ТЭЛА - окклюзия просвета основного ствола или ветвей лёгочной артерии переносимыми в малый круг кровообращения с током крови частями тромба, сформировавшегося в венах большого круга кровообращения или полостях правых отделов сердца.
Клиническая характеристика
Массивная и субмассивная ТЭЛА, как правило, начинается с внезапного появления необъяснимой одышки в покое. Число дыхательных движений увеличивается (более 20-30 в мин). Столь же часто (примерно в 85-90% случаев) возникают боли в грудной клетке. Чаще они локализуются за грудиной, напоминая ангинозные боли при ИМ. Нередко боли носят характер острых плевральных болей, усиливающихся при дыхании, кашле и обусловленных развитием инфаркта легкого, инфарктной пневмонии или сухого плеврита. Реже боли локализуются в правом подреберье и сопровождаются вздутием живота (парез кишечника) и упорной икотой, свидетельствуя, как правило, о поражении диафрагмальной плевры. У половины больных при этом возникает непродуктивный кашель. Только в 1/3 случаев инфаркта лёгкого отмечают кровохарканье (обычно в виде прожилок крови в мокроте). Примерно в 45-50% случаев отмечают повышение температуры тела выше 37 °С, что обусловлено преимущественно развитием воспалительного процесса в лёгких и плевре.
У половины больных с массивной ТЭЛА наблюдают резкое снижение АД, коллапс и разнообразные расстройства центральной нервной системы (головокружения, кратковременная потеря сознания, выраженная адинамия или, наоборот, возбуждение, непроизвольное мочеиспускание или дефекация, судороги в конечностях и другие симптомы).
Этиология
Наиболее частой причиной ТЭЛА служит острый тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента. Гораздо реже источником ТЭЛА бывают тромбозы глубоких вен голеней. К относительно редким причинам ТЭЛА относят тромбозы венозных сплетений таза, пристеночные тромбы в полостях правых отделов сердца. Тромбофлебиты поверхностных вен почти никогда не осложняются ТЭЛА.
Механизм развития
Механическая закупорка ствола или ветвей лёгочной артерии тромбоэмболом сопровождается генерализованным спазмом лёгочных артериол, что приводит к резкому ограничению кровотока в лёгких.
Дифференциально-диагностические мероприятия
Диагностический алгоритм
Дифференциальная диагностика ТЭЛА представляет большие трудности, поскольку нередко эмболия протекает под маской других заболеваний и синдромов, таких, как:
- острая дыхательная недостаточность;
- инфаркт лёгкого или инфарктная пневмония;
- сухой или экссудативный (в том числе геморрагический) плеврит;
- острое лёгочное сердце;
- внезапно развившаяся артериальная гипотензия;
- «беспричинная» лихорадка, не поддающаяся антибактериальной терапии;
- внезапно возникающее чувство сдавления в груди, затруднение дыхания и последующее повышение температуры тела.
Во всех случаях необходимо оценить наличие факторов риска, повышающих вероятность ТЭЛА у данного больного. Среди них могут быть:
- злокачественные новообразования;
- гиподинамия (в том числе при необходимости соблюдения постельного режима);
- переломы костей или травмы ног;
- хирургические вмешательства, в первую очередь на органах брюшной полости и нижних конечностях;
- инфекционный эндокардит;
- пожилой и старческий возраст;
- ХСН;
- мерцательная аритмия;
- признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей;
- хроническая венозная недостаточность нижних конечностей;
- ожирение;
- сахарный диабет;
- прием пероральных контрацептивов;
- роды и ранний послеродовой период;
- первичные гиперкоагуляционные состояния;
- эритремия;
- системная красная волчанка;
- наследственные факторы (дефицит антитромбина III, протеинов C и S, дисфибриногенемия, гомоцистинурия и др.).
Физикальное исследование
Поскольку тромбоз глубоких вен нижних конечностей служит наиболее частой причиной ТЭЛА, особое внимание следует обращать на ранние признаки этого осложнения, особенно у тяжёлых больных, вынужденных сохранять постельный режим: спонтанные боли в области стопы и голени, усиливающиеся при ходьбе, появление боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса), локальную болезненность при пальпации по ходу вен; односторонний отек голени, стопы и бедра, выявляемый при осмотре в горизонтальном и вертикальном положении больного.
Лабораторные исследования
Определение d-димера в плазме крови методом ферментсвязанного иммуносорбентного анализа - высокочувствительный скрининговый тест, отражающий естественную активацию фибринолиза с высвобождением d-димера, возникающую при любом заболевании, сопровождающемся тромбофилией и повышенной склонностью к образованию тромбов в сердечно-сосудистой системе (например, ТЭЛА, острый ИМ, сепсис, послеоперационный период). В связи с очень высокой чувствительностью к тромбообразованию отрицательные результаты теста практически полностью исключают вероятность возникновения ТЭЛА у больного так же, как и тромбозов другой локализации.
Инструментальные исследования
Более информативным считают дуплексное ультразвуковое и доплеровское исследование глубоких вен (в большинстве случаев позволяют определить признаки нарушения венозного кровообращения, а также локализацию и протяжённость тромботической окклюзии).
К числу инструментальных исследований, проводимых у всех больных с ТЭЛА, относят ЭКГ, исследование газового состава артериальной крови, рентгенографию органов грудной клетки, ЭхоКГ, вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию лёгких, ультразвуковое исследование магистральных вен нижних конечностей. Большинство из них, за исключением вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии лёгких, проводят не столько для подтверждения диагноза ТЭЛА, сколько для исключения других заболеваний, протекающих со сходной клинической картиной (например, ИМ, пневмонии, плевритов, ХОБЛ, пневмоторакса). К дополнительным методам исследования относят ангиографию и катетеризацию правых отделов сердца.
На ЭКГ выявляют признаки острого легочного сердца:
- внезапное углубление зубцов QIII и SI (признак QIII-SI);
- подъем сегмента RS-T в отведениях III, aVF, V1 и V2 и дискордантное снижение сегмента RS-T в отведениях I, aVL, V5 и V6;
- появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1 и V2;
- полную или неполную блокаду правой ножки пучка Гиса;
- признаки острой электрической перегрузки ПП в виде остроконечных коамплитудных зубцов Р в отведениях III, II и aVF (P-pulmonale).
Наиболее достоверный признак ТЭЛА, определяемый при анализе перфузионных и вентиляционных сканограмм, — наличие выраженного локального снижения перфузии участка лёгкого при отсутствии значительных вентиляционных расстройств и изменений на обычной рентгенограмме (диагностическая точность метода — 90%). Отсутствие изменений на перфузионной и вентиляционной сканограммах практически полностью исключает диагноз ТЭЛА.
КТ с контрастированием и применением спиральных КТ-сканеров позволяет обнаружить тромб в лёгочной артерии в 70-75% случаев.
Селективная ангиопульмонография даёт возможность получить максимальную информацию об анатомическом и функциональном состоянии сосудов легких. Метод применяют в тех случаях, когда планируют хирургическое вмешательство (эмболэктомию).
Струтынский А.В.
Боль в грудной клетке
Опубликовал Константин Моканов
