Раздел медицины:
Ревматология

Ревматоидный артрит. Лабораторные исследования

3407 0
Большинство лабораторных показателей, используемых при ревматоидном артрите (РА), имеют неспецифический характер, отражая наличие и выраженность воспалительного процесса. Поэтому они (за исключением ревматоидного фактора (РФ)) имеют прежде всего значение для суждения об активности болезни, но не о ее нозологической принадлежности.

Помимо нормоцитарной нормохромной анемии и более редкого тромбоцитоза, при исследовании периферической крови иногда (чаще во время обострения) регистрируется нейтрофильный лейкоцитоз с небольшим сдвигом влево. Вначале его причиной служит поступление гранулоцитов в кровяное русло из резервов костного мозга, а в последующем — их повышенная продукция, чему соответствует относительное преобладание элементов лейкопоэза по данным миелограммы.

Необходимо помнить также, что лейкоцитоз (до 12—20•109/л) с нейтрофилезом нередко развивается при назначении кортикостероидов, особенно больших доз в ранний период лечения. Тем не менее у большинства больных в развернутой стадии болезни число лейкоцитов и лейкоцитарная формула нормальны, что объясняется, по-видимому, уравновешиванием повышенной продукции лейкоцитов и их усиленным распадом в очагах воспаления.

Нейтропения с относительным лимфоцитозом, как и тромбоцитопения, встречается редко. Иногда наблюдается эозинофилия (5% и выше), особенно при васкулите, полисерозите, легочном фиброзе, наличии ревматоидных узелков и на фоне ауротерапии.

Повышение СОЭ — один из важнейших показателей активности РА. Ее величина широко используется для оценки динамики болезни, в том числе под влиянием терапии. СОЭ в пределах нормы при наличии явных клинических признаков артрита встречается настолько редко, что побуждает критически отнестись к нозологическому диагнозу (особенно у лиц, не получающих активную терапию).

В то же время у ряда больных отсутствует прямой параллелизм между уровнем СОЭ и выраженностью воспалительных явлений. При ревматоидном артрите средней тяжести СОЭ чаще колеблется от 30 до 50 мм/ч. Цифры выше 70 мм/ч совершенно нехарактерны даже для максимальной степени активности этого заболевания, они должны вызвать подозрение о вторичном амилоидозе или о нераспознанном сопутствующем тяжелом заболевании.

Характерно снижение уровня сывороточного альбумина, умеренное нарастание содержания y-глобулинов и более значительное — a2-глобулинов и фибриногена. У большинства больных повышен уровень основных иммуноглобулинов, наиболее часто — IgG, причем нозологического диагностического значения эти лабораторные показатели не имеют.

Неспецифически отражает наличие воспалительного процесса нарастание таких «острофазовых» белков, как церулоплазмин, 3-й компонент комплемента, антитрипсин, антихимотрипсин, гаптоглобулин и особенно С-реактивный белок и сывороточный компонент вторичного амилоида (SAA). Более подробно острофазовые белки, отражающие воспалительный процесс при РА и большинстве других диффузных заболеваний соединительной ткани, рассматривались выше.

Синовиальная жидкость (из воспаленного коленного сустава) имеет воспалительный характер, пониженную прозрачность и низкую вязкость, цвет ее опалесцирующий или желтоватый. Из нормального сустава (или сустава без признаков воспаления) синовиальная жидкость не извлекается или аспирируется в объеме, не превышающем 3,5 мл. При ревматоидном артрите ее количество в коленном суставе может быть очень значительным.

Число лейкоцитов колеблется от 2·109/л до 100·109/л, чаще 5—30·109/л. Типичен нейтрофилез выше 50%. Даже при максимальном лейкоцитозе (до 100·109/л, что наблюдается крайне редко) нейтрофилез не превышает 90%, что отличает РА от септического (помимо отрицательных результатов бактериологического исследования).

Характерно для ревматоидного артрита сниженное по сравнению с сывороткой крови содержание сахара в синовиальном экссудате.

Прочие биохимические показатели малоинформативны. В частности, подчеркивавшееся ранее нарастание уровня лизосомных ферментов (кислой фосфатазы, b-глюкуронидазы) отражает в основном степень нейтрофилеза.

Основные показатели

Несомненное значение имеет определение в синовиальной жидкости ревматоидного фактора. Имеется немало больных РА, у которых классический фактор класса IgM обнаруживают только в суставном экссудате, что, с одной стороны, способствует правильной диагностике, а с другой — позволяет отнести этих больных к категории лиц именно с РФ-позитивным ревматоидным артритом, несмотря на отсутствие ревматоидного фактора в крови. У ряда больных в суставной полости могут быть обнаружены также иммунные комплексы, состоящие из РФ и иммуноглобулинов, и умеренное снижение уровня комплемента.


У большинства больных РА в синовиальной жидкости обнаруживают нейтрофилы отключениями в виде вакуолей. Эти клетки, называемые рагоцитами и составляющие нередко около половины всех нейтрофилов экссудата, расценивались некоторыми авторами как важный диагностический признак, поскольку включения рассматривались как результат фагоцитирования иммунных комплексов, содержащих ревматоидный фактор. Однако в дальнейшем установили, что рагоциты обнаруживают и при других воспалительных болезнях суставов и вакуоли не отличаются какой-либо специфичностью.

У некоторых больных с длительным течением болезни в синовиальном экссудате находят мелкие округлые светлые образования размером до 2—3 мм — так называемые рисовые тельца, основу которых составляет фибрин. Эти тельца при пункции сустава могут закупоривать иглу и тем самым препятствовать эвакуации жидкости. Полагают также, что их длительное присутствие в суставной полости раздражает синовиальную мембрану и способствует хроническому течению синовита. В подобных случаях рекомендуется аспирация экссудата через иглу с более широким диаметром и промывание полости изотоническим раствором натрия хлорида.

Диагностически наиболее важным лабораторным показателем является РФ, открытый в 1940 г. Е. Waaler.

В сыворотке крови больных ревматоидным артритом этот автор впервые обнаружил неизвестный ранее фактор, агглютинирующий сенсибилизированные эритроциты барана и названный в последующем ревматоидным. Он представляет собой антитело к Fc-фрагменту IgG человека и животных и определяется по агглютинации анализируемой сывороткой микрочастиц (эритроцитов, частиц латекса, бентонита и т. д.), «нагруженных» IgG.

Наиболее широко используют реакцию Ваалера—Роуза, применяя в качестве микрочастиц эритроциты барана, обработанные кроличьей антисывороткой, и латекс-тест, при котором применяют стандартные частицы латекса, на которые наносится у-глобулин человека. Реакция Ваалера—Роуза считается положительной при титре выше 1:32, а латекс-тест — выше 1:40.

Последний менее специфичен, поскольку при его постановке испытуемая сыворотка реагирует с человеческим белком и, следовательно, полностью не исключается возможность взаимодействия иных белковых веществ (помимо типичного для ревматоидного фактора взаимодействия IgG— РФ по принципу антиген—антитело). В обеих реакциях определяется ревматоидный фактор, относящийся к классу IgM (IgM—РФ), имеющий при РА ведущее значение. При употреблении термина «ревматоидный фактор» без дополнительных уточнений имеется в виду именно IgM—РФ.

РФ у больных ревматоидным артритом обладает высокой чувствительностью и специфичностью, обнаруживают его в значительных титрах (чаще от 1:64 до 1:1024) у 75—80% больных. У здоровых и больных другими заболеваниями (туберкулез, бактериальный эндокардит, злокачественные опухоли и др.) встречается редко и в низких титрах. У здоровых ревматоидный фактор обнаруживают не чаще, чем в 5%, причем частота нарастает у пожилых и особенно старых лиц, что связано, по-видимому, с ослаблением иммунного контроля за выработкой аутоантител, к которым относится и РФ.

Особенно высокие титры ревматоидного фактора (более 1:1000) встречаются у больных с синдромом Шегрена, часто сочетающимся с РА. Существуют также РФ, относящиеся к другим классам иммуноглобулинов (РФ—IgG, РФ—IgA, РФ—IgE), но методы их определения в клинических условиях ненадежны, а патогенетическое и клиническое значение недостаточно уточнено. Поэтому для диагностики ревматоидного артрита целесообразно использовать лишь IgM—РФ, который является одним из основных нозологических критериев этой болезни. Варианты РА с наличием в сыворотке крови IgM—РФ традиционно называются серопозитивными, при его отсутствии — серонегативными.

В последней отечественной классификации предлагаются соответствующие термины: РФ-позитивные и РФ-негативные больные. Преимущество этих терминов в том, что при обнаружении ревматоидного фактора только в синовиальной жидкости отнесение больного к категории РФ-позитивных вполне оправдано, тогда как термин «серопозитивный» был бы формально неточным. Пока в литературе понятия «серопозитивный» и «РФ-позитивный» применяются как равнозначные.

Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории