быть причиной бесплодия у женщин.

Одним из важнейших метаболических процессов в клетках служит транспорт питательных веществ, биологически активных соединений и ионов из цитоплазмы в органеллы. Двусторонний транспорт белков и нуклеопротеидов между ядром и цитоплазмой — процесс, селективно контролируемый комплексами ядерных пор. Это большие биоструктуры, состоящие приблизительно из тысячи компонентов с многочисленными (порядка 8-16) копиями 50 100 различных белков. Внешний диаметр ядерных пор составляет около 120 им, молекулярная масса — около 125 кД. Примечательно, что один из компонентов хвоста человеческих сперматозоидов был определен как нуклеопорин-связанный белок, для матричной рибонуклеиновой кислоты (мРНК) которого показана транскрипция в половых клетках яичка крысы.

Из библиотеки комплементарной ДНК (кДНК) человека XZAPII была выделена специфическая кДНК с открытой рамкой считывания из 1 824 пар оснований, кодирующая полипептид из 608 аминокислотных остатков. Выделенный полипептид и кДНК были обозначены как BS-63. При анализе человеческого генома методом локализации генов в геноме человека (fluorescence in situ hybridization — FISH) показана локализация гена BS-63 на длинном плече хромосомы 2.

Полипептид BS-63 состоит из четырех доменов. Домепы 1 и II содержат два и три повтора XFXFX/FG, характерных для белков ядерных пор. Домен IV содержит уникальный сегмент, не имеющий известных в настоящее время гомологов. Домены Т и IV образуют трипептидный мотив LRE, для которого известно взаимодействие с различными клеточными молекулами адгезии, включая семейство ламининов и промежуточных филаментов.

Показано, что половые клетки экспрессируют ген BS-63 на всех стадиях сперматогенеза, возможно, он участвует в дифференцировке сперматогоний в сперматозоиды.

Образец плазмы бесплодной женщины, содержащей АСАТ с сильной агглютинирующей сперму активностью, был использован при обнаружении гипопротеина с массой 17,5 кД, содержащего 17,6% нейтральной гексозы и обозначенного как кальпастатин (САГ BS-17). Были созданы поликлональные антитела к BS-I7, которые использованы для определения локализации антигенов на сперматозоидах человека, крысы, кролика и хомяка. Сигнал наибольшей интенсивности обнаружили в акросомальной области всех тестируемых сперматозоидов млекопитающих, а также, в зависимости от видовой принадлежности сперматозоидов, сигнал меньшей интенсивности был виден в хвостовой области.

Atrm-BS-17 антитела использовали для идентификации айтигенов-мишеней человеческой спермы. Были определены два спермальных компонента: с массой 17,1 и 84 кД. Приблизительная молекулярная масса последнего компонента оказалась такой же, как и у кальпастатина; это показывает, что BS-17 соответствует С-концу кальпастатина.

Показано, что BS-17 играет важную роль в поздней стадии дифференцировки половых клеток.

Поликлональные анти-BS-17 антитела блокируют способность сперматозоидов проникать в яйцеклетку хомячка, свободную от бледной зоны, и оплодотворять ее. Однако эти антитела не влияют на прикрепление сперматозоидов человека к поверхности яйцеклетки или их подвижность.

Предполагают, что кальпастатин при связывании с кальпаином (Са2+-чувствительной пистеиновой эндопептидазой) формирует неактивный комплекс. Во время оплодотворения кальпаин-кальпастатиновый комплекс диссоциирует, освобождая протеазу, что запускает акросомальную реакцию. Присутствие анти-BS-17 антител вызывает дестабилизацию комплекса и преждевременный запуск реакции. При этом сперматозоид теряет свою способность к оплодотворению.

Предполагают, что клетки Сертоли и клетки придатка яичка образуют факторы, которые регулируют превращение половых клеток в зрелый сперматозоид.

В целях обнаружения таких факторов из жидкости придатка яичка кролика был выделен гликопротеин с молекулярной массой приблизительно 20 кД и обозначен как ЕР-20. Он синтезируется клетками Сертоли и клетками придатка яичка, влияет на сперматогенез и созревание сперматозоидов.

В ряде исследований in vitro показана антифертильная активность анти-ЕР-20 антител. Они агглютинируют и иммобилизуют человеческую сперму, а также ингибируют проникновение сперматозоида в яйцеклетку, свободную от бледной зоны.

С использованием поликлональных анти-ЕР-20 антител был выделен клон с к ДНК, обозначенной HED-2. Он содержит открытую рамку считывания из 1479 пар оснований, кодирующих полипептид, состоящий из 493 аминокислотных остатков. При анализе тканевой специфичности кДНК HED-2 была показана экспрессия мРНК практически во всех типах тканей человека, но только в клетках Сертоли выявлена экспрессия антисмысловой мРНК, кодирующей белок ЕР-20.

HED-2 имеет 99% гомологию в аминокислотной последовательности и очень схожую третичную структуру с таким белком, как зиксин. Последний, постоянный компонент межклеточного матрикса, вовлечен в обмен и транспорт необходимых питательных веществ и метаболитов, а также в присоединение лигандов к плазматическим мембранам клеток.

Находясь в микроокружении клеток Сертоли, половые клетки подвергаются мейозу и дифференцируются в сперматозоиды. Белок HED-2 может играть схожую с зиксином роль в питании половых клеток с помощью клеток Сертоли, повышая экспрессию специфических генов, активируя регуляторы транскрипции и обеспечивая внутриклеточную сигнальную трансдукцию, тем самым способствуя дифференцировке сперматогоний в сперматозоиды.

Описано несколько САГ, антитела к которым обладают иммобилизующей активностью. Все они являются сильными иммуногенами, способными вызывать образование антител, ассоциированных с клиническим бесплодием, снижающих фертильность у экспериментальных животных или влияющих на процесс оплодотворения в пробирке. Таким образом, иммунологическое бесплодие, возможно, связано с комбинированным воздействием различных антител к множеству САГ

В последние годы было идентифицировано еще несколько САГ, чаще всего не обладающих агглютинирующей активностью, но имеющих значение при иммунологическом бесплодии, в частности простасомы. Эти органеллы, секретируемые ацинарными клетками, могут выступать в качестве САГ. В одном исследовании все 20 образцов сывороток от пациентов с бесплодием содержали АСАТ класса lgG к простасомам,

В других исследованиях были идентифицированы следующие САГ: белки теплового шока HSP1Q и HSP70-2, дисульфидная изомераза ER60, неактивная форма каспазы (вторая и третья субъединицы протеосомы: второй компонент и z-цепь), а также САГ SPRASA, локализованный в акросоме.

К методам диагностики иммунологического бесплодия, связанного с синтезом АСАТ, относятся следующие:

• Посткоитальный тест, или тест взаимодействия сперматозоидов со слизью шейки матки. Его проводят в двух вариантах.

• Тест in vivo (проба Шуварского-Симса-Хунера). Пациентка приезжает на исследование после полового акта в дни, предшествующие овуляции. Исследуют содержимое влагалища и шейки матки. Хотя допустимым сроком между половым актом и исследованием считают 24 ч, мы рекомендуем проведение этой пробы через 3-12 ч после полового акта. Отрицательным («плохим») тест признают, когда подвижность сперматозоидов в половых путях женщины снижена.

• Тест in vitro). Супруги приезжают на исследование в дни, предшествующие овуляции. Муж сдает сперму, а у жены берут капельку слизи шейки матки. Оценивают взаимодействие сперматозоидов и слизи шейки матки под микроскопом. Отрицательным («плохим») результатом теста считают снижение поступательного движения сперматозоидов в слизи шейки матки.

• MAR-тест определяет процент сперматозоидов, связанных с антителами классов IgG и IgA (прямой MAR-тест) и титр АСАТ в биологических жидкостях (спермоплазма, слизь шейки матки, плазма крови, непрямой MAR-тест). Тест служит международным признанным стандартом диагностики АСАТ, обладает высокой специфичностью, но не всегда высокой чувствительностью.

• Imnrunobead-тест — аналог MAR-теста. Спектры антител, определяемых тестами MAR и immunobead, не всегда совпадают, что объясняет частое расхождение между результатами тестов у одного и того же пациента.

• Иммуноферментный анализ, обычно используемый для определения АСАТ в плазме крови. Служит дополнительным методом диагностики АСАТ. Высокие титры АСАТ, определяемых методом иммуноферментного анализа в крови у женщин, не всегда связаны с ухудшением прогноза насту пленил беременности.

Следует помнить, что самой частой причиной отрицательного посткоитального теста бывает наличие АСАТ в сперме (то есть проблема связана с мужем), а не в шейке матки. Нередко выявляют сочетание роли как мужских, так и женских факторов. Посткоитальный тест — один из самых «капризных» тестов в обследовании бесплодия. Достаточно велик процент ложных результатов этого исследования, поэтому посткоитальный гест необходимо дополнять проведением специальных исследований на АСАТ

Медико-генетическое обследование

Показана пациентам с олиго-, терато- и азооспермией. К бесплодию у мужчин могут приводить аномалии кариотипа, микроделеции Y-хромосомы, поли- и моногенные наследственные болезни. Наиболее частые генетические причины нарушений сперматогенеза — численные и структурные хромосомные аберрации, а также микроделеции длинного плеча Y-хромосомы.

В популяционных исследованиях показано, что частота хромосомных нарушений у мужчин с азооспермией составляет 10-15%, а с олигозооспермией — 4-7%. В 7-30% случаев причиной необструктивной азооспермии и тяжелой олигозооспермии бывают делении эухроматинового района длинного плеча Y-хромосомы (Yqll). Впервые зависимость между нарушением сперматогенеза и терминальной делецией длинного плеча Y-хромосомы была продемонстрирована в 1976 г.

При цитогенетическом исследовании у 1160 мужчин, страдающих бесплодием, было обнаружено, что 6 из них имели делению дистальной части длинного плеча Y-хромосомы. Тогда было высказано предположение о том, что в дистальном участке эухроматина Yqll расположен ген (гены), кодирующий фактор, необходимый для нормального сперматогенеза.

В дальнейшем этот участок получил название «фактор азооспермии» — AZF. В начале 1990-х годов благодаря построению физической карты Y-хромосомы стало возможным проведение рутинного микроделеционного анализа района Yqll с целью поиска последовательностей ДНК, влияющих на сперматогенез.

Микроделеционная полимеразная цепная реакция образцов ДНК, выделенной из крови бесплодных мужчин, позволила картировать в участке Yqll четыре неперекрывающихся локуса (AZFa, AZFb, AZFc и AZFd), делеции в которых сопровождаются нарушениями сперматогенеза различной степени тяжести, В дальнейшем в каждом локусе был идентифицирован ген, предположительно считающийся «фактором азооспермии»: DFFRY (Drosophiia Developmental gene Fast Facets) — в AZFa, RBM (RNA-Binding Motif) — в AZFb, DAZ (Deleted in Azposper-mia) — в AZFc.

За исключением очень редких случаев, делеции в участке Yqll возникают de novo, в результате мутаций в клетках сперматогенного ряда, а возможно, и позже, на ранних стадиях развития эмбриона. Следовательно, носители делеции в большинстве своем бесплодны и могут передать аномалию собственного генотипа потомству только с помощью вспомогательных репродуктивных технологий.

Использование для ЭКО сперматозоидов (сперматид) пациента с микроделепией локусов AZF не приведет к рождению ребенка с врожденными пороками развития, однако потомок мужского пола получит делецию, возможно, более протяженную (из-за «генетической нестабильности» Y-хромосомы), чем у отца, и поэтому будет иметь ту же или более тяжелую форму нарушения сперматогенеза. Учитывая частоту и наследственный характер делеций локусов AZF, всемирные организации рекомендуют пациентам, для которых планируется интрацитоплазматическое введение сперматозоидов (ИКСИ), наряду с генетическим консультированием и кариотипированием проведение микроделеционного анализа локусов AZF.

Частота микроделеций у мужчин, страдающих бесплодием, варьирует в различных исследованиях от 1 до 58,3%.

Существует несколько причин для такого большого диапазона частот:

• Это может быть связано с неоднородностью изучаемых групп. Как правило, они весьма разнообразны и включают в одних случаях только пациентов, страдающих азооспермией, в других — пациентов как с азоо-, так и с олигозооспермией. Олигозоо- и азооспермия являются симптомами и представляют гетерогенную группу различной этиологии. Также нет согласованности и в вопросе, что понимать под идиопатическим бесплодием. В отдельных исследованиях пациенты с аномальными андрологическими диагнозами, такими как варикоцеле или крипторхизм, рассматриваются как идиопатические, а в других — неидиопатические.

• Не всегда при постановке диагноза параллельно проводят кариотипирование и гистологический анализ образцов тканей яичка пациентов.

• Существуют значительные различия в количестве проверенных пациентов: в большинстве исследований с небольшим числом пациентов говорят о высокой частоте делеций, и наоборот.

Наличие микроделеций Y-хромосомы может значительно влиять на результаты лечения бесплодия. В одном исследовании микроделеций были обнаружены у 22 (8%) из 286 обследованных мужчин. При этом у 6 мужчин с гипогонадизмом, у которых были выявлены Y-микроделеции, назначение кломифена вызвало значительное повышение содержания тестостерона, но при этом уровень сперматогенеза оставался низким. 8 пациентам с микроделециями было проведено оперативное лечение варикоцеле.

После операции не наблюдали улучшения количественных и качественных показателей сперматозоидов. 9 пациентам с микроделециями в участке AZFb проводили извлечение тестикулярных сперматозоидов (TESE — Testicular sperm extraction). У 7 из 9 пациентов в биоптате яичка не было получено тестикулярных сперматозоидов, несмотря на неоднократное проведение TESE. У пациентов, которые имели микроделеций в участке AZFc, экстракция сперматозоидов прошла успешно, и после проведения ИКСИ у их жен наступила беременность.

Исследование Y-хромосомы рекомендовано всем пациентам, вовлеченным в программу лечения бесплодия методом ИКСИ и страдающим необструктивной формой азооспермии, а также тем, у которых концентрация сперматозоидов в эякуляте составляет менее 5 млн/мл. Подтверждение наличия микроделеций объясняет причину нарушения сперматогенеза и информативно для клиницистов, так как позволяет избежать ненужного медицинского (гормонального или негормонального) и хирургического (оперативное лечение варикоцеле) лечения.

На сегодняшний день для пациентов с тяжелыми формами олигозооспермии эффективной терапией служит только ИКСИ, а для пациентов с азооспермией — ИКСИ в сочетании с извлечением тестикулярных сперматозоидов. Недавно появилось сообщение о том, что определенный тип миофоделеции на Y-хромосоме у пациентов с азооспермией может иметь прогностическое значение с точки зрения возможности нахождения некоторого количества сперматозоидов и/или зрелых сперматид в ткани яичка, полученной с помощью TESE.

Предварительные результаты показывают, что AZFb-делеции в большей степени связаны с неудачными попытками извлечения сперматозоидов, тогда как у 71% пациентов со стандартными AZFc-микроделециями могут быть обнаружены зрелые сперматозоиды. Однако большие AZFc-микроделеции также ведут к отсутствию сперматозоидов. Хотя эти положения основаны на недостаточном количестве клинических случаев, они были получены в нескольких различных лабораториях.

Несмотря на противоречивые данные, существуют некоторые общие тенденции для соответствия генотипа тестикулярному фенотипу:

• микроделеции Y-хромосомы обнаружены у мужчин с азооспермией или тяжелыми формами олигозооспермии;
• более высокая частота Y-делеций выявлена у пациентов с азооспермией и аномальным фенотипом (гипогонадизм и др.) по сравнению с пациентами с тяжелой формой олигозооспермии;
• более протяженные делеции в основном связаны с более тяжелыми нарушениями сперматогенеза;
• AZFa-делеции встречаются наиболее редко (1-5%);
• AZFc и AZFc + b — наиболее часто встречающиеся делеции, они могут быть связаны с различными сперматогенными дефектами.

Инструментальная диагностика

Рентгенограмму селлярной области выполняют при предполагаемой опухоли гипофиза (проявляется гиперпролактинемией) или гипоталамо-гипофизарной недостаточности.

ТРУЗИ показано при азооспермии или выраженной олигоспермии для исключения полной или частичной обструкции семявыбрасывающего протока и оценки состояния семенных пузырьков. Трансперинеальное УЗИ с эходопплерографией позволяет подтвердить диагноз варикоцеле при наличии клинических признаков этого заболевания.

Для оценки проходимости семявыносящих путей у больных с азооспермией при наличии зрелых сперматид, выявленных в ходе биопсии яичка, проводят открытую или пункционную вазографию.

Наиболее точным методом диагностики анатомических аномалий, способных стать причиной мужского бесплодия, служит мультиспиральная КТ с 3D-реконструкцией изображения.

Биопсия яичка

Показана при азооспермии в сочетании с нормальными объемом яичек и концентрацией ФСГ в плазме крови. В результате теста делают заключение о нормосперматогенезе, гипосперматогенезе или асперматогенезе. При проведении открытой биопсии у больных с подтвержденным сохранным сперматогенезом возможна одномоментная хирургическая коррекция семявыносящих путей. Открытая и различные варианты пункционной биопсии яичка представляют собой малотравматичные манипуляции, которые выполняют под местной анестезией в амбулаторных условиях, их можно использовать для взятия спермы с целью криоконсервации.

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев
Похожие статьи
показать еще
 
Категории