Эхо-интенсивность различных компонентов бляшки на изображении варьирует в соответствии с системными установками и требует определенной стандартной интенсивности для сравнения. Адвентициальная оболочка, относительно не затронутая патологическим процессом, - естественное место для сравнения различных компонентов атеросклеротической бляшки, которая редко бывает гомогенной и часто содержит различные элементы с разной эхо-отражаемостью (рис. 1). Яркие бляшки или более яркие, чем адвентициальная оболочка, часто относят к фиброзным, если они не индуцируют акустическое затенение и реверберацию, что специфично для вкраплений кальция (рис. 2).
Рис. 1. Четыре поперечных ультразвуковых среза, соответствующие позициям на ангиографическом изображении передней межжелудочковой артерии в левой передней косой проекции с краниальным отклонением. Больной с поражением передней межжелудочковой артерии дистальнее бифуркации с крупной диагональной ветвью. Гетерогенная структура бляшки, а также изменения в основной ветви, проксимальнее бифуркации, наглядно показаны в продольной реконструкции, полученной из множества изображений при обратной тракции ультразвукового катетера.
А - субокклюзирующая эксцентричная фиброзная бляшка, полностью перекрывающая просвет основного сосуда вокруг ультразвукового катетера.
Б - ультразвуковой срез на уровне отхождения диагональной ветви (внизу) показывает неизмененную внутреннюю оболочку ветви и обширную эксцентричную бляшку на противоположной стороне бифуркации.
В - концентричная фиброзная бляшка, расположенная проксимальнее бифуркации.
Г - обширная неоднородная эксцентричная бляшка в области, которая при ангиографии выглядит интактной.
Рис. 2. Ряд 1. Ангиографическое изображение в левой каудальной проекции показывает бляшку в крупной диагональной артерии с вовлечением двух ее ветвей в зоне бифуркации. Соответствующие поперечные ультразвуковые срезы в проксимальной трети диагональной артерии и на уровне отхождения устьев ее дистальных ветвей демонстрируют выраженные атеросклеротические изменения с кальцинозом (тень от кальция отмечена звездочками). Диаметр сосуда (наружной эластической мембраны) варьирует от 3,2 мм в проксимальной части диагональной артерии до 2,3 и 2,8 мм в дистальных ее ветвях.
Ряд 2. На основании предоперационного внутрисосудистого УЗИ после предилатации режущим баллоном (2,5 мм) выполнено стентирование по модифицированной технике "штаны" с имплантацией стента без лекарственного покрытия "Тритон" (Tryton®) (19 мм), установленного на коническом баллоне (3,5 мм проксимальный и 2,5 мм дистальный диаметр), и стента, покрытого сиролимусом, "Сайфер" (Cypher®; 3,0×23 мм) с перекрытием стентов в проксимальной части сосуда. После окончательной постдилатации "целующимися баллонами" (2,5 и 3,0 мм, давление расправления 12 атм) достигнуто полное раскрытие в более крупной из двух ветвей (верхний правый ультразвуковой снимок), неполное эксцентричное раскрытие в устье более мелкой ветви (верхний левый снимок), удовлетворительное раскрытие стента в диагональной артерии с минимальной протрузией в переднюю межжелудочковую артерию (нижний левый снимок). В проксимальной части этой артерии, не покрытой стентом, визуализируется умеренная эксцентричная бляшка с глубоким кальцинозом (нижний правый снимок).
Ряд 3. На контрольной ангиограмме, выполненной через 7 мес после стентирования, сохраняется хороший ангиографический результат с умеренным сужением просвета мелкой ветви диагональной артерии, куда был имплантирован непокрытый металлический стент. Оптическая когерентная томография демонстрирует диффузную однородную минимальную пролиферацию интимы в зоне имплантации стента "Сайфер" (Cypher®) и более выраженную асимметричную, хотя и функционально незначимую, - в зоне имплантации непокрытого стента.
Кальцификация, выявляемая с большей чувствительностью, чем при ангиографии, может локализоваться в бляшке от единичных поверхностных субэндотелиальных вкраплений до глубоких отложений в основании бляшки, которые можно оценить количественно по их концентрическому распространению, измеренному в четвертях или градусах (по окружности и по протяженности). Бляшки с низкой эхо-отражаемостью часто описывают крайне неподходящим термином "мягкие", так как чаще всего эти бляшки механически неподатливы и включают негомогенные гистологические компоненты, такие как фиброзно-жировая ткань, тромбы и неоинтима внутри стентов (рис. 3).
Рис. 3. Ряд 1. Ангиографическое изображение в левой каудальной проекции показывает поражение устья ствола ЛВА и средней трети огибающей артерии при затрудненной визуализации периферии из-за конкурентного кровотока через шунт к краевой ветви с выраженным проксимальным стенозом. Выполненное перед вмешательством внутрисосудистое УЗИ четко показывает тяжесть и протяженность поражения: выраженный концентрический некальцинированный стеноз ствола ЛВА (справа вверху), выраженный стеноз средней трети огибающей артерии с эксцентричной кальцинированной бляшкой(слева вверху), распространяющейся до устья маргинальной ветви тупого края (слева внизу). Неизмененная периферия огибающей артерии (ряд снизу слева) служит дистальным референтным сегментом.
Ряд 2. С учетом протяженности изменений и диаметра сосуда (наружная эластическая мембрана) в различных участках, по данным выполненного перед вмешательством УЗИ при автоматическом обратном движении датчика, были установлены три стента с лекарственным покрытием Everolimus®. Стенты расправлены до 3 мм в дистальной огибающей артерии (внизу справа), до 3,5 мм под очень высоким давлением на уровне жесткой бляшки, в проксимальной части огибающей артерии (справа вверху) и бифуркации огибающей артерии (справа внизу), до 4 мм в стволе с дилатацией "целующимися баллонами" в огибающей артерии и передней межжелудочковой артерии с функционирующим дистальнее маммарным шунтом (вверху слева). Обратите внимание, что частичная протрузия стента в аорту неизбежна при полном покрытии устьевых поражений в левой и правой венечных артериях.
Другие качественные характеристики включают наличие разрывов бляшки, спонтанных или после ангиопластики. Ниши, язвы, спонтанные расслоения стенки с тромбами часто ассоциированы с позитивным патологическим ремоделированием и нередко бывают мультифокальными, их относят к патогномоничным изменениям, описанным при нестабильных синдромах. Разрыв, расслоение, гематомы стенки были конечным результатом ангиопластики до стентирования, а сейчас в большинстве случаев ограничены краями стента. В эпоху стентов для оценки взаимоотношения стенок стента и стенками сосуда используют другие качественные характеристики. Неполное прилегание стенок стента к стенкам сосуда можно выявить по наличию вкраплений крови между стенками стента и стенками артерии. Такие изменения довольно часто выявляют непосредственно сразу после имплантации стента в тех случаях, когда с целью выбора баллона для завершающего расправления стента не использовали ВСУЗИ.
При последующем динамическом наблюдении лишь данные ВСУЗИ, полученные при оценке расправления стента непосредственно сразу после имплантации, помогут отличить неполное расправление стента, оставшееся непосредственно сразу после имплантации, и сформировавшуюся неполную аппозицию стента - возможно более грозное явление, связанное с позитивным ремоделированием стенки артерии, лизисом тромба или токсичным действием антипролиферативного ЛС на стенку сосуда.
Carlo Di Mario, Guy R. Heyndrickx, Francesco Prati и Nico H.J. Pijls
Инвазивная оценка гемодинамики и получение изображения
Опубликовал Константин Моканов
