ЭКГ: увеличение левого желудочка

Поскольку вектор 2 в основном генерируется деполяризацией ЛЖ, главными признаками увеличения ЛЖ бывают увеличение вольтажа комплекса QRS и большие зубцы R в отведениях, характеризующих левую сторону сердца (aVL, I, V5-V6) [рис. 1 и 2]. В связи с задним расположением ЛЖ в правых грудных отведениях V1-V2 могут быть глубокие зубцы S. Увеличенная амплитуда будет регистрироваться в различных отведениях, в зависимости от электрической позиции сердца. А это означает, что вольтажные критерии действительны только для заданного отведения, даже при их отсутствии в других отведениях. Для диагностики увеличения ЛЖ вольтажные критерии были предложены различными авторами, чувствительность и специфичность этих алгоритмов приведены в табл. 1. Есть критерии, обладающие значительной специфичностью при низкой чувствительности: зубцы R >11 мм в отведении aVL, >14 мм в отведении I или >25 мм в отведениях V5-V6 либо зубцы S >25 мм в V1-V2. Классические критерии Соколова [(S в V1 или V2) + (R в V5 или V6) ≥3,5 мВ (35 мм)] обладают меньшей специфичностью у лиц молодого возраста. Амплитуда зубцов R и S в отведениях V3 и V4 - менее надежный показатель, поскольку в них отражен потенциал вблизи верхушки ЛЖ, существенно зависящий от ее анатомических особенностей. Балльная система, предложенная Ромилтом и Эстесом (D. Romhilt, E. Estes), включает отклонение электрической оси, изменения сегмента ST и зубца T, признаки увеличения ЛП для улучшения диагностической чувствительности и специфичности (табл. 2).

	Баллы
Вольтаж комплекса QRS (любое из нижеследующих):	3
• R или S ≥20 мм в отведениях от конечностей
• R в отведении V4 или V5 ≥30 мм
Изменения ST-T:
• в отсутствие дигоксина;	3
• на фоне дигоксина	2
Увеличение ЛП:
• периодическое отклонение P в V1 ≥1 мм или ≥40 мс	3
Отклонение âQRS влево ≥-30°	2
Длительность QRS ≥90 мс	1
Внутреннее отклонение ≥50 мс в V5 или V6	1
Сумма баллов:
вероятное увеличение ЛЖ	4
явное увеличение ЛЖ	≥5

При выраженной гипертрофии ЛЖ в связи с увеличенной постнагрузкой, как при аортальном стенозе или артериальной гипертензии, вектор перегородки обычно снижен или даже отсутствует, затрудняя дифференциальную диагностику с перегородочным инфарктом (см. рис. 1). С другой стороны, признак диастолической перегрузки был описан у больных с ДМЖП или недостаточностью АК, при которых вектор перегородки может быть увеличен, а зубцы T становятся прямыми и остроконечными вместо инвертированных (см. рис. 2). На фоне гипертрофической кардиомиопатии первоначальные зубцы q или r могут иметь очень большой вольтаж при асимметричной гипертрофии ЛЖ. 

Гипертрофия ЛЖ зачастую сопровождается нарушениями реполяризации, вторичными по отношению к гипертрофии. Увеличенная толщина миокарда может менять нормальную последовательность реполяризации от эпикарда к эндокарду, таким образом делая зубцы T отрицательными в отведениях с максимальным вольтажом зубцов R. Обычно регистрируются асимметричные зубцы T, поскольку сегмент ST начинается в точке J чуть ниже изоэлектрической линии и становится все более отрицательным до слияния с зубцом T (см. рис. 1). Это получило название "феномен перегрузки". Важно знать, что дигоксин в терапевтических дозах может маскировать этот феномен.

Этот диагноз трудно поставить по данным ЭКГ, поскольку, когда ЛЖ увеличен и/или гипертрофирован, то увеличенной массе миокарда ПЖ будет трудно проявиться на фоне мощных векторов деполяризации ЛЖ. При наличии признаков увеличения ЛЖ вертикальная или правая âQRS или RSR в отведении V1 наводит на мысль об ассоциированном увеличении ПЖ. В сложных случаях наряду с данными ЭКГ клиническая картина и ЭхоКГ обеспечат необходимой диагностической информацией.