Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.
Общая схема расшифровки ЭКГ
• Анализ сердечного ритма и проводимости:
- оценка регулярности сердечных сокращений;
- подсчёт ЧСС;
- определение источника возбуждения;
- оценка проводящей системы сердца.
• Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:
- определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;
- определение поворотов сердца вокруг продольной оси;
- определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.
• Анализ предсердного зубца Р.
• Анализ желудочкового комплекса QRS-T:
- анализ комплекса QRS;
- анализ сегмента RS-T;
- анализ зубца T;
- анализ интервала Q-T.
• Электрокардиографическое заключение.
Регулярность сердечных сокращений оценивают по продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Регулярный или правильный ритм сердца диагностируют, если продолжительность измеренных интервалов R-R одинакова и различие между полученными величинами не превышает ±10% от средней продолжительности интервалов R-R (рис. 1). В остальных случаях диагностируется неправильный (нерегулярный) сердечный ритм (см. рис. 1).
Рис. 1. Оценка регулярности сердечного ритма и частоты сердечных сокращений. а - правильный ритм, б, в - неправильные ритмы
ЧСС правильном ритме определяют по таблицам (табл. 1) или подсчитывают по формуле:
ЧСС=60/R-R.
Таблица 1
ЧСС в зависимости от длительности интервала R-R
| Длительность интервала R-R, с | ЧСС, в минуту | Длительность интервала R-R, с | ЧСС, в минуту |
|
1,50
1,40
1.30
1,25
1,20
1,15
1,10
1,05
1,00
0,95
0,90
|
40
43
46
48
50
52
54
57
60
63
66
|
0,85
0,80
0,75
0,70
0,65
0,60
0,55
0,50
0,45
0,40
0,35
|
70
75
80
86
82
100
109
120
133
150
172
|
При неправильном ритме подсчитывают число комплексов QRS, зарегистрированных за определённый отрезок времени (например, за 3 с). Умножая этот результат в данном случае на 20 (60с:3с=20), подсчитывают ЧСС. При неправильном ритме можно ограничиться определением минимального и максимального ЧСС. Минимальное ЧСС определяют по продолжительности наибольшего интервала R-R, а максимальное - по наименьшему интервалу R-R. Для определения источника возбуждения, или так называемого водителя ритма, необходимо оценить ход возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов R к желудочковым комплексам QRS (рис. 2). При этом следует ориентироваться на несколько признаков.
• Синусовый ритм (см. рис. 2):
- зубцы Р во II стандартном отведении положительны и предшествуют желудочковому комплексу QRS;
- форма зубцов Р в одном и том же отведении одинакова.
• Предсердные ритмы (из нижних отделов) (см. рис. 2):
- зубцы Р во II и III стандартных отведениях отрицательны;
- за зубцом Р следуют неизменённые комплексы QRS.
• Ритмы из АВ-узла (см. рис. 2):
- если эктопический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, на ЭКГ зубцы Р отсутствуют, сливаясь с неизменёнными комплексами QRS;
- если эктопический импульс достигает желудочков и только потом - предсердий, на ЭКГ регистрируют отрицательные во II и III стандартных отведениях зубцы Р, располагающиеся после обычных неизмененных комплексов QRS.
• Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм (см. рис. 2):
- все комплексы QRS расширены и деформированы;
- закономерная связь комплексов QRS и зубцов Р отсутствует;
- ЧСС не превышает 40-60 в мин.
Рис. 2. ЭКГ при синусовом и несинусовых ритмах. а - синусовый ритм, б - нажнепредсердный ритм, б - нижнепредсердный ритм, в, г - ритмы из АВ-соединения, д - желудочковый (идеовентрикулярный) ритм
Для предварительной оценки проводящей системы сердца (рис. 3) необходимо измерить:
- длительность зубца Р, характеризующую скорость проведения электрического импульса по предсердиям (в норме - не более 0,1 с);
- длительность интервалов P-Q(R) во II стандартном отведении, отражающую общую скорость проведения по предсердиям, АВ-узлу и системе Гиса (в норме от 0,12 до 0,2 с);
- длительность желудочковых комплексов QRS, отражающую проведение возбуждения по желудочкам (в норме - от 0,08 до 0,09 с).
Рис. 3. Оценка функции проводимости по ЭКГ
Увеличение длительности зубцов и интервалов указывает на замедление в соответствующем отделе работы проводящей системы сердца. Затем измеряют интервал внутреннего отклонения в грудных отведениях V1 и V6, косвенно характеризующий скорость распространения волны возбуждения от эндокарда до эпикарда и ЛЖ соответственно. Интервал внутреннего отклонения измеряют от начала комплекса QRS в данном отведении до вершины зубца Р.
Повороты сердца вокруг переднезадней оси сопровождает отклонение электрической оси сердца (среднего результирующего вектора QRS) во фронтальной плоскости и изменение конфигурации комплекса QRS в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей.
Варианты положения электрической оси сердца (рис. 4):
- нормальное положение - угол α от 30 до 69°;
- вертикальное положение - угол α — от 70 до 90°;
- горизонтальное положение — угол α — от 0 до 29°;
- отклонение оси вправо - угол α - от 91 до α 180°;
- отклонение оси влево — угол α — от 0 до ~90°.
Рис. 4. Различные варианты положения электрической оси сердца
Для определения положения электрической оси сердца графическим методом необходимо вычислить алгебраическую сумму амплитуд зубцов комплекса QRS в любых двух отведениях от конечностей, расположенных во фронтальной плоскости. Для этой цели используют I и III стандартные отведения. Положительную или отрицательную величину алгебраической суммы зубцов комплекса QRS в произвольно выбранном масштабе откладывают на положительную или отрицательную часть оси соответствующего отведения в шестиосевой системе координат Бэйли, используя диаграммы и таблицы, приведённые в специальных руководствах по ЭКГ. Более простой, но менее точный способ оценки положения электрической оси сердца — визуальное определение угла α. Метод основан на двух принципах.
- Максимальное положительное или отрицательное значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS регистрируют в том электрокардиографическом отведении, ось которого приблизительно совпадает с расположением электрической оси сердца. Средний результирующий вектор QRS откладывают на положительную или отрицательную часть оси этого отведения.
- Комплекс типа RS, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R=S или R=Q=S), записывают в отведении с осью, перпендикулярной электрической оси сердца.
В табл. 2 занесены отведения с возникающей, в зависимости от положения электрической оси сердца, максимальной положительной и максимальной отрицательной алгебраической суммой зубцов комплекса QRS и алгебраической суммой зубцов, равной нулю.
Таблица 2
Конфигурация комплекса QRS в зависимости от положения электрической оси сердца
| Угол α | Алгебраическая сумма зубцов R и S(S+Q) | Комплект QRS типа RS | |
| Максимальная (+) | Максимальная (-) | ||
|
+30°
+60°
+90°
+120°
+ 150°
±180°
0°
-30°
-60°
-90°
|
I и II
II
aVF
III
III
aVR
I
aVL
aVL
aVL и aVR
|
AVR
AVR
aVL и aVR
AVL
AVL
I
AVR
III
III
AVF
|
III
aVL
I
aVR
II
aVF
aVF
II
aVR
I
|
На (рис. 5-8) приведены ЭКГ при различном положении электрической оси сердца. Из таблицы и рисунков видно, что:
- при нормальном положении электрической оси сердца (угол α - от 30 до 69°) амплитуда RII≥RI≥RIII. а в отведениях III или/и аVL зубцы R и S примерно равны друг другу;
- при горизонтальном положении электрической оси сердца (угол α — от 0 до 29°) амплитуда RI>RII>RIII, а в отведениях aVF или/и III регистрируют комплекс типа RS;
- при вертикальном положении электрической оси сердца (угол α - от 70 до 90°) амплитуды RII≥RIII>RI, а в отведениях I или/и aVL записывают комплекс типа RS;
- при отклонении электрической оси сердца влево (угол α — от 0 до -90°) максимальную положительную сумму зубцов регистрируют в отведениях I или/и aVL (или аVL, и аVR), в отведениях аVR, аVF или/и II или I записывают комплекс типа RS, а в отведениях III или/и аVS — глубокий зубец S;
- при отклонении электрической оси сердца вправо (угол α — от 91 до ±180°) максимальный зубец R фиксируют в отведениях аVF или/и III (или аVR), комплекс типа RS — в отведениях I или/и II (или аVR), а глубокий зубец S - в отведениях аVL или/и I.
Рис. 5. Различные положения электрической оси сердца
Рис. 6. Форма желудочкового комплекса QRS в грудных отведениях при поворотах сердца вокруг продольной оси (модификация схемы А.З. Чернова и М.И. Кечкера, 1979). а - нормальное положение, б - поворот по часовой стрелке, в - поворот против часовой стрелки
Рис. 7. Сочетание поворота вокруг продольной оси по часовой стрелке с поворотом электрической оси сердца вправо (угол а +120')
Рис. 8. Сочетание поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки с горизонтальным положением электрической оси сердца (угол а +15')
Повороты сердца вокруг продольной оси, условно проведённой через верхушку и основание сердца, определяют по конфигурации комплекса QRS в грудных отведениях, так как их оси расположены в горизонтальной плоскости. Для этого необходимо установить локализацию переходной зоны, а также оценить форму комплекса QRS в отведении V6. При нормальном положении сердца в горизонтальной плоскости (см. рис. 6) переходная зона расположена в отведении V3. В этом отведении регистрируют одинаковые по амплитуде зубцы R и S. В отведении V6 желудочковый комплекс обычно имеет форму qR или qRs. При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если следить за вращением сердца снизу со стороны верхушки) переходная зона смещается несколько влево, в область отведения V4, а в отведении V6 комплекс принимает форму RS (см. рис. 6). При повороте сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки переходная зона может сместиться вправо к отведению V. В отведениях V6, V5 регистрируют углубленный (но не патологический) зубец Q1, а комплекс QRS принимает вид qR (см. рис. 6). Повороты сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нередко сочетаются с вертикальным положением электрической оси сердца или отклонением оси сердца вправо (см. рис. 7), а повороты против часовой стрелки - с горизонтальным положением или отклонением электрической оси влево (см. рис. 8).
Повороты сердца вокруг поперечной оси связывают с отклонением верхушки сердца вперед или назад по отношению к её обычному положению. При повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед желудочковый комплекс QRS в стандартных отведениях приобретает форму qRI, qRII, qRIII, а при повороте сердца вокруг поперечной пси верхушкой назад желудочковый комплекс в стандартных отведениях имеет форму RSI, RSII, RSIII.
Анализ предсердного зубца Р включает:
- измерение амплитуды зубца Р (в норме не более 2,5 мм);
- измерение длительности зубца Р (в норме не более 0,1 с);
- определение полярности зубца Р в отведениях I, II, III;
- определение формы зубца Р.
На ЭКГ зубцы Р:
- при нормальном направлении движения волны возбуждения по предсердиям (сверху вниз и несколько влево) в отведениях I, II и III положительные;
- при направлении движения волны возбуждения по предсердиям снизу вверх (если водитель ритма расположен в нижних отделах предсердий или в верхней части АВ-узла) в отведениях I, II, III отрицательные;
- расщепленные с двумя вершинами в отведениях I, аVL, V5 и V6 при выраженной гипертрофии ЛП, например, у больных с митральными пороками сердца; заострённые высокоамплитудныее в отведениях II, III, аVF при гипертрофии ПП, например у больных с лёгочным сердцем (см. ниже).
Анализ комплекса QSR включает:
- оценку соотношения зубцов Q, R, S в 12 отведениях, позволяющую определить повороты сердца вокруг трех осей;
- измерение амплитуды и продолжительности зубца Q. Для так называемого патологического зубца Q характерно увеличение его продолжительности более 0,03 с и амплитуды более 1/4 амплитуды зубца R в этом же отведении;
- оценку зубцов R с измерением их амплитуды, продолжительности интервала внутреннего отклонения (в отведениях V1 и V6) и определением расщеплении зубца R или возникновения второго дополнительного зубца R' (г') в том же отведении;
- оценку зубцов S с измерением их амплитуды, а также определением возможного расширения, зазубренности или расщепления зубца S.
Анализируя сегмент RS-T, необходимо:
- измерить положительное (+) или отрицательное (-) отклонение точки соединения (j) от изоэлектрической линии;
- измерить величину возможного смещения сегмента RS-T на расстоянии 0.08 с вправо от точки соединения j;
- определить форму возможного смещения сегмента RS-Т (горизонтальное. косонисходящее или косовосходящее).
Для анализа зубца Т необходимо:
- определить полярность зубца Т;
- оценить форму зубца Т;
- измерить амплитуду зубца Т.
В норме в большинстве отведений, кроме V1, V2 и аVR, зубец T положительный, асимметричный (имеет пологое восходящее и несколько более крутое нисходящее колено). В отведении аVR зубец T всегда отрицательный, в отведениях V1 -V2, III и аVF может быть положительным, двухфазным или слабо отрицательным.
Интервал Q-T анализируют от начали комплекса QRS (зубца Q или R) до конца зубца Т и сравнивают с должной величиной этого показателя, рассчитанной по формуле Безетта:
QT= K x R-R,
где К - коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R-R - длительность одного сердечного цикла.
Струтынский А.В.
Электрокардиография
Опубликовал Константин Моканов
