Раздел медицины:
Ревматология

Ревматоидный артрит. Диагноз и дифференциальный диагноз

3546 0
Спектр проявлений ревматоидного артрита (РА) в зависимости от периода его эволюции и индивидуальных особенностей у больного многообразен. В развернутой стадии болезни диагноз базируется на сочетании хронического симметричного полиартрита, рентгенологических эрозивных изменений и наличия ревматоидного фактора (РФ) в сыворотке крови или синовиальном воспалительном экссудате. Если один из компонентов этой триады при длительном течении болезни отсутствует, диагноз оказывается менее бесспорным.

Наиболее сложна ранняя диагностика, в процессе которой, особенно при малой выраженности клинических и лабораторных признаков, необходима дифференциальная диагностика со многими заболеваниями. На самых ранних этапах болезни большое значение имеют стойко сохраняющиеся боль и припухлость в симметричных суставах кистей (кроме дистальных межфаланговых) в сочетании с длительной утренней скованностью и увеличением СОЭ.

Отсутствие патогномоничных симптомов РА и его клиническая близость с иными нозологическими формами постоянно побуждали исследователей к созданию системы диагностических критериев этого заболевания.

Наиболее признанной и общепринятой является приводимая ниже система Американской ревматологической ассоциации (АРА), предложенная в 1987 г:

  • Утренняя скованность суставов в течение не менее часа.
  • Артрит трех или более суставных групп. Имеется в виду припухлость мягких тканей или наличие жидкости в суставах, устанавливаемых врачом. Наличие только костных разрастании не учитывается. К анализируемым суставам относятся следующие 14 локализаций: правые или левые проксимальные межфаланговые суставы кистей, пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные и плюснефаланговые.
  • Артрит суставов кисти. Этому критерию соответствует наличие припухлости в одной из трех групп суставов: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных.
  • Симметричный артрит в группах суставов, перечисленных в п. 2. При этом в случае двустороннего воспаления проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов не требуется абсолютной симметричности.
  • Ревматоидные узелки, установленные врачом.
  • Наличие РФ в сыворотке крови. Считается необходимым установление повышенного содержания ревматоидного фактора в сыворотке крови любым методом, который оказывается положительным менее чем у 5% здоровых лиц.
  • Рентгенологические изменения. Под ними подразумевают типичные для ревматоидного артрита рентгенологические изменения на рентгенограммах кистей в прямой проекции, включая костные эрозии или бесспорный остеопороз, локализованные в области пораженных суставов (наличие только остеоартрозных изменений не учитывается). Для диагноза PA требуется наличие не менее 4 из этих 7 критериев. Критерии с 1-го по 4-й должны иметь длительность не менее 6 нед. Каких-либо «критериев исключения» не используется. Не применяется также прежняя характеристика ревматоидного артрита по степени достоверности: классический, определенный или вероятный.

Помимо позитивной диагностики РА, которая может с успехом базироваться на критериях АРА, следует также принимать во внимание важные общие отличия этой болезни от клинически близких заболеваний, что составляет основу ее дифференциальной диагностики. Эти отличия отражены в табл. 3.3, в которой представлены модифицированные нами сводные данные R. Vollertsen и G. Hunder (1985).

Ревматические заболевания

Реактивный артрит относится к так называемым «инфекционным артритам III типа»: артрит относительно часто развивается через 5—20 дней после инфекционного заболевания, но в полости воспаленного сустава не обнаруживают ни живых микроорганизмов, ни соответствующего антигенного материала. Наиболее вероятен иммунный патогенез болезни. Чаще всего реактивный артрит развивается после кишечных инфекций, вызванных шигеллой, сальмонеллой или иерсинией, и нередко ошибочно трактуется как ревматоидный артрит.

Для правильной диагностики имеют значение хронологическая связь с кишечной инфекцией, обнаружение соответствующих бактерий в испражнениях и антител в крови (особенно нарастание титра антител при повторных исследованиях), отсутствие РФ, более частое сочетание с антигеном гистосовместимости В27 и, что особенно важно, несомненное клиническое своеобразие. Так, практически всегда воспаляются коленные и (или) голеностопные суставы, артрит часто асимметричен, а иногда ограничивается всего одним суставом.

Утренняя скованность нехарактерна. Артрит склонен к самостоятельному обратному развитию, и в течение первых 3 мес, как правило, наступает выздоровление (особенно под влиянием лечения индометацином или ортофеном). Хроническое течение возможно, но наблюдается редко.

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) на самых ранних этапах болезни дифференцируют от РА на основании таких признаков, как начало заболевания между 20 и 30 годами (преимущественно у мужчин), обратимые и часто несимметричные артриты крупных суставов, боль в тазобедренных суставах, пятках и ягодицах, ахиллодиния, невралгия седалищного нерва, боль в грудной клетке при дыхании и кашле, значительное увеличение СОЭ, не адекватное внешним признакам воспалительного процесса.

Естественно, диагноз облегчается при наличии болей и ограничения движений в поясничном и грудном отделе позвоночника, но эти симптомы (как и рентгенологические признаки сакроилеита) могут появиться значительно позже.

Псориатический артрит легко диагностировать при сочетании с кожными симптомами псориаза. При отсутствии последних ошибки весьма часты. В связи с этим необходимо расспрашивать больного о наличии псориаза у него в прошлом либо у его кровных родственников, а также целенаправленно анализировать клинику суставных поражений. Псориатическому артриту свойственно более мягкое течение, меньшее число пораженных суставов, малая выраженность утренней скованности и асимметричность (хотя нередко существуют варианты с полной симметрией).

Для диагноза псориатического артрита наиболее важны следующие признаки: артриты дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп; одновременное воспаление всех трех суставов хотя бы одного пальца руки (этот признак является по существу патогномоничным); диффузный отек одного или нескольких пальцев рук или ног в виде «сардельки»; фиолетово-розоватый оттенок кожи над воспаленным суставом (чего никогда не бывает при ревматоидном артрите); частые сопутствующие признаки сакроилеита и анкилозирующего спондилоартрита; нередкие признаки поражения ногтей — слоистость, разрыхленность и особенно «истыканность», при которой ноготь напоминает поверхность наперстка.

Иногда информативна и рентгенологическая картина: асимметричность поражений, эрозии дистальных межфаланговых суставов и несуставных концов терминальных фаланг, у некоторых больных — характерные остеолитические изменения, приводящие к большим разрушениям и укорочениям фаланг, а также пястных и плюсневых костей. Ревматоидный фактор не обнаруживается.

Мультицентрический ретикулогистиоцитоз представляет собой очень редкое системное заболевание, основными признаками которого являются симметричный деструктивный полиартрит и множественные подкожные узелки. Таким образом, по клиническим и рентгенологическим признакам заболевание имитирует РА. Основными отличиями служат мелкие размеры узелков (несколько миллиметров), их обилие и распространенность, множественные локализации (особенно на локтях и пальцах рук, часто на концевых фалангах, изредка даже на лице) и цвет (коричневато-красноватый или желтоватый).

Решающее значение имеет биопсия узелка или синовиальной мембраны, позволяющая обнаружить крупные пенистые клетки, содержащие PAS-положительный материал. Такие же клетки могут быть найдены и в экссудате из воспаленного сустава. РФ не обнаруживается.

Определенные затруднения в диагностике ревматоидного артрита у подростков и детей в течение многих лет вызывались неправильными представлениями о существовании особой нозологической формы — ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА), якобы существенно отличающегося от РА взрослых. Со временем, однако, стало очевидным, что под названием ЮРА в действительности были объединены различные заболевания, в связи с чем для этой группы более рациональным был признан термин «хронический ювенильный артрит», не являющийся нозологическим определением.

Характеристика различных заболевании, объединяемых этим понятием, представлена в табл. 3.4. Из таблицы ясно, что РФ-позитивный «хронический ювенильный» артрит полностью соответствует классическому РФ-позитивному ревматоидному артриту взрослых и должен иметь такое же название. Речь идет об одной и той же болезни, несмотря на некоторые клинические особенности (у детей течение доброкачественнее, чаще развиваются ремиссии). Важно отметить, что и у взрослых, и у детей среди больных отмечается характерное преобладание HLA—DR4. Аналогичным образом РФ-негативный полиартрит детей соответствует РФ-негативному РА взрослых.

Интересно, что при этом заболевании независимо от возраста обнаружен однотипный дефект В-клеток, продуцирующих IgM—РФ. Олигоартрит II типа представляет собой детский (или подростковый) вариант серонегативных спондилоартритов и прежде всего болезни Бехтерева. Действительно детским хроническим артритом, эквивалент которого практически не встречается у взрослых, является только олигоартрит I типа, который явно не следует называть PA — он представляет собой в большей степени офтальмологическую, чем артрологическую, проблему.

Таблица 3.4 Характеристика различных вариантов ювенильного хронического артрита

Вариант хронического артрита Соотношение полов Возраст к моменту начала болезни Характер артрита Внесуставные проявления Прогноз
Начало Равное или Любой Обычно Высокая Деформирующий
системных преобладание Детский полиартрит лихорадка, артрит у 25%
проявлений малчиков кожная сыпь,
(синдром
гепатоспленомегалия,
Стилла) анеми,

серозиты,
лейкоцитоз.

РФ-позитивный Преобладние Поздний Симметричный Ревматоидные Деформирующий
полартрит девочек Детский полиартрит узелки, артрит у 50%
РФ-негативный То же Любой То же похудание Деформирующий
полиартрит
Детский
Возможны артрит


слабо выраженные у 10—15%

системные  
проявления

Олигоартрит, Преобладание Ранний Поражено Хронический Стойкий
тип I девочек Детский лишь  иридоциклит артрит не
несколько с риском характерен.
суставов; слепоты Остаточные
тазобедренные у 30—50% изменения
и крестцово- глаз у 10—20%
подвздошные (в том
не вовлекаются числе слепота)
в процесс

Олигоартрит, Преобладание Поздний Отдельные Острый
Частое 
типа II мальчиков Детский крупные
иридоциклит развитие 

суставы, у 5-10%. спондилоартрита
преимущественно Возможны

ног. Частое
признаки
поражние синдрома
тазоберенных и  Рейтера,
крестцово- псориаза,
подвздошных заболеваний
суставов кишечника


Синдром Стилла более всего соответствует серонегативному ревматоидному артриту с системными проявлениями. Однако своеобразие клинической картины позволяет считать его достаточно четко очерченным синдромом. Обращает внимание, что если классический РА впервые был описан интернистами и стал известен педиатрам значительно позже, то синдром Стилла, напротив, пришел во «взрослую» ревматологию из педиатрии.

В настоящее время не вызывает сомнений, что он может встречаться у взрослых людей в возрасте по крайней мере до 40 лет. Первые подобные описания появились в 70-х годах. Синдром Стилла часто бывает источником диагностических ошибок, чему особенно способствует тот факт, что системные проявления болезни нередко предшествуют артриту за несколько месяцев.

Кроме того, умеренно выраженный артрит и тем более артралгии на фоне других, более выраженных симптомов часто не обнаруживаются или недооцениваются. Поэтому в связи с наличием высокой лихорадки, резкого похудания, увеличения печени, селезенки и лимфатических узлов, анемии и лейкоцитоза у многих больных ошибочно диагностируется лимфосаркома или лимфогранулематоз, а при обнаружении серозитов и сыпи — cистемная красная волчанка.

Для правильного диагноза, помимо адекватной оценки суставного синдрома, большое значение имеет характер кожных высыпаний — нестойкие в течение дня, быстро возникающие и исчезающие розовые или красные пятна и полосы различной величины, иногда очень обильные. Основная локализация — туловище (чаще передняя поверхность), плечи и бедра.

Особого рассмотрения заслуживает истинно серонегативный ревматоидный артрит, который полностью соответствует представлениям о классическом РА по критериям АРА, но при котором не обнаруживается ревматоидный фактор. Отграничила этот вариант Л. Г. Гроппа (1985—1987), которая правильно отметила, что если вначале РФ воспринимался лишь как характерный, но не обязательный лабораторный признак ревматоидного артрита, то в последующем он объективно оказался одним из важных факторов дифференциальной диагностики ревматических заболеваний.

Благодаря ему из группы РА были выделены такие самостоятельные болезни, как анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, синдром Рейтера, энтерогенные артриты. На первых этапах такого разграничения исследователи обращали внимание преимущественно на отсутствие ревматоидного фактора при данных вариантах «ревматоидного артрита». В дальнейшем, однако, оказалось, что им свойственны глубокие клинические, рентгенологические, иммунологические и генетические особенности, свидетельствующие об истинно нозологических различиях.

Ретроспективно оценивая процесс разделения этих заболеваний, можно заключить, что различия по РФ во всех перечисленных случаях сочетались с существенными различиями в основных патологических процессах. В связи с этим возникает естественный вопрос о значении серонегативности у больных собственно ревматоидным артритом.

При этом следует заметить, что речь идет о большой группе больных: по данным большинства авторов, среди лиц с РА около 20% не имеют ревматоидного фактора.

Представления о серонегативном ревматоидном артрите до последнего времени остаются весьма противоречивыми: от отрицания каких-либо различий по сравнению с серопозитивным РА до признания его отдельной нозологической единицей. Ряд авторов считали серонегативный ревматоидный артрит лишь доброкачественным вариантом серопозитивного РА.

Различия во взглядах на серонегативный ревматоидный артрит прежде всего были связаны с отсутствием достаточно строгого отбора обследуемых больных, в связи с чем в эту группу включались лица с иными заболеваниями суставов. Кроме того, данная проблема ранее рассматривалась недостаточно комплексно.

Практически все работы касались только частных вопросов — клинических, рентгенологических и т. д., что в связи с неоднородностью клинического материала приводило к противоречивым результатам. Отсутствовали сравнительные исследования, посвященные таким важным аспектам, как морфологические особенности серонегативного и серопозитивного РА.

В результате целенаправленных исследований Л. Г. Гроппа, использовавшей строгие диагностические критерии и многостороннее комплексное обследование больных, стало очевидным, что серонегативный ревматоидный артрит имеет существенные отличия от серопозитивного РА, касающиеся как клинико-рентгенологических проявлений, так и общих особенностей иммуно-воспалительного процесса.

Основные отличительные клинические признаки серонегативного ревматоидного артрита — острое начало суставного синдрома с моноартрита крупного сустава (преимущественно коленного или лучезапястного), сменяющегося развитием симметричного полиартрита в течение первого года, редкость утренней скованности, быстро прогрессирующее вовлечение в процесс суставов запястья с частым рецидивированием и ранним нарушением функции на фоне относительно редкого и мало выраженного поражения межфаланговых, пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов, преобладание фиброзных изменений над экссудативными с частым возникновением контрактур.

Характерной чертой может считаться также частое поражение тазобедренных суставов, заканчивающееся в большинстве случаев развитием асептического некроза головки бедренной кости. Значительные отличия суставного синдрома у больных серонегативным РА выявляют при рентгенологическом исследовании: преобладание анкилозирования над эрозивным процессом, менее выраженный остеопороз, диссоциация (на 2—3 стадии) между тяжестью поражения суставов запястья и скромными изменениями пястно-фаланговых и межфаланговых суставов кистей, незначительные изменения суставов стоп.

Внесуставные проявления серонегативного ревматоидного артрита характеризуются значительной частотой генерализованной лимфаденопатии, выраженной амиотрофии и поражения почек (в том числе вторичного амилоидоза). В то же время полинейропатия обнаруживается очень редко, а подкожные узелки вообще не встречаются.

Одной из наиболее ярких отличительных черт серонегативного РА оказалась плохая переносимость больными препаратов золота и D-пеницилламина.

Иммунологически серонегативный ревматоидный артрит характеризуется повышенным содержанием в крови IgA, с уровнем которого коррелируют активность заболевания, типичные рентгенологические признаки поражения суставов запястья и содержание циркулирующих иммунных комплексов.

К особенностям патологического процесса при серонегативном РА относится: слабая выраженность местных иммуноморфологических проявлений (отсутствие макрофагальной инфильтрации, скудная плазмоцитарная реакция) на фоне преобладающих изменений сосудов (фибриноидные изменения стенок, продуктивные эндоваскулиты, тромбоваскулиты) и преимущественного активирования фибробластических элементов.

Перечень наиболее существенных отличий серонегативного ревматоидного артрита от серопозитивного завершают иммуногенетические данные, свидетельствующие о преобладании у серонегативных больных локуса DR1. В то же время DR4, встречающийся более чем у половины страдающих серопозитивным РА, при серонегативном ревматоидном артрите обнаруживают не чаще, чем в общей популяции (приблизительно в 1/4 случаев).

Приведенные данные свидетельствуют о глубоких различиях между серонегативными и серопозитивными РА. Эти различия касаются клиники, течения, реакции на терапию, рентгенологической картины, морфологии, генетической предрасположенности, т. е. тех кардинальных аспектов, на которых базируется разграничение разных заболеваний.

Нельзя исключить поэтому, что серопозитивный и истинно серонегативный ревматоидный артрит в действительности являются разными болезнями. В то же время весьма интересно, что существует небольшая группа больных с так называемым скрытым РФ, при котором классический IgM—РФ, вырабатываемый в небольших количествах, блокирован в иммунных комплексах и поэтому не обнаруживается обычными методами (для его обнаружения при этом необходима предварительная специальная диссоциация иммунных комплексов).

Такие больные по основным признакам заболевания обнаруживают тесную близость с больными типичным серопозитивным РА и должны рассматриваться в общих нозологических рамках.

Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории