Поскольку вектор 2 в основном генерируется деполяризацией ЛЖ, главными признаками увеличения ЛЖ бывают увеличение вольтажа комплекса QRS и большие зубцы R в отведениях, характеризующих левую сторону сердца (aVL, I, V5-V6) [рис. 1 и 2]. В связи с задним расположением ЛЖ в правых грудных отведениях V1-V2 могут быть глубокие зубцы S. Увеличенная амплитуда будет регистрироваться в различных отведениях, в зависимости от электрической позиции сердца. А это означает, что вольтажные критерии действительны только для заданного отведения, даже при их отсутствии в других отведениях. Для диагностики увеличения ЛЖ вольтажные критерии были предложены различными авторами, чувствительность и специфичность этих алгоритмов приведены в табл. 1. Есть критерии, обладающие значительной специфичностью при низкой чувствительности: зубцы R >11 мм в отведении aVL, >14 мм в отведении I или >25 мм в отведениях V5-V6 либо зубцы S >25 мм в V1-V2. Классические критерии Соколова [(S в V1 или V2) + (R в V5 или V6) ≥3,5 мВ (35 мм)] обладают меньшей специфичностью у лиц молодого возраста. Амплитуда зубцов R и S в отведениях V3 и V4 - менее надежный показатель, поскольку в них отражен потенциал вблизи верхушки ЛЖ, существенно зависящий от ее анатомических особенностей. Балльная система, предложенная Ромилтом и Эстесом (D. Romhilt, E. Estes), включает отклонение электрической оси, изменения сегмента ST и зубца T, признаки увеличения ЛП для улучшения диагностической чувствительности и специфичности (табл. 2).

Рис. 1. Увеличенный вектор обусловливает высокие зубцы R или глубокие зубцы S в зависимости от направления отведения. А - отведения фронтальной плоскости I и aVL наиболее показательны в плане увеличения ЛЖ. В этой схеме угол вектора 2 нарисован, чтобы показать, как он может быть перпендикулярен оси V5-V6, не вызывая при этом высоких зубцов R в левых грудных отведениях. Б - в горизонтальной плоскости есть тенденция к высокому вольтажу зубцов R в отведениях V5-V6 и глубокому S в V1-V2.
Рис. 2. Признаки диастолической перегрузки ЛЖ у больного с тяжелой аортальной недостаточностью. Обратите внимание на глубокие узкие зубцы Q в отведениях V5-V6 и прямые узкие зубцы T.
Таблица 1
Чувствительность и специфичность критериев увеличения левого желудочка
Вольтажные критерии
|
Чувствительность,%
|
Специфичность, %
|
R в 1 + S в III >25 мм
|
10,6
|
100
|
R в aV >7,5 мм
|
22,5
|
96,5
|
R в aVL>11 мм
|
10.6
|
100
|
R в aVF >200 мм
|
1,3
|
99,5
|
S В V1+ R в V5-V6 ≥35 мм
|
55,6
|
89,5
|
Самый глубокий S + самый высокий R > 45 мм в V1-V6
|
45
|
93
|
R в V5 или V6 >26 мм
|
25
|
98
|
R в V6 >R в V5
|
50
|
100
|
Комбинированные критерии
|
|
|
Ромилт и Эстес (D. Romhilt, Е. Estes)
|
54
|
97
|
Таблица 2
Критерии увеличения левого желудочка Ромилта и Эстеса (D. Romhilt, E. Estes)
| Баллы |
Вольтаж комплекса QRS (любое из нижеследующих): | 3 |
• R или S ≥20 мм в отведениях от конечностей | |
• R в отведении V4 или V5 ≥30 мм | |
Изменения ST-T: | |
• в отсутствие дигоксина; | 3 |
• на фоне дигоксина | 2 |
Увеличение ЛП: | |
• периодическое отклонение P в V1 ≥1 мм или ≥40 мс | 3 |
Отклонение âQRS влево ≥-30° | 2 |
Длительность QRS ≥90 мс | 1 |
Внутреннее отклонение ≥50 мс в V5 или V6 | 1 |
Сумма баллов: | |
вероятное увеличение ЛЖ | 4 |
явное увеличение ЛЖ | ≥5 |
При выраженной гипертрофии ЛЖ в связи с увеличенной постнагрузкой, как при аортальном стенозе или артериальной гипертензии, вектор перегородки обычно снижен или даже отсутствует, затрудняя дифференциальную диагностику с перегородочным инфарктом (см. рис. 1). С другой стороны, признак диастолической перегрузки был описан у больных с ДМЖП или недостаточностью АК, при которых вектор перегородки может быть увеличен, а зубцы T становятся прямыми и остроконечными вместо инвертированных (см. рис. 2). На фоне гипертрофической кардиомиопатии первоначальные зубцы q или r могут иметь очень большой вольтаж при асимметричной гипертрофии ЛЖ.
Гипертрофия ЛЖ зачастую сопровождается нарушениями реполяризации, вторичными по отношению к гипертрофии. Увеличенная толщина миокарда может менять нормальную последовательность реполяризации от эпикарда к эндокарду, таким образом делая зубцы T отрицательными в отведениях с максимальным вольтажом зубцов R. Обычно регистрируются асимметричные зубцы T, поскольку сегмент ST начинается в точке J чуть ниже изоэлектрической линии и становится все более отрицательным до слияния с зубцом T (см. рис. 1). Это получило название "феномен перегрузки". Важно знать, что дигоксин в терапевтических дозах может маскировать этот феномен.
Увеличение обоих желудочков
Этот диагноз трудно поставить по данным ЭКГ, поскольку, когда ЛЖ увеличен и/или гипертрофирован, то увеличенной массе миокарда ПЖ будет трудно проявиться на фоне мощных векторов деполяризации ЛЖ. При наличии признаков увеличения ЛЖ вертикальная или правая âQRS или RSR в отведении V1 наводит на мысль об ассоциированном увеличении ПЖ. В сложных случаях наряду с данными ЭКГ клиническая картина и ЭхоКГ обеспечат необходимой диагностической информацией.
Francisco G. Cosío, José Palacios, Agustín Pastor, Ambrosio Núñez
Электрокардиография
Опубликовал Константин Моканов