Раздел медицины:
Ревматология

Ревматоидный артрит. Клиническая картина

5205 0
Клиническая картина ревматоидного артрита (РА) весьма разнообразна, что относится к тяжести и темпам развития патологического процесса, его преимущественной локализации, системности и обратимости. Эти различия могут быть прослежены от самых ранних до терминальных этапов развития болезни.

Продромальные симптомы РА, если понимать под этим определением любые начальные проявления болезни, не связанные непосредственно с суставами, до развития явной суставной патологии встречаются редко. Однако при целенаправленном ретроспективном опросе удается установить, что по сравнению с контрольной группой больные РА до очевидных проявлений болезни чаще отмечали слабость, повышенную утомляемость, умеренное похудание, ухудшение аппетита, потливость, мышечные боли, онемение или «покалывание» в кистях и стопах. Мы не раз наблюдали больных, у которых в продромальном периоде имелась немотивированная субфебрильная температура.

Ревматоидный артрит чаще начинается в холодное время года. Больные нередко отмечают наличие предшествующих «провоцирующих» факторов — вирусной или бактериальной инфекции, травмы, хирургического вмешательства, пищевой аллергии, введения сыворотки или вакцины, родов, аборта и др. Тем не менее нет никаких оснований считать, что эти факторы прямолинейно связаны с патогенезом заболевания, хотя они, возможно, могут ускорить клиническую реализацию уже существующих патогенетических процессов (повышая капиллярную проницаемость, неспецифически усиливая иммунные реакции по принципу «параллергии» и т. д.).

Медленное и постепенное начало заболевания наблюдается у 60—70% больных, особенно оно свойственно лицам среднего возраста (четвертое и пятое десятилетия жизни). Первыми симптомами обычно бывают длительно беспокоящие больного боли в суставах и ощущение утренней скованности в них, затем в течение дней или недель постепенно развиваются симметричные артриты — чаще периферических мелких суставов. Артралгии и утренняя скованность постепенно нарастают, нередко отмечаются непостоянная субфебрильная температура, общее недомогание, потеря аппетита и похудание.

У 10—15% больных отмечается острый дебют РА, при этом они могут точно указать день начала болезни. В типичных случаях человек ложится спать, чувствуя себя здоровым, а после пробуждения с трудом встает с постели в связи с выраженной припухлостью суставов, резкими артралгиями и ощущением скованности. При развитии острого полиартрита в дневное время больной внезапно ощущает боль в суставах, которая быстро нарастает в течение нескольких часов, одновременно появляется припухлость в области болезненных суставов. Температура при подобных формах нередко повышается до 38 °С и выше.

У 15—20% больных РА имеет «промежуточный» тип начала по выраженности первых признаков болезни. Очевидная картина полиартрита при этом развивается в течение нескольких дней после первого возникновения артралгий. Несмотря на то что ревматоидный артрит, бесспорно, системное заболевание, суставные проявления составляют основу его клинической симптоматики. Поэтому четкое представление об особенностях суставного синдрома играет важнейшую роль в диагностике болезни и в понимании патологического процесса в целом. Ниже рассматриваются эти особенности.

Начальная локализация артритов

При РА может развиться воспаление любого сустава, имеющего синовиальную мембрану. Однако для ранней стадии болезни особенно характерно поражение суставов кистей — пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и запястных. Артриты этих групп суставов (отдельные или в сочетаниях) в течение первых месяцев заболевания оказываются основным клиническим синдромом у 65—90% больных. Приблизительно у 50% пациентов ранним проявлением болезни служит вовлечение в процесс плюснефаланговых суставов.

Вообще мелкие периферические суставы поражаются в начальном периоде РА значительно чаще, чем крупные проксимальные. Среди крупных суставов на первом месте по частоте артритов стоят коленные, реже локтевые и голеностопные, еще реже — плечевые. Участие тазобедренных суставов в дебюте заболевания нехарактерно. Весьма часто отмечается боль в шейном отделе позвоночника и височночелюстных суставах.

При любом варианте ревматоидный артрит типичен именно полиартрит, т. е. воспаление 5 и более суставов. Тем не менее возможно начало заболевания с олигоартрита (воспаление 2—4 суставов) и даже моноартрита, причем такой характер суставного поражения может сохраняться в течение нескольких лет. Подобные формы болезни весьма трудны для диагностики (см. раздел Дифференциальный диагноз).

Симметричность суставных поражений — классический признак РА. В начале болезни она наблюдается приблизительно у 70% больных, к концу первого года — у 85% (если учитывать все вовлеченные в процесс группы суставов). Нередко воспаление симметричных суставов не бывает абсолютно синхронным — вначале развивается артрит одного из них, а через несколько дней или недель — второго. Даже в развернутой стадии болезни на фоне симметричного поражения большинства групп воспаленных суставов могут длительно существовать единичные несимметричные артриты. Полная асимметричность суставных поражений, хотя и не исключает aprioriPA, заставляет тем не менее с сомнением отнестись к этому диагнозу.

Своеобразно, что при одностороннем неврологическом поражении (гемиплегия, тяжелые травматические повреждения нервных стволов и т. д.) проявления РА на парализованной или паретичной конечности выражены гораздо слабее или отсутствуют, что создает картину явной асимметричности.

Симметричность при ревматоидном артрите является сугубо качественным понятием и подразумевает одновременное поражение одноименных суставов с обеих сторон. Когда речь идет о межфаланговых, пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставах, то для признания симметричности считается достаточным поражением любых суставов каждой из этих групп с разных сторон. Так, например, артрит плюснефаланговых и других названных выше суставов считается симметричным при воспалении слева только сустава II пальца, а справа — соответствующих суставов I, IV и V пальцев.

Абсолютной симметричности клинических проявлений обычно вообще не бывает: выраженность припухлости и боли в области одноименных суставов очень часто оказывается различной. То же относится и к суставной деструкции, определяемой рентгенологически. Стадия этих изменений в симметричных суставах обычно совпадает, но их количественная выраженность очень часто бывает неодинаковой. Более того, эрозивные изменения превалируют на доминирующей стороне, т. е. у правшей — справа.

Утренняя скованность представляет собой одну из очень важных черт суставных поражений при РА. В соответствии с определением речь идет об ощущении скованности или тугоподвижности в суставах и в околосуставных группах мышц, максимально выраженном после пробуждения или после длительного отдыха. Это ощущение обычно параллельно активности болезни, при клиническом улучшении оно уменьшается, а при развитии ремиссии исчезает. У больных РА утренняя скованность длится обычно от 30 мин до нескольких часов, а в наиболее тяжелых случаях продолжается почти в течение всего дня.

Механизмы возникновения утренней скованности точно не установлены. Мы полагаем, что они могут быть различны, но одним из наиболее существенных нам представляется воспалительный отек синовиальной мембраны, капсулы сустава и, возможно, также периартикулярных мягких тканей. В период длительного покоя вследствие сниженной микроциркуляции этот отек, по-видимому, нарастает, а при активных движениях уменьшается за счет более активного кровотока в венулах и усиления лимфатического оттока. Именно поэтому больные после пробуждения испытывают потребность активно подвигаться, «разработать» суставы, несмотря на значительные боли.

Среди воспалительных заболеваний суставов наиболее частая и выраженная утренняя скованность свойственна именно ревматоидному артриту. При артритах иной природы она встречается с гораздо меньшей закономерностью, может быть весьма слабой и часто полностью отсутствует. Вторичные синовиты при артрозах сопровождаются кратковременной скованностью (иногда всего несколько минут). При некоторых заболеваниях наблюдается значительная утренняя скованность в мышцах плечевого и тазового пояса (ревматическая полимиалгия) либо только плечевого пояса (шейный спондилез, вовлечение шейного и плечевого сплетения), которая иногда ошибочно связывается соответственно с тазобедренными и плечевыми суставами.

Общие клинические признаки воспаления суставов при РА в основном неспецифичны: припухлость соответствующих суставов; повышение кожной температуры над ними; болезненность при движениях, часто также при пальпации и в покое (особенно при выраженном воспалении); болевые или фиброзные контрактуры, т. е. ограничение амплитуды движений вследствие болей или — на более поздних этапах — фиброзных изменений тканей.

В то же время необходимо подчеркнуть один «отрицательный» специфический признак — кожа над воспаленным суставом при РА никогда не изменяет цвета. Покраснение или явная синюшность требуют пересмотра диагноза либо его уточнения. Следует иметь в виду, что суставы при ревматоидном артрите склонны к вторичной инфекции (обычно Staphylococcusaureus), и поэтому именно инфицирование сустава при РА может быть причиной его покраснения.

Помимо рассмотренных в предыдущих разделах общих черт составного поражения при РА, для полного представления об этой болезни существенна характеристика изменений конкретных суставов. Некоторые из таких изменений в своей совокупности оказываются практически патогномоничными для диагноза.

Суставы кисти в разных сочетаниях поражаются не менее чем у 90% больных. Р. Hench (1944) справедливо назвал именно кисть «визитной карточкой» больного с артритом, причем в наибольшей степени это относится к больным с ревматоидным артритом. На первых стадиях болезни характерны болезненность и припухлость проксимальных межфаланговых суставов, приобретающих при этом своеобразную веретенообразную форму, пястно-фаланговых суставов (чаще второго и третьего) и лучезапястных суставов (рис. 3.1).

Эти изменения очень часто сочетаются с воспалением сухожильных влагалищ (теносиновитами) мышцсгибателей и особенно разгибателей. Припухлость на тыле кисти по ходу сухожилий разгибателей в связи с их теносиновитом часто трактуют как воспалительный отек или синовиальную гипертрофию лучезапястных суставов. По существу при этом не возникает грубой ошибки, так как с помощью артрографии обнаруживают сообщение между полостью лучезапястного сустава и влагалищами сухожилий разгибателей.


Рис. 3.1.jpg
Рисунок 3.1. Симметричная припухлость лучезапястных, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов у больной ревматоидным артритом

По мере прогрессирования РА возникают типичные для данного заболевания деформации суставов.

Одной из таких деформаций является дорсальный подвывих шиловидного отростка локтевой кости. Его исходной причиной служит нарастающая гипертрофия синовии нижнего лучелоктевого сустава, приводящая к растяжению локтевой коллатеральной связки, а затем и к ее отрыву от шиловидного отростка, к которому она прикрепляется. В результате шиловидный отросток, не удерживаемый коллатеральной связкой в нормальном положении, смещается вверх.

Одновременно следует заметить, что ревматоидное поражение нижнего лучелоктевого сустава само по себе может заметно ограничивать функцию кисти, вызывая значительную боль при ее вращении.

Выраженные функциональные нарушения нередко вызываются разрывами сухожилий (обычно разгибателей), что резко ограничивает активное разгибание пальцев. Полная невозможность активно разогнуть палец всегда свидетельствует о разрыве сухожилия.

Подвергнуться разрыву может любое из сухожилий разгибателей. Конкретные причины разрыва различны: воспалительная инфильтрация сухожилия (чаще), его «перетирание» о новообразованные костные выросты, травматизация гипермобильной головкой локтевой кости.

Вовлечение в ревматоидный процесс сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев приводит к развитию так называемого синдрома запястного канала. Этот канал ограничен ригидными структурами: с боков и дорзально — костями запястья, с ладонной стороны — поперечной запястной связкой. В нем проходят сухожилия обоих сгибателей и срединный нерв. Поэтому при воспалении сухожилий этот нерв сдавливается; клинические симптомы его сдавления составляют картину синдрома запястного канала. Характерны периодические ощущения боли, жжения, парестезий и кажущейся отечности первых трех пальцев и латеральной (лучевой) поверхности IV пальца.

Эти ощущения усиливаются ночью и нередко облегчаются после применения холода или физических упражнений. Некоторые больные жалуются только на онемение в области иннервации срединного нерва. У других, напротив, преобладает резкая боль, иногда иррадиирующая в предплечье. При значительном сдавлении нерва постепенно развивается атрофия мышц латерального отдела тенара (возвышения большого пальца), затрудняется отведение большого пальца и его противопоставление указательному (больной не может, в частности, завести часы).

Обычно синдром запястного канала бывает двусторонним.

Для диагностики его, помимо характерной клинической картины, используют дополнительное сдавление срединного нерва (сдавление запястья пальцами, жгутом или манжетой сфигмотонометра либо посредством форсированного сгибания кисти), чтобы усилить перечисленные выше симптомы.

Синдром запястного канала встречается при ряде заболеваний, но чаще всего при РА; в редких случаях он бывает первым клиническим признаком этой болезни, опережающим развитие собственно суставных проявлений.

Сдавление локтевого нерва в области лучезапястного сустава происходит реже и, как правило, нерезко выражено. Этот нерв проходит не в запястном канале, а над поперечной связкой (ближе к ладонной поверхности) и поэтому при давлении на него может легче смещаться. К признакам поражения локтевого нерва относятся боль и парестезии в области V пальца и на медиальной поверхности IV, позже — атрофия межкостных мышц и мышц гипотенара.

Наиболее типичным признаком ревматоидного артрита, практически не встречающимся при других артритах, служит отклонение I—IV пальцев в пястно-фаланговых суставах в локтевую (медиальную) сторону—так называемая ульнарная девиация (рис. 3.2). Механизм ее развития, несомненно, является многоступенчатым и трактуется поразному. Большинство авторов, однако, сходятся в том, что хронические гипертрофические синовиты пястно-фаланговых суставов и сухожилий приводят к изменению нормального хода сухожилий, которое в итоге приводит к ульнарной девиации.

Этому отчасти способствует тот факт, что при многих повседневных движениях (отодвигание стула, вращение телефонного диска) пальцы форсированно направляются в ульнарную сторону, и в случае слабости соответствующих сухожилий их возвращение в нормальную позицию затруднено. Очень редко, особенно у молодых лиц, отмечается противоположная — радиальная — девиация

Рис. 3.2.jpg
Рисунок 3.2. Выраженная ульнарная девиация при ревматоидном артрите

Остается неясным, почему ульнарная девиация, как и описываемые ниже стойкие деформации пальцев, не наблюдаются при других хронических артритах, например псориатическом. Причина, по-видимому, заключается в том, что необходимое для развития данной патологии поражение сухожилий (по типу хронических гипертрофических или гранулематозных теносиновитов) свойственно именно РА.

Наиболее характерным изменением проксимальных межфаланговых суставов является их веретенообразная припухлость. Этот признак неспецифичен для РА, поскольку свойствен любому воспалению данных суставов при отсутствии воспалительных изменений дистальных межфаланговых суставов. Даже на ранней стадии болезни кожа над проксимальными межфаланговыми суставами может стать несколько пигментированной, особенно у лиц со смуглой кожей.

На поздних стадиях могут развиться типичные деформации — в частности, типа «лебединой шеи», заключающейся в переразгибании в проксимальном межфаланговом суставе и сгибании в дистальном межфаланговом суставе (рис. 3.3). Полагают, что она бывает следствием дорсального смещения и вторично развившегося повышенного напряжения латеральных пучков межкостных мышц в результате переднего подвывиха соответствующего пястно-фалангового сустава. Этот вид деформации встречается почти у 20% больных, длительно страдающих ревматоидным артритом, и значительно нарушает функцию кисти вследствие невозможности ее эффективного сжатия.

Рис. 3.3.jpg
Рисунок 3.3. «Лебединая шея»

Деформация типа «петлицы» («бутоньерки») встречается реже и проявляется в стойком сгибании проксимального межфалангового сустава и разгибании дистального межфалангового (рис. 3.4). Таким образом, создается ситуация, прямо противоположная «лебединой шее». Причина данной деформации — разрыв центральных волокон сухожилия разгибателя, боковые порции этого сухожилия смещаются в ладонную сторону и сгибают проксимальный межфаланговый сустав; за счет последующего смещения и напряжения межкостных мышц такое положение фиксируется и происходит вторичное разгибание дистального сустава.

Рис. 3.4.jpg
Рисунок 3.4. Деформация типа «петлицы» («бутоньерки»)

Еще реже встречается «молотообразный палец» — стойкое сгибание дистального межфалангового сустава из-за частичного разрыва сухожилия разгибателя.

Поражение дистальных межфаланговых суставов считается многими ревматологами нехарактерным для РА. Это положение, однако, верно только для ранних стадий болезни. При длительном течении РА на фоне поражения других сочленений кисти артриты дистальных межфаланговых суставов встречаются не столь редко.

Локтевой сустав поражается при ревматоидном артрите часто. Первыми объективными признаками его участия в патологическом процессе чаще бывают ограничение разгибания и (или) сгибания, чем явная воспалительная припухлость. У здоровых лиц на задней поверхности ниже головки лучевой кости обычно хорошо видна бороздка, которая при РА может быть «заполнена» воспалительным отеком либо гиперплазированной синовиальной тканью (при пальпации последняя имеет губчатую консистенцию). Надавливание на эту область часто болезненно.

У ряда больных экссудативные явления в области локтевого сустава выражены значительно и могут сочетаться с ярким бурситом локтевого отростка. Изредка ниже сустава на предплечье наблюдаются разных размеров кисты, которые сообщаются с полостью сустава. При этом гиперплазированная воспаленная синовия или свободно находящиеся в суставной полости крупные частицы фибрина («рисовые тельца») могут выполнять роль клапана, позволяя жидкости поступать из полости сустава в кисты, но не наоборот.

Описывались разрывы капсулы локтевого сустава и воспаленной сумки локтевого отростка с вытеканием синовиальной жидкости в окружающие мягкие ткани с выраженным отеком предплечья. В области пораженного локтевого сустава у отдельных больных РА происходит сдавление локтевого нерва, что в дополнение к описанным выше признакам его сдавления в области запястья проявляется слабостью еще двух мышц — глубокого сгибателя пальцев и локтевого сгибателя запястья.

Нам пришлось наблюдать уникальный случай нестерпимых длительных болей в области правого локтевого сустава у больной 49 лет, причина которых заключалась в прорастании суставной капсулы типичным ревматоидным паннусом (возможно, через предшествующий разрыв капсулы). Хирургическая синовэктомия привела к полному устранению боли.

Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории