При постановке диагноза «миокардит» необходимо исключать заболевания, протекающие с вторичным поражением миокарда, а также первичные поражения сердца неустановленной этиологии, не связанные с заболеваниями других органов и систем (кардиомиопатии). При проведении дифференциальной диагностики неревматических миокардитов следует исключать эндокринные, метаболические и общие системные заболевания как причину поражения сердечной мышцы.
Наибольшее практическое значение имеет дифференциальная диагностика миокардитов с:
- ИМ;
- ДКМП;
- ревматическими и неревматическими поражениями клапанов сердца;
- поражением сердца при длительно существующей АГ;
- хроническим экссудативным и констриктивным перикардитом.
При обследовании детей раннего возраста следует принимать во внимание возможность развития врождённых нервно-мышечных заболеваний, эндокардиального фиброэластоза, гликогеноза, врождённых аномалий венечных артерий сердца, болезни Кавасаки.
Поскольку во врачебной практике наиболее часто дифференциальную диагностику миокардита приходится проводить с первыми двумя заболеваниями, остановимся на них более подробно (табл. 1 и 2).
Таблица 1
Дифференциальная диагностика миокардита и острого коронарного синдрома
| Сходства | Различия |
| Длительные интенсивные боли в грудной клетке;
смещение сегмента RS-T и изменения зубца Т, а также другие инфарктоподобные изменения (патологический зубец Q или комплекс QS); повышение активности кардиоспецифических ферментов и уровня тропонинов | Наличие предрасполагающих факторов риска ИБС (курение, дислипидемия, АГ, нарушение углеводного обмена, гипергомоцистеинемия и др.);
эффект нитроглицерина для купирования боли; типичная для острого ИМ динамика ЭКГ; наличие при остром ИМ крупноочаговых нарушений регионарной сократимости миокарда ЛЖ на ЭхоКГ |
Таблица 2
Дифференциальная диагностика миокардита и ДКМП
| Сходства | Различия |
| Клинические проявления сердечной недостаточности (одышка, сухой кашель, положение ортопноэ, отеки и др.);
расширение камер сердца и снижение гемодинамических показателей (например, снижение сердечного индекса, фракции выброса, увеличение конечного диастолического объема и конечного диастолического давления) по данным ЭхоКГ; изменение сегмента RS-T; нарушения ритма сердца (при тяжелых формах миокардита) | Больные миокардитом обычно указывают на перенесённое инфекционное заболевание в предшествующие 2-3 нед;
в большинстве случаев миокардитов признаки застойной сердечной недостаточности выражены значительно меньше, чем при ДКМП, а также не характерен тробоэмболический синдром; у больных миокардитом могут быть выявлены лабораторные признаки воспалительного синдрома, повышенный уровень кардиоспецифических энзимов, что не типично для (ДКМП); у большинства больных миокардитом в исходе нет стойких дефектов миокарда, возможно спонтанное выздоровление, степень дисфункции желудочков может стабилизироваться; заболевание характеризуется неуклонным прогрессированием и рефрактерным течением застойной сердечной недостаточности лишь при гигантоклеточном миокардите (редкой форме миокардита, ассоциирующейся с аутоиммунными заболеваниями, болезнью Крона, миастенией), миокардите при СПИДе, фульминантном течении, а также хроническом с трансформацией в ДКМП |
В ряде случаев для дифференциальной диагностики тяжёлого (диффузного) миокардита и ДКМП может потребоваться эндомиокардиальная биопсия.
Показания к консультациям других специалистов
Больным с миокардитом необходима консультация ревматолога, ЛОР-врача, инфекциониста (при неустановленной этиологии заболевания или с подозрительным эпидемиологическим анамнезом), кардиохирурга (для оперативного лечения стойких нарушений сердечного ритма, не поддающихся консервативной терапии, и резистентной к терапии сердечной недостаточности). В частности, пациенты с фульминантным течением нуждаются в активной инотропной поддержке и применении искусственного ЛЖ.
Пример формулировки диагноза
Принципы формулировки диагноза миокардита представлены в табл. 3.
Таблица 3
Структура диагноза миокардита
| Критерии | Миокардит |
| Течение миокардита
Распространённость воспалительного процесса Этиологический фактор Степень тяжести | Острый, подострый; хронический
Очаговый; диффузный Вирусный; бактериальный; грибковый; паразитарный; аллергический; токсический; неуточненный Легкая форма; умеренная форма; тяжелая форма |
После этого указывают осложнения (если они есть), стадию недостаточности кровообращения по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко и ФК по NYHA.
Примеры
Острый очаговый постгриппозный миокардит, лёгкая форма. Наджелудочковая экстрасистолия. НК 0 (I ФК).
Острый диффузный миокардит, неуточнённой этиологии. Желудочковая экстрасистолия. Пароксизм желудочковой тахикардии от ____ г. НК IIа стадии (III ФК).
Шостак Н.А., Клименко А.А.
Миокардиты
Опубликовал Константин Моканов
