Поскольку вектор 2 в основном генерируется деполяризацией ЛЖ, главными признаками увеличения ЛЖ бывают увеличение вольтажа комплекса QRS и большие зубцы R в отведениях, характеризующих левую сторону сердца (aVL, I, V5-V6) [рис. 1 и 2]. В связи с задним расположением ЛЖ в правых грудных отведениях V1-V2 могут быть глубокие зубцы S. Увеличенная амплитуда будет регистрироваться в различных отведениях, в зависимости от электрической позиции сердца. А это означает, что вольтажные критерии действительны только для заданного отведения, даже при их отсутствии в других отведениях. Для диагностики увеличения ЛЖ вольтажные критерии были предложены различными авторами, чувствительность и специфичность этих алгоритмов приведены в табл. 1. Есть критерии, обладающие значительной специфичностью при низкой чувствительности: зубцы R >11 мм в отведении aVL, >14 мм в отведении I или >25 мм в отведениях V5-V6 либо зубцы S >25 мм в V1-V2. Классические критерии Соколова [(S в V1 или V2) + (R в V5 или V6) ≥3,5 мВ (35 мм)] обладают меньшей специфичностью у лиц молодого возраста. Амплитуда зубцов R и S в отведениях V3 и V4 - менее надежный показатель, поскольку в них отражен потенциал вблизи верхушки ЛЖ, существенно зависящий от ее анатомических особенностей. Балльная система, предложенная Ромилтом и Эстесом (D. Romhilt, E. Estes), включает отклонение электрической оси, изменения сегмента ST и зубца T, признаки увеличения ЛП для улучшения диагностической чувствительности и специфичности (табл. 2).
Рис. 1. Увеличенный вектор обусловливает высокие зубцы R или глубокие зубцы S в зависимости от направления отведения. А - отведения фронтальной плоскости I и aVL наиболее показательны в плане увеличения ЛЖ. В этой схеме угол вектора 2 нарисован, чтобы показать, как он может быть перпендикулярен оси V5-V6, не вызывая при этом высоких зубцов R в левых грудных отведениях. Б - в горизонтальной плоскости есть тенденция к высокому вольтажу зубцов R в отведениях V5-V6 и глубокому S в V1-V2.
Рис. 2. Признаки диастолической перегрузки ЛЖ у больного с тяжелой аортальной недостаточностью. Обратите внимание на глубокие узкие зубцы Q в отведениях V5-V6 и прямые узкие зубцы T.
Таблица 1
Чувствительность и специфичность критериев увеличения левого желудочка
|
Вольтажные критерии |
Чувствительность,% |
Специфичность, % |
|
R в 1 + S в III >25 мм |
10,6 |
100 |
|
R в aV >7,5 мм |
22,5 |
96,5 |
|
R в aVL>11 мм |
10.6 |
100 |
|
R в aVF >200 мм |
1,3 |
99,5 |
|
S В V1+ R в V5-V6 ≥35 мм |
55,6 |
89,5 |
|
Самый глубокий S + самый высокий R > 45 мм в V1-V6 |
45 |
93 |
|
R в V5 или V6 >26 мм |
25 |
98 |
|
R в V6 >R в V5 |
50 |
100 |
|
Комбинированные критерии |
|
|
|
Ромилт и Эстес (D. Romhilt, Е. Estes) |
54 |
97 |
Таблица 2
Критерии увеличения левого желудочка Ромилта и Эстеса (D. Romhilt, E. Estes)
| Баллы | |
| Вольтаж комплекса QRS (любое из нижеследующих): | 3 |
| • R или S ≥20 мм в отведениях от конечностей | |
| • R в отведении V4 или V5 ≥30 мм | |
| Изменения ST-T: | |
| • в отсутствие дигоксина; | 3 |
| • на фоне дигоксина | 2 |
| Увеличение ЛП: | |
| • периодическое отклонение P в V1 ≥1 мм или ≥40 мс | 3 |
| Отклонение âQRS влево ≥-30° | 2 |
| Длительность QRS ≥90 мс | 1 |
| Внутреннее отклонение ≥50 мс в V5 или V6 | 1 |
| Сумма баллов: | |
| вероятное увеличение ЛЖ | 4 |
| явное увеличение ЛЖ | ≥5 |
При выраженной гипертрофии ЛЖ в связи с увеличенной постнагрузкой, как при аортальном стенозе или артериальной гипертензии, вектор перегородки обычно снижен или даже отсутствует, затрудняя дифференциальную диагностику с перегородочным инфарктом (см. рис. 1). С другой стороны, признак диастолической перегрузки был описан у больных с ДМЖП или недостаточностью АК, при которых вектор перегородки может быть увеличен, а зубцы T становятся прямыми и остроконечными вместо инвертированных (см. рис. 2). На фоне гипертрофической кардиомиопатии первоначальные зубцы q или r могут иметь очень большой вольтаж при асимметричной гипертрофии ЛЖ.
Гипертрофия ЛЖ зачастую сопровождается нарушениями реполяризации, вторичными по отношению к гипертрофии. Увеличенная толщина миокарда может менять нормальную последовательность реполяризации от эпикарда к эндокарду, таким образом делая зубцы T отрицательными в отведениях с максимальным вольтажом зубцов R. Обычно регистрируются асимметричные зубцы T, поскольку сегмент ST начинается в точке J чуть ниже изоэлектрической линии и становится все более отрицательным до слияния с зубцом T (см. рис. 1). Это получило название "феномен перегрузки". Важно знать, что дигоксин в терапевтических дозах может маскировать этот феномен.
Увеличение обоих желудочков
Этот диагноз трудно поставить по данным ЭКГ, поскольку, когда ЛЖ увеличен и/или гипертрофирован, то увеличенной массе миокарда ПЖ будет трудно проявиться на фоне мощных векторов деполяризации ЛЖ. При наличии признаков увеличения ЛЖ вертикальная или правая âQRS или RSR в отведении V1 наводит на мысль об ассоциированном увеличении ПЖ. В сложных случаях наряду с данными ЭКГ клиническая картина и ЭхоКГ обеспечат необходимой диагностической информацией.
Francisco G. Cosío, José Palacios, Agustín Pastor, Ambrosio Núñez
Электрокардиография
Опубликовал Константин Моканов
