Предсердная тахикардия может быть пароксизмальной и непароксизмальной, а также либо постоянной, либо возникающей как рецидивирующие эпизоды аритмии. Важнейшими симптомами пароксизмальной предсердной тахикардии считаются сердцебиение, тревога и иногда одышка, головокружение и обмороки. При постоянной предсердной тахикардии жалоб у пациента может и не быть даже при снижении ФВ и некоторой дилатации ЛЖ, иногда больные могу отмечать одышку при нагрузке, или реже - явные признаки СН.
Пароксизмальная неавтоматическая фокальная предсердная тахикардия обычно возникает у пациентов без органических заболеваний сердца и чаще отмечается у женщин (более 70%) в возрасте старше 40 лет. Синусовая узловая реципрокная тахикардия обычно возникает у женщин (80%), у единичных пациентов может также отмечаться АВ-узловая re-entry тахикардия.
Фокальная автоматическая предсердная тахикардия обычно отмечается у пациентов без органических заболеваний сердца и может быть пароксизмальной, устойчивой непароксизмальной при частых повторных пробежках различной продолжительности или постоянной. Первичная непрекращающаяся фокальная предсердная тахикардия встречается редко - обычно отмечается у детей и молодых людей и может приводить к тахикардической кардиомиопатии.
У пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ и кажущейся синусовой тахикардией следует исключить постоянную предсердную тахикардию во время электрофизиологического исследования, поскольку зубцы Р при некоторых фокальных постоянных предсердных тахикардиях могут напоминать синусовые зубцы Р. Это происходит при предсердных тахикардиях, возникающих в месте впадения верхней полой вены в ПП, в ушке ПП, в верхней части пограничного гребня, правой и левой верхней легочных вен.
Частота сокращения предсердий при непрекращающихся предсердных тахикардиях составляет 110-300 в минуту и может отличаться у одного и того же пациента в зависимости от вегетативного тонуса. У некоторых пациентов при ХМ не обнаруживается признаков синусового ритма, в то время как у других обнаруживается синусовый ритм в покое, во время сна и при индукции анестезии.
Предсердные тахикардии с механизмом макро-re-entry, развивающиеся после хирургического лечения врожденных заболеваний сердца, служат причиной заболеваемости и, в конечном итоге, смертности. Эти инцизионные предсердные тахикардии с механизмом re-entry могут быть пароксизмальными, но часто становятся постоянными с тенденцией к урежению частоты по сравнению с ТП из КТИ, с частотой сокращения предсердий 150-250 в минуту (см. рис. 1). В случае пароксизмального течения, из-за относительно небольшой частоты сокращения предсердий, у пациента могут развиваться эпизоды АВ-проведения 1:1 с нарушением гемодинамики. В течение первых нескольких месяцев после абляции по поводу ФП может развиваться фокальная или макро-re-entry предсердная тахикардия с частотой сокращения предсердий 200-300 в минуту. Эти предсердные тахикардии могут со временем исчезнуть спонтанно или после отмены антиаритмических препаратов.
Рис. 1. Инцизионная предсердная тахикардия через 18 лет после пластики вторичного отверстия ДМПП.
А - поверхностную ЭС во время этой предсердной тахикардии не следует путать с истмус-зависимым ТП. Интервал R-R составляет 570 мс (105 в минуту). Зубцы Р - каудокраниальные, как при истмус-зависимых ТП с движением импульса против часовой стрелки. Во время электрофизиологического исследования предсердной тахикардии невозможно было осуществить захват из КТИ, свидетельствуя об истмус-независимом механизме.
Б и В - с помощью неконтрастной картирующей системы показано, что имеется локальное начало активации, от которой деполяризуется оставшийся миокард ПП. В - исследовательский РЧ (радиочастотный) электрод в месте наиболее ранней активации предсердий (постеролатерально по отношению к хирургической атриотомии). Другие электроды, обозначенные в этой правой боковой проекции ПП, являются квадриполярным КС (коронарный синус) катетером, 20-полярным Halo-катетером и катетером для высоких отделов ПП (ВППК).
Г - отведение V1 отражается синхронно с регистрацией из высоких отделов ПП, исследовательского электрода и Halo-катетера. Длина цикла предсердной тахикардии составляет 320 мс (188 в минуту). В середине рассечения предсердия имелся узкий перешеек, электрически связывающий обе стороны хирургического рубца таким образом, что исследовательский электрод регистрировал наиболее раннюю активацию во время предсердной тахикардии.
Предсердные тахикардии с механизмом макро-re-entry описаны в связи с электрически "молчащими" областями фиброза предсердий, не имеющими отношения к хирургическому вмешательству или абляции. Связанная с рубцами предсердная тахикардия, обусловленная механизмом макро-re-entry, может развиваться после пластики или протезирования МК. У некоторых из этих пациентов после многих лет ФП предсердная тахикардия может обнаруживаться как проявление выраженного структурного изменения ЛП.
В/в введение аденозина купирует или временно подавляет многие формы фокальной предсердной тахикардии и не оказывает действия на тахикардии с механизмом макро-re-entry. Аденозин-нечувствительная фокальная предсердная тахикардия насчитывает менее 10% всех случаев, возникает вблизи устьев легочных вен или происходит из ПП, она может быть результатом небольшого круга re-entry. Аденозин-чувствительные фокальные предсердные тахикардии происходят из широкой зоны в обоих предсердиях.
Мультифокальные предсердные тахикардии или хаотические предсердные ритмы встречаются редко и обычно развиваются у пожилых пациентов с обструктивной болезнью легких, иногда как результат терапии теофиллином. Это встречается достаточно редко у младенцев, детей и молодых взрослых. Младенцы с мультифокальной предсердной тахикардией могут страдать заболеваниями дыхательной системы или органическими болезнями сердца. У детей тахикардия может быть инцизионной и устраняться спонтанно, но при ее персистировании может развиваться тахикардическая кардиомиопатия. У взрослых с обструктивной болезнью легких мультифокальная предсердная тахикардия считается транзиторной по характеру и часто трансформируется в ФП или ТП.
Неадекватная синусовая тахикардия обычно возникает у женщин моложе 50 лет и реже у мужчин и пожилых людей. Пациенты жалуются на сердцебиение и/или слабость или одышку при минимальной физической нагрузке. Нередко пациенты упоминают также головную боль, атипичную боль в грудной клетке, чувство страха, головокружение и, гораздо реже, обмороки.
Средняя частота ритма сердца составляет более 90 в минуту во время суточной амбулаторной регистрации ЭКГ с чрезмерно увеличенным ответом на минимальную физическую активность. При первичной форме неадекватной синусовой тахикардии сердце структурно не изменено и нет потенциальных причин для персистирующей синусовой тахикардии (анемия, гипертиреоз, гипоксемия и т.д.). Неадекватная синусовая тахикардия может временно возникать после радиочастотной абляции и вмешательств вблизи от компактного АВ-узла, таких как абляция быстрого пути АВ-узла или перигисиального дополнительного проводящего пути.
Постуральная ортостатическая тахикардия наблюдается у мужчин и женщин, которые говорят о чувстве биения сердца в вертикальном положении. Частота синусового ритма повышается на 30 в минуту и более во время первых 10 мин после принятия вертикального положения. У некоторых пациентов приступы возникают без каких-либо заметных событий в анамнезе, а другие говорят о начале симптоматики после вирусной инфекции, беременности, травмы, хирургического вмешательства или рака. У пациентов с диабетом также могут развиваться симптомы постуральной ортостатической тахикардии.
Jerónimo Farré, Hein J.J. Wellens, José M. Rubio и Juan Benezet
Наджелудочковая тахикардия
Опубликовал Константин Моканов
