Пациенты с синдромом WPW могут быть асимптомными или жаловаться на симптомы различной степени тяжести. ЭКГ с предвозбуждением может быть случайной находкой у асимптомного пациента или быть обнаружена в связи с сердцебиениями или обмороками в анамнезе. Обмороки могут быть связаны с большой частотой тахикардии, но также и вазовагальным механизмом, и, следовательно, не имеют прогностического значения при синдроме WPW. Внезапная смерть, возникающая в крайних случаях у пациентов с синдромом WPW, связана с перерождением ФП в ФЖ, вследствие частого желудочкового ответа по одному или более ДПП с коротким антероградным рефрактерным периодом.
Ожидается, что внезапная смерть возникает у пациентов с WPW с частотой 1 на 1000 в год, и может быть первым проявлением у небольшого числа пациентов с данным синдромом. Оценка риска должна быть проведена и при наличии клинических симптомов и у асимптомных пациентов с WPW. Факторы риска внезапной смерти при синдроме WPW:
- наличие множественных ДПП;
- одновременное развитие ФП и АВРТ;
- короткий предвозбужденный интервал R-R при ФП (≤ 260 мс);
- аномалия Эбштейна;
- использование некоторых антиаритмических препаратов;
- сопутствующий миокардит;
- возраст пациента (рис. 1).
Рис. 1. Эпизоды ФП у двух различных пациентов с синдромом WPW.
А - ЭКГ в 12 отведениях во время синусового ритма и максимальной предэкзитацией ФП у пациента с нижним парасептальным ДПП, имеющим отношение к средней вене сердца. Самый короткий интервал R-R во время ФП составил 240 мс.
Б - пациент. Во время ФП наблюдался очень частый желудочковый ответ (кратчайший предвозбужденный интервал R-R 160 мс). Во время 2,16 с (красная скобка) регистрировался неустойчивый эпизод ФЖ. У этого пациента имелось два ДПП.
У пациентов с WPW в/в введение препаратов наперстянки, верапамила, дилтиазема и аденозина может усилить частоту желудочкового ответа через ДПП при ФП, способствуя развитию ФЖ.
Миокардит может быть включен в развитие некоторых случаев внезапной смерти у молодых пациентов с WPW. У пациентов с WPW-синдромом ФП в возрасте до 13 лет встречается редко, а случаи внезапной смерти в возрасте до 8 лет являются исключительными. Дети с WPW и документированной ФП имеют возраст 10-18 лет.
Считается, что признаками, указывающими на низкий риск внезапной смерти при WPW, являются: спонтанное или вызванное нагрузкой внезапное исчезновение предвозбуждения в одном комплексе и, менее убедительно, исчезновение предвозбуждения после в/в инфузии препаратов I класса (прокаинамид, аймалин, флекаинид, пропафенон). Постепенное исчезновение предвозбуждения при нагрузке не имеет прогностического значения, поскольку сложно дифференцировать настоящую (реальную) АВ-частотно-зависимую блокаду ДПП от неочевидного предвозбуждения, вследствие адренергически опосредованного укорочения времени АВ-узлового проведения.
Предполагается, что исчезновение предвозбуждения после в/в введения препаратов I класса может идентифицировать пациентов с "безопасным" и относительно длинным АВ-рефрактерным периодом ДПП, но его прогностическое значение дискутабельно. Доза, скорость введения препарата и преждевременное развитие и длительность индуцируемой блокады ДПП могут играть роль в различной клинической интерпретации данных тестов.
Электрофизиологическое исследование проводится для оценки риска с целью установить:
- АВ-рефрактерный период ДПП;
- индуцируемость тахикардии;
- наличие множественных ДПП;
- частоту желудочковых сокращений после возникновения ФП.
Частота возникновения тахикардии при WPW-синдроме
Частота возникновения тахикардии в популяции лиц с WPW неясна. В проспективном популяционном исследовании 49% пациентов с ЭКГ-признаками предвозбуждения были асимптомными. АВРТ была документирована у 17% пациентов, а ФП у 8%. Средний возраст первого эпизода АВРТ и ФП составил 31 и 52 года соответственно. Во время среднего периода наблюдения в течение 4,5 года не отмечалось случаев внезапной сердечной смерти, и у 4%, прежде асимптомных, пациентов появилась клиническая симптоматика. Среди 238 военных летчиков с синдромом WPW в возрасте 17-56 лет только у 18% имелась НЖТ в анамнезе, но в течение среднего периода наблюдения (22 года) внезапная сердечная смерть возникла в 1 случае, и у 15% исходно асимптомных пациентов регистрировались клинические проявления.
В исследовании 212 асимптомных пациентов с WPW 84% из них оставались асимптомными во время относительно короткого периода наблюдения в течение 3 лет, а у 16% появилась клиническая симптоматика. У 13% пациентов предвозбуждение исчезло через 5 лет.
Jerónimo Farré, Hein J.J. Wellens, José M. Rubio и Juan Benezet
Наджелудочковая тахикардия
Опубликовал Константин Моканов
