Раздел медицины:
Ревматология

Местная терапия больных ревматоидным артритом

2066 0
Местное лечение при ревматоидном артрите (РА), как и при других ревматических заболеваниях, не следует рассматривать лишь как симптоматическое или тем более паллиативное.

Оно способно существенно улучшить общие результаты терапии, для чего имеются конкретные предпосылки:

1) на определенном этапе развития болезнь может исчерпываться одним клинически очевидным очагом воспаления (моноартритом), и в этом случае объекты местной и общей терапии совпадают;

2) при наиболее часто встречающемся ревматоидном полиартрите на первом плане по интенсивности воспаления обычно находится ограниченное число суставов, на которых и должна сконцентрироваться местная терапия;

3) даже при тяжелом генерализованном артрите суставное поражение может быть рассмотрено как определенная сумма отдельных очагов воспаления; местное воздействие на любые из них улучшает общий результат.

В ряде случаев местное противовоспалительное лечение может (по крайней мере на определенный срок) заменить средства общей терапии или значительно сократить их использование, что особенно важно при наличии противопоказаний к лекарственным препаратам общего действия, их непереносимости или отрицательного взаимодействия.

Преимущества местной терапии могут быть суммированы следующим образом:

1) большая целенаправленность;
2) большая биодоступность препарата;
3) экономия лекарств общего действия;
4) улучшение общей переносимости терапии;
5) возможность замены противопоказанных препаратов;
6) уменьшение отрицательного взаимодействия лекарств.

Ниже рассмотрены основные методы местной антиревматической терапии.

Кортикостероиды

Основной метод местного лечения кортикостероидами — внутрисуставное введение их, которое обычно приводит к быстрому и выраженному уменьшению симптомов синовита. Ни один другой метод локальной терапии не дает столь яркого, хотя и временного, лечебного эффекта, нередко выражающегося в почти полном устранении боли и восстановлении объема движений в пораженном суставе. В нашей стране для внутрисуставного введения наиболее широко применяют гидрокортизона ацетат, кеналог (триамцинолона ацетонид) и метипред (метилпреднизолона ацетат).

Гидрокортизон обычно вводят в крупные суставы по 60—125 мг, в средние — по 50—75 мг, в мелкие — по 12—25 мг. Для более активных препаратов — кеналога и метипреда соответствующие дозы составляют 20—40 мг, 10—20 мг и 4—10 мг. Помимо собственно внутрисуставных инъекций, используют также периартикулярное введение кортикостероидов (особенно при воспалении мелких суставов), введение в кисты, воспаленные сумки, сухожилия, связки.

Длительность местного лечебного эффекта колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев, причем при первых введениях, как правило, бывает самой продолжительной. Частота внутрисуставных введений должна быть небольшой, но строгие рекомендации в этом отношении невозможны. Совершенно очевидно, что не следует заранее планировать «курс» инъекций в один и тот же сустав, что нередко имеет место. На фоне сохраняющегося местного лечебного эффекта повторные введения кортикостероидов в данный сустав абсолютно нерациональны. Следует иметь в виду, что эффект внутрисуставных введений тем выраженное, чем ярче локальный воспалительный процесс.

При «сухих» суставах боль, как правило, уменьшается незначительно, хотя и в этих случаях возможны исключения. В подобных ситуациях, относящихся к крупным суставам — коленным и плечевым, целесообразно ввести кортикостероид в несколько большем объеме жидкости (например, в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида) для лучшего распространения препарата в полости сустава. Этот же прием обоснован, если препарат вводят после полной аспирации экссудата из указанных суставов.

При значительных рентгенологических изменениях суставов ног, испытывающих наибольшую нагрузку из-за действия силы тяжести, введение кортикостероидов часто неэффективно. В то же время при аналогичных изменениях суставов рук такая же местная терапия обычно дает хорошие результаты. При прочих равных условиях внутрисуставное введение кортикостероидов более эффективно, если соответствующий сустав после инъекции находится в состоянии покоя от нескольких часов до суток, чего практически никогда не соблюдается. При активных движениях в суставе кортикостероид быстрее всасывается из его полости и поэтому оказывает меньшее местное лечебное действие.

Введение кортикостероидов в суставы требует строгого соблюдения правил асептики, тем более что склонность к вторичному инфицированию суставов при РА повышена. Собственно побочные эффекты этого метода лечения, по-видимому, сильно преувеличены. В частности, отмечалось, что устранение болевого синдрома приводит к чрезмерной подвижности пораженного сустава и тем самым к усугублению его повреждения (так называемая стероидная артропатия). Объективных доказательств подобной концепции, однако, не существует. Необходимо иметь в виду, что нарастание деструктивных изменении в суставах при РА объясняется прежде всего естественным прогрессированием основного заболевания. Нет убедительных подтверждений также предположению об отрицательном влиянии кортикостероидов на суставной хрящ.

В отдельных случаях после внутрисуставного введения кортикостероидов возникает кратковременное (в течение 1—2 дней) обострение синовита, что связано, по-видимому, с фагоцитозом нейтрофилами мелких частиц лекарственного вещества и последующим освобождением лизосомальных ферментов. Таким образом, речь идет о механизме, аналогичном таковому при развитии микрокристаллических артритов. Как правило, такое обострение сменяется заметным улучшением.

Редко наблюдаются спонтанные разрывы сухожилий и связок после введения в них кортикостероидов. Поэтому частых введений гормональных препаратов в эти структуры следует избегать. К редко встречающимся и не имеющим клинического значения местным побочным эффектам относятся гипопигментация кожи, атрофия подкожной клетчатки и кальцификация суставной капсулы.

Необходимо учитывать, что вводимые локально кортикостероиды, особенно кеналог и метипред, способны вызывать кратковременные побочные явления, свойственные системному назначению этих гормонов: нервозность и чувство прилива крови к лицу, повышение АД, нарушения менструального цикла. Серьезных проявлений хронического гиперкортицизма при внутрисуставных введениях кортикостероидов не описано, хотя на фоне частых инъекций иногда наблюдается «кушингоидное» лицо. Угнетение коры надпочечников после одной инъекции (снижение уровня кортизола в плазме) может длиться несколько дней, но клинического значения не имеет.

Осмиевая кислота

Внутрисуставное введение осмиевой кислоты представляет собой попытку химической синовэктомии воспаленного сустава. Этот метод лечения наиболее широко применялся в 70-е и в начале 80-х годов в Финляндии и Скандинавских странах. Препарат вводили однократно в полость коленного сустава. Основным показанием служил упорный хронический ревматоидный синовит, мало поддающийся обычной лекарственной терапии. После пункции сустава проводилась максимально полная аспирация синовиального экссудата, после чего в полость данного коленного сустава вводили 10 мл 2% раствора лидокаина, затем 10 мл 1% раствора осмиевой кислоты и, наконец, кортикостероид (40 мг кеналога или метипреда).

Ряд авторов отмечали удовлетворительный эффект этого метода местного лечения более чем у половины больных с длительным подавлением активности синовита (в течение 6—12 мес и более). Однако применение осмиевой кислоты не приобрело широкой популярности в связи с резкой болезненностью и возможностью повреждения суставного хряща; описывались также суставные свищи по ходу пункционного канала.

Внутрисуставное введение радиоактивных коллоидов

Теоретической предпосылкой этого метода лечения явилось стремление осуществить радиационную синовэктомию путем введения в полость воспаленного сустава радиоактивных коллоидных препаратов, обладающих сравнительно мало проникающим излучением. Радиоколлоид вводят однократно в крупный сустав (обычно коленный).

Основным показанием, как и для осмиевой кислоты, служит плохо поддающийся иной терапии активный хронический синовит при наличии стабильности и потенциальной сохранности функции пораженного сустава (отсутствие стойких деформаций). Наиболее употребляемым радиоактивным препаратом для внутрисуставного введения в настоящее время является радионуклид иттрия. Период его полураспада по сравнению с другими препаратами короткий (2,7 дня), а глубина проникновения наибольшая: для мягких тканей она составляет в среднем 3,6 мм, а для хряща — 2,8 мм. Реже применяют радионуклиды золота, рения и эрбия.

В коленный сустав в виде силиката иттрия вводят обычно по 5 mCi, в плечевой — по 3 mCi, в локтевой или голеностопный — по 2 mCi. При оценке результатов через 6—12 мес заметное местное улучшение отмечается у 60—70% больных. Применение радиоколлоидов требует соблюдения общих условий, необходимых для работы с радионуклидами и регламентируемых санитарноэпидемиологическими станциями.

В частности, больные после введения радионуклидов должны находиться в специальной палате отдельно от других пациентов. Кроме того, сустав следует иммобилизовать на 48 ч для ограничения всасывания радионуклида из полости сустава. Чтобы часть радионуклида при введении иглы не задерживалась на поверхности кожи или по ходу инъекции в мягких тканях (возможны радиационные ожоги), иглу следует предварительно промыть изотоническим раствором натрия хлорида или кортикостероидом.

Орготеин

Орготеин (пероксинорм) представляет собой металлопротеин, получаемый из, бычьей печени. Он обладает свойствами фермента супероксиддисмутазы, нейтрализующей токсичный супероксидный радикал кислорода, тормозящей тем самым образование гидроксильного радикала, и в связи с этим оказывающей противовоспалительное действие. Вводят его в крупные воспаленные суставы (Практически только в коленные) один раз в неделю по 4—16 мг. Чаще всего в один коленный сустав вводят по 8 мг препарата, общее число инъекций составляет 4—6.

З. А. Керимов (1988) установил, что местное лечебное действие орготеина развивается медленно и, как правило, становится заметным лишь после 3—4-й инъекции. Столь длительный латентный период противоречит представлению об инактивировании данным препаратом кислородных радикалов, которое под влиянием супероксиддисмутазы происходит немедленно. В механизме лечебного действия орготеина, возможно, имеют значение его иммунодепрессивный и антипролиферативный эффекты, обнаруженные З. А. Керимовым (1988) на модели ревматоидного артрита у мышей MRL.

Поскольку местные иммунные реакции при ревматоидном синовите имеют существенное значение, то подавление этих реакций орготеином способно, по-видимому, привести к клиническому улучшению. Постепенное улучшение при этом полностью соответствует медленному темпу развития лечебного эффекта, вообще свойственного иммунодепрессантам. Прямым доказательством местного иммунодепрессивного действия орготеина служит достоверное снижение уровня ревматоидного фактора (РФ) в синовиальном экссудате коленного сустава после 3—5 инъекций препарата в сустав. Интересно, что после такого же количества внутрисуставных введений гидрокортизона при сопоставимом клиническом эффекте содержание РФ уменьшается несущественно.

Диметилсульфоксид (димексид)

Рациональная и практически наиболее важная местная терапия больных РА в настоящее время проводится диметилсульфоксидом (ДМСО). Препарат назначают в основном в виде аппликаций 50% раствора или 50% геля на область пораженных суставов. ДМСО обладает противовоспалительными, противоотечными, антисептическими, спазмолитическими и антикоагулянтными свойствами. При длительном системном назначении отмечается иммунодепрессивное действие на модели экспериментального РА.


Важнейшим преимуществом диметилсульфоксида является его уникальная способность проводить через неповрежденную кожу низкомолекулярные соединения и повышать тем самым биодоступность ряда лекарственных препаратов, не изменяя их химической структуры. Благодаря этому возможно комбинированное применение ДМСО и других лекарственных средств, что приводит к повышению местного лечебного действия за счет качественного и количественного синергизма используемых препаратов. Так, в диметилсульфоксиде добавляют анальгин из расчета 25 мг на 1 мл 50% раствора или мази (геля). Местный противовоспалительный эффект ДМСО значительно возрастает при его комбинации с бутадионом, вольтареном или индометацином.

В повседневной практике чаще используют 50% водный раствор диметилсульфоксида (на дистиллированной или кипяченой воде). На сустав накладывают необильно смоченную этим раствором марлю, прикрывая сверху вощаной бумагой и затем хлопчатобумажной тканью. Длительность аппликации 30—60 мин, ежедневно проводят 1—2 процедуры. Курс лечения — 10—20 аппликаций, возможно и более длительное лечение. Одновременно можно делать несколькко аппликаций, например на обе кисти и оба коленных сустава. Улучшение (уменьшение боли и отечности) иногда наблюдается после первых же процедур.

Применение геля более удобно и экономично, но его приготовление требует добавления этилцеллюлозы к 50% раствору.

До последнего времени ревматологи ориентировались более всего на анальгетическое действие препарата. Однако серия экспериментальных и клинических исследований показала, что ДМСО тормозит воспалительные процессы различного происхождения и в этом смысле сближается с быстродействующими нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Прямой противовоспалительный эффект диметилсульфоксида был продемонстрирован, в частности, на модели карагенинового воспаления.

На больных ревматоидным артритом было проведено двойное слепое исследование влияния ДМСО на медиаторы воспаления в сопоставлении с выраженностью результатов терапии. Эти наблюдения подтвердили, что препарат оказывает в первую очередь противовоспалительное действие. Анальгетический эффект отстает от него и поэтому при воспалительных заболеваниях должен рассматриваться скорее как опосредованный. Среди медиаторов воспаления под влиянием ДМСО снижается уровень простагландинов Е и F2a.

При назначении диметилсульфоксида отмечена также тенденция к подавлению хемотаксиса нейтрофилов и к повышению фагоцитоза: он улучшает процессы микроциркуляции, ингибируя агрегацию эритроцитов и способствуя нормализации процессов фибринообразования. Нарушению последних придается большое значение в хронизации воспаления. Антивоспалительное действие ДМСО подтверждено и морфологически (уменьшение воспалительной клеточной инфильтрации в биоптатах). Особенно отчетливо местный противовоспалительный эффект этого препарата проявляется при его курсовом назначении больным РА, в том числе в двойном слепом исследовании.

Помимо противовоспалительного действия, следует также иметь в виду антифиброзные свойства ДМСО, наиболее четко проявившиеся при лечении сгибательных фиброзных контрактур. Местное применение концентрированного (80—90%) диметилсульфоксида оказалось лучшим консервативным методом терапии этого частого и нередко инвалидизирующего осложнения РА (Ю. В. Муравьев).

Своеобразно, что даже при местном назначении ДМСО ему в некоторой степени может быть свойственно и общее противовоспалительное действие. Оказалось, что после локального применения этого препарата на воспаленные суставы одной кисти через 5 ч уменьшаются воспалительные изменения также на симметричной кисти, что совпадает с относительно высокой концентрацией ДМСО в крови. Через 24 ч, когда концентрация в крови значительно снижается, уменьшение воспалительных явлений сохраняется лишь на леченой кисти (очевидно за счет связывания препарата с тканями в месте аппликации).

Для лечения ревматоидного синовита коленного сустава Ю. В. Муравьев (1986) впервые применил внутрисуставное введение диметилсульфоксида (по 5 мл 20% раствора) и показал высокую эффективность этого метода. При этом в полости сустава концентрация препарата оказывается в сотни раз выше, чем после кожных аппликаций. У взрослых больных ревматоидным артритом и детей с ювенильным ревматоидным артритом выявлено преимущество сочетанного применения ДМСО и гидрокортизона, при котором лечебный эффект сохраняется в 2,5 раза дольше, чем после введения только гидрокортизона.

Другие методы местной терапии

Ряд методов местной терапии РА, применявшихся в разное время отдельными авторами, не может рекомендоваться в связи с отсутствием достаточных научных оснований или вследствие низкой клинической эффективности. К ним относятся внутрисуставные инъекции миокризина (на фоне регулярного внутримышечного введения этого препарата), силиконового масла, поливинилпирролидона, ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, антагонистов протеолитических ферментов типа контрикала. Все они имеют скорее исторический интерес.

Своеобразным заблуждением являются продолжающиеся до настоящего времени попытки местной иммунодепрессивной терапии с помощью внутрисуставного (в коленные суставы) введения циклофосфамида (циклофосфана) совместно с кортикостероидами. При этом упускается из вида, что циклофосфамид как таковой фармакологически инертен и становится активным лишь после метаболических превращений в печени. Поэтому его введение в полость сустава не имеет каких-либо преимуществ перед введением в мышцу или в вену.

Очевидно, что приписываемый при этом циклофосфамиду лечебный эффект был вызван одновременно применявшимся гидрокортизоном. В то же время сам по себе принцип местной иммунодепрессии представляется вполне рациональным, хотя пока он почти не используется. Весьма вероятно, что подобное действие присуще орготеину. Не исключено также, что такой эффект свойствен и введенному в сустав ДМСО.

К традиционным методам местного воздействия при РА относятся физиотерапевтические, прежде всего тепловые. Несмотря на многолетнее и повсеместное применение, ценность этих методов чрезмерно переоценивается и по существу не была подтверждена в адекватных контролируемых исследованиях. Следует иметь в виду, что различные тепловые методы отличаются сугубо разной глубиной проникновения тепла в ткани. Так, при контактном применении тепла (лечебные грязи, парафин, озокерит, горячие ванны, грелки и т. д.) оно проникает в подлежащие ткани (т. е. реально повышает их температуру и усиливает кровоток) на несколько миллиметров.

Тепловое лучеиспускание (инфракрасные лучи) прогревает ткани на глубину до 1 см. При использовании методов, основанных на превращении волновой энергии в тепловую, тепло проникает в ткани на большую глубину (до 10 см и глубже). К этим методам относятся ультразвук, коротковолновая диатермия и микроволновая диатермия, которая особенно показана для глубоко расположенных суставов, в частности для тазобедренных и позвоночника.

Все методы физиотерапии при ревматоидном артрите по сравнению с лекарственным воздействием имеют второстепенное значение. Это относится и к низкоэнергетическому лазерному облучению, хотя оно оказывает умеренное противовоспалительное и анальгетическое действие, а также улучшает местные репаративные процессы. Наиболее целесообразно применение лазерного облучения при консервативном лечении асептического некроза головки бедра в сочетании с медикаментозной терапией.

К методам местной терапии должен быть отнесен и массаж, роль которого при РА переоценивается как больными, так и врачами. Имея несомненное значение для поддержания тонуса и массы мышц (особенно в области суставов с ограниченной подвижностью), массаж вопреки распространенному мнению не способен положительно повлиять на ревматоидный воспалительный процесс.

Обобщая изложенный материал, можно выделить основные направления действия местной антиревматической терапии.

1. Деструкция воспалительно измененных тканей: радиоактивные коллоиды, осмиевая кислота.

2. Местное торможение воспаления: кортикостероиды, диметилсульфоксид, орготеин; в меньшей степени НПВП в виде мазей (особенно в сочетании с ДМСО), лазерное облучение.

3. Местная аналгезия, возможно, вторичная по отношению к антивоспалительному эффекту: кортикостероиды, диметилсульфоксид; в меньшей степени — локальное применение холода.

4. Повышение биодоступности других лекарств по отношению к данному патологическому очагу: ДМСО.

5. Улучшение микроциркуляции: диметилсульфоксид, тепловые процедуры.

6. Местное улучшение функции: ДМСО (уменьшение контрактур), массаж (увеличение функциональной способности мышц), лазерное облучение (повышение репаративной способности тканей).

7. Торможение клеточной пролиферации: диметилсульфоксид, орготеин.

8. Местная иммунодепрессия (вероятная): ДМСО, орготеин.

Таким образом, местная лекарственная терапия РА имеет важное самостоятельное значение и должна рассматриваться как существенный компонент общей программы лечения. В отличие от прежних представлений эффект местного и общего лечения по крайней мере отчасти реализуется посредством тех же патогенетических механизмов (влияние на простагландины и кислородные радикалы, иммунодепрессия и т. д.), на которых базируется и общая терапия. В определенной степени происходит также стирание клинических граней между этими вариантами терапии. Как уже отмечалось, примененный местно ДМСО способен в определенной степени оказать и системное противовоспалительное действие.

Аналогичным образом, концентрация в крови нестероидных противовоспалительных препаратов (в частности, индометацина) при его локальном назначении совместно с диметилсульфоксидом может быть соизмеримой с уровнем, достигаемым в результате обычного системного лечения. В свете изложенного можно считать, что местная лекарственная терапия отличается от общей по существу лишь способом назначения, направленным на создание большей концентрации в патологическом очаге. В несколько утрированном смысле и общая терапия может рассматриваться как лечение некоторого множества конкретных местных очагов.

С практической точки зрения, важно иметь в виду, что за счет целенаправленности местного лечения почти всегда имеется возможность улучшить результат общей терапии, не влияя на ее переносимость. Поэтому каждого больного с ревматоидным артритом или другим заболеванием суставов следует рассматривать как потенциального кандидата для местной противовоспалительной терапии.

Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории