Раздел медицины:
Ревматология

Ревматоидный артрит. Классификация

1544 0
Классификация ревматоидного артрита (РА) проводится по разным параметрам. Больные подразделяются по содержанию в сыворотке и/или синовиальной жидкости ревматоидного фактора (РФ) (РФ-позитивные и РФ-негативные), системности поражения, общей активности воспалительного процесса, стадии болезни и функциональной недостаточности суставов. Для суждения о наличии или отсутствии ревматоидного фактора используют реакцию Ваалера—Роуза и латекс-тест.

С точки зрения системности поражения целесообразно выделить преимущественно суставную форму, встречающуюся в большинстве случаев, и форму с внесуставными (системными) проявлениями, к которым следует относить высокую лихорадку, выраженное похудание, явную анемию, ревматоидные узелки, поражения внутренних органов и нервной системы.

Частным вариантом РА с внесуставными проявлениями служит собственно суставно-висцеральная форма, которая наблюдается у больных с клинически очевидными достоверными ревматоидными (а не сопутствующими) поражениями внутренних органов — ревматоидными висцеритами. Такие поражения встречаются редко. Понятно, что лимфаденопатия, эписклерит, невриты, вторичный амилоидоз не являются висцеритами и не позволяют диагностировать суставно-висцеральную форму.

Ревматоидный васкулит с клиническими признаками поражения почек, сердца, легких оказывается причиной соответствующих висцеритов, а васкулит, ограничивающийся типичными поражениями кожи, должен расцениваться как ревматоидный артрит с системными проявлениями (но не как суставно-висцеральная форма).

Характеризуя активность РА, выделяют 3 степени: I (минимальная), II (средняя) и III (максимальная). Для их определения используется совокупность показателей воспалительного процесса, как клинических (выраженность артритов, число воспаленных суставов, внесуставные локализации воспаления, лихорадка), так и лабораторных (СОЭ, С-реактивный белок, серомукоид, содержание лейкоцитов в синовиальной жидкости и др.).

Учитываются также такие непрямые признаки воспаления, как похудание и анемия. Полное отсутствие клинических и лабораторных симптомов воспалительной активности расценивается как ремиссия. Необходимо подчеркнуть, что активность ревматоидного артрита, несмотря на наличие перечисленных выше признаков, оценивается приблизительно, без строгих критериев.

Это отчасти связано с быстрой изменчивостью выраженности воспалительного процесса (спонтанной или чаще под влиянием лечения), а также с тем, что разные авторы используют для суждения об активности различные клинические и лабораторные показатели. За рубежом выделение различных степеней активности РА не практикуется.

Стадии болезни, характеризующие прогрессирование ревматоидного артрита и определяемые почти исключительно рентгенологически, являются более устойчивыми классификационными и диагностическими понятиями. Весьма важно, что во всем мире они оцениваются принципиально одинаково, исходя из приводимых ниже рекомендаций О. Steinbrocker (1949). При этом звездочкой отмечены те критерии, наличие которых необходимо и достаточно для диагностики данной стадии РА.

Стадия I, ранняя

  • Отсутствие деструктивных изменении при рентгенологическом исследовании.
  • Могут отмечаться рентгенологические признаки остеопороза.

Стадия II, умеренная

  • Рентгенологические признаки остеопороза с незначительной деструкцией субхондральной кости или без нее; может быть небольшая деструкция хряща.
  • Отсутствие суставных деформаций, хотя может быть ограничен объем движений в суставе.
  • Атрофия прилегающих мышц.
  • Возможны изменения внесуставных мягких тканей (узелки, тендовагинит).

Стадия III, тяжелая

  • Рентгенологические признаки деструкции хряща и кости наряду с остеопорозом.
  • Деформация суставов, в частности подвывих, ульнарная девиация или переразгибание, без фиброзного или костного анкилоза.
  • Выраженная мышечная атрофия.
  • Возможны изменения внесуставных мягких тканей (узелки, тендовагинит).

Стадия IV, терминальная

  • Фиброзный или костный анкилоз.
  • Критерии III стадии.

В нашей стране при характеристике стадий болезни используют те же принципы, но наличие критериев уменьшилось и они стали в большей степени подчеркивать качественные различия:

  • I стадия — остеопороз,
  • II стадия — остеопороз и деструкция суставного хряща (сужение суставной щели);
  • III стадия — костные эрозии,
  • IV стадия — анкилоз.

Необходимо иметь в виду, что при ревматоидном артрите изменения разных суставов находятся в различных рентгенологических стадиях, поэтому в диагнозе конкретного больного отражается стадия, соответствующая максимальным изменениям любого сустава. Так, при анкилозе суставов запястья диагностируют РА IV стадии, даже если остальные суставы будут мало изменены и общее состояние больного окажется хорошим.


В связи с этим «стадия болезни», как это ни парадоксально, не коррелирует с общей функциональной недостаточностью суставов. По этой же причине определение «терминальная», которым О. Steinbrocker характеризует IV стадию, является сугубо условным и характеризует лишь завершение воспалительного процесса в данном суставе, практически всегда наступающее после развития анкилоза.

При оценке общей функциональной недостаточности суставов больного ревматоидным артритом у нас используют следующие градации: функциональная недостаточность 1-й степени — умеренное ограничение профессиональной деятельности, но полное сохранение самообслуживания; функциональная недостаточность 2-й степени — лишение способности выполнять профессиональную деятельность и умеренное ограничение самообслуживания; функциональная недостаточность 3-й степени — утрата возможностей самообслуживания и необходимость постороннего ухода.

В зарубежной литературе функциональная способность оценивается так же, но с той разницей, что отсутствие функциональной недостаточности (функциональная недостаточность 0 степени) расценивается как класс I функциональной способности. Класс II соответствует функциональной недостаточности 1-й степени, класс III — функциональной недостаточности 2-й степени, класс IV — функциональной недостаточности 3-й степени.

Для иллюстрации приведем примеры формулировок диагнозов:

  • Ревматоидный артрит, РФ-позитивный, активность I степени, стадия III, функциональная недостаточность 2-й степени.
  • Ревматоидный артрит, РФ-негативный, активность II степени, стадия IV, функциональная недостаточность 3-й степени, вторичный амилоидоз почек, асептический некроз правой бедренной головки.
  • Ревматоидный артрит, РФ-позитивный, с внесуставными проявлениями (узелки, лимфаденопатия, сенсорная невропатия), активность III степени, стадия II, функциональная недостаточность 2-й степени.
  • Ревматоидный артрит, РФ-позитивный, ревматоидный васкулит с поражением кожи и нервной системы (множественный мононеврит), активность III степени, стадия III, функциональная недостаточность 2-й степени.
  • Ревматоидный артрит, РФ-позитивный, с внесуставными системными проявлениями (узелки, анемия, экссудативные плеврит и перикардит, кожный васкулит), активность III степени, стадия II, функциональная недостаточность 2-й степени.

Внесуставные проявления РА не всегда отражают непосредственную тяжесть заболевания и его прогноз. В то же время существуют клинически чисто суставные формы болезни, которые субъективно и объективно оказываются более тяжелыми, чем варианты с внесуставными признаками (постоянные резкие боли и ощущение скованности, приводящие к обездвиженности больного, вовлечение в процесс многих суставов, высокая лихорадка, слабая реакция на обычную противовоспалительную терапию).

Поэтому современные формулировки диагноза, в среднем вполне удовлетворительно характеризующие больных ревматоидным артритом, в ряде случаев не дают истинного представления о конкретном больном.

Некоторые отечественные авторы считают целесообразным включить в классификацию РА характеристику течения болезни. В частности, предлагается выделять быстро прогрессирующую форму (с образованием костных эрозий, подвывихов контрактур в течение первого года болезни) и медленно прогрессирующую (с сохранением основных функций суставов и отсутствием выраженной костной деструкции, несмотря на многолетнее существование ревматоидного артрита).

В действительности, однако, дать истинную оценку течения болезни в большинстве случаев возможно лишь ретроспективно. Выделение быстро и медленно прогрессирующих форм подразумевает наличие «обычного» («среднего») течения, точная характеристика которого (а следовательно, и отмеченных выше «крайних» вариантов) отсутствует. Несомненно, что у одного и того же больного на протяжении болезни могут чередоваться разные варианты течения.

Даже после многолетней ремиссии возможно тяжелое обострение с быстрым прогрессированием патологического процесса и тяжелыми осложнениями (системный амилоидоз, асептический некроз костей). В связи с этим характеристика течения РА в качестве обязательного классификационного признака имеет относительное значение.

Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории