Раздел медицины:

Педиатрия и детская хирургия

Проводниковая (регионарная) анестезия в детской онкологии

29 Августа в 10:53 384 0

Спинномозговая анестезия

Спинномозговая анестезия (СА) заключается в инъекции раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга. СА не оказывает клинически значимого влияния на дыхательный объем, частоту дыхания, минутную вентиляцию, парциальное давление СО2 в альвеолярном воздухе, РаСО2 и РаО2. Потребность в О2 сокращается на 10 %, продукция СО2 уменьшается на 20 % за счет снижения активности метаболических процессов в мышцах.

Спинномозговая анестезия используется при оперативных вмешательствах на нижних конечностях, тазобедренном суставе, промежности, а также органах, расположенных ниже диафрагмы, особенно в ситуациях, когда по тем или иным причинам нежелательно проведение других методов обезболивания.

Относительными противопоказаниями могут быть сердечная недостаточность, гиповолемия, септические состояния, кахексия, повышенная возбудимость нервной системы, частые головные боли в анамнезе, ИБС.

Абсолютными противопоказаниями являются воспалительные процессы в месте пункции, некорригированная гиповолемия, тяжелая анемия, психические заболевания, искривления позвоночника, аллергия к местным анестетикам, увеличенное внутричерепное давление.

Пункцию субарахноидального пространства в педиатрической анестезиологии проводят чаще срединным доступом на уровне LIII—LIV или LIV—LV. Это связано с анатомическими особенностями спинного мозга и позвоночника ребенка. К моменту рождения плода его спинной мозг оканчивается на уровне LIII, а к годовалому возрасту этот уровень поднимается до LI. Твердая мозговая оболочка у новорожденных детей обнаруживается на уровне SIV, и к году этот уровень достигает SII—SIII.

Осложнения при спинномозговой анестезии: боль в спине, головная боль, задержка мочи, менингит, повреждение сосудов, нерва.

Эпидуральная анестезия способна вызывать все три вида блокады — сенсорную, моторную и вегетативную. Необходимый уровень анестезии достигается подбором анестетика, его концентрации и дозы. Основные показания для спинномозговой анестезии распространяются и на эпидуральную. Помимо того, установка катетера в эпидуральное пространство обеспечивает дополнительное преимущество — возможность проведения анестезии при длительных операциях и в послеоперационном периоде. На эпидуральную анестезию распространяются все противопоказания к спинномозговой анестезии. Ввиду расположения в эпидуральном пространстве сплетений вен, лишенных клапанов, необходимо соблюдать особые меры предосторожности из-за риска кровотечения. Риск кровотечения велик при лечении антиагрегантами или мини-дозами гепарина.

Эпидуральная пункция может выполняться на уровне всех четырех отделов позвоночника: шейном, грудном, поясничном, крестцовом.

Уровень введения иглы в эпидуральное пространства в зависимости от области операции


Область операции Уровень пункции
Легкие, трахея, бронхи (грудная клетка)

ThII—ThIV

Желудок, печень, ПЖЖ

ThV—ТhVII

Тощая и подвздошная кишка

ТhVII—ThIX

Слепая и восходящая толстая кишка

ТhVIII—ThX

Нисходящая толстая и сигмовидная кишка

ThX—TXII

Прямая кишка, промежность

LII—LV

Почки и мочеточники

ThVI—LII

Матка

ТhVII—LII

Предстательная железа, мочевой пузырь

LII—LIV

Нижние конечности

ТhX—LIII


Точная доза местного анестетика при эпидуральной анестезии зависит от многих факторов, но в среднем она составляет 1—2 мл раствора анестетика на каждый сегмент спинного мозга, который необходимо блокировать. Доза анестетика колеблется в рекомендуемых пределах, потому что действие препарата внутри эпидурального пространства носит не вполне предсказуемый характер.

Предполагается, что при эпидуральной анестезии у местного анестетика есть две анатомические точки приложения:

  • эпидуральные нервные корешки и спинномозговые узлы, куда препарат поступает после диффузии через межпозвоночные отверстия;
  • субарахноидальное пространство, куда препарат поступает либо путем диффузии через твердую мозговую оболочку, либо через эпидуральный лимфатический ствол.

Катетеризация эпидурального пространства позволяет вводить расчетную дозу дробно, в несколько приемов. Эффективность эпидуральной анестезии оценивают отдельно по каждой модальности, симпатическую блокаду — по кожной температуре, двигательную — по шкале Бромэджа. Шкала Бромэджа определяет возможность полного сгибания в коленном суставе как "отсутствие блокады", возможность полного сгибания в коленном суставе и неспособность поднять выпрямленную ногу — как "частичную блокаду", неспособность согнуть ногу в колене при сохраненном сгибании стопы — как "почти полную блокаду" и отсутствие движений в нижней конечности — как "полную блокаду".

Доза бупивакаина (0,25 % раствора) составляет 0,5 мл (тест), основная 0,5—0,75 мл/кг. Объем вводимого раствора анестетика рассчитывают, ориентируясь на место стояния катетера и необходимый уровень аналгезии по формуле: V раствора (мл/сегмент) = 1/10 • n (возраст в годах). Повторные дозы обычно составляют половину вводимой вначале. При продленной аналгезии в послеоперационном периоде в раствор добавляют промедол в дозе 0,1—0,2 мг/кг, морфин в дозе 0,05—0,1 мг/кг.

Зоны иннервации

  • Органы грудной клетки и грудная клетка — ThII—ThVII
  • Верхний этаж брюшной полости — ThV—ThVI
  • Нижний этаж брюшной полости — ThVIII—ThX
  • Почки — ThVIII
  • Промежность — SI—SV

Позвонок ThVII легко обнаружить, проведя горизонтальную линию через нижние углы лопаток.

Каудальная анестезия

Каудальное пространство — это крестцовый отдел эпидурального пространства. Доступ к нему осуществляется через крестцовую щель — срединно расположенный костный дефект в самой нижней части крестца. Крестцовая щель прикрыта не костью, а плотной крестцово-копчиковой связкой, соответствующей надостистой и межостистой связке в поясничном, грудном и шейном отделах позвоночника. Крестцово-копчиковая связка плотно прилегает к желтой, так что различия в плотности между двумя этими связками при проведении иглы не определяются (в отличие от других отделов позвоночника).

Каудальная анестезия показана при хирургических вмешательствах, процедурах на промежности и крестцовой области. Каудальная анестезия особенно хорошо подходит для операций вблизи заднепроходного отверстия, потому что их часто выполняют в положении больного на животе, и мощную сенсорную блокаду крестцовых дерматомов можно обеспечить без избыточного краниального распространения анестетика. У детей каудальную анестезию проводить проще, потому что крестцовая щель легко пальпируется, а крестцово-копчиковая связка не подверглась кальцинозу и дегенеративным изменениям.

Противопоказания к каудальной анестезии такие же, как и к другим видам блокады. Близость перианальной области требует исключить инфекцию кожи и подкожного жирового слоя: даже подозрение на инфекцию является абсолютным противопоказанием к каудальной анестезии. Пролежни в области крестца также являются противопоказанием из-за риска распространения инфекции на центральную нервную систему. Выраженное ожирение затрудняет идентификацию крестцовой щели и крестцово-копчиковой связки, являясь поэтому относительным противопоказанием. У 5—10 % людей крестцовая щель отсутствует, и у них каудальная анестезия невозможна.

Осложнения аналогичны тем, которые встречаются при эпидуральной и спинномозговой анестезии. Важно тщательно соблюдать асептику, так как инфекции могут повлечь за собой очень тяжелые осложнения.

Дозировка

Объем вводимого раствора (промедол + адреналин + местный анестетик) подбирается в зависимости от уровня необходимой блокады.

  • промедол 0,1—0,2 мг/кг;
  • адреналин 1:200 000 — 0,5 мл/10 мл вводимого раствора;
  • бупивакаин 0,25 % — 0,3—1,25 мл/кг.

Выбор метода общей анестезии

Оперативные вмешательства выделяют по степени травматичности и шокогенности. Под травматичностью подразумевают объем удаляемых тканей и способ, которым производится выделение новоообразования, — острый, тупой, комбинированный.

Шокогенность операции определяет главным образом локализация операционной травмы; наиболее шокогенны вмешательства, сопровождающиеся травмой нервных корешков и сплетений.

В детской онкологии по травматичности ведущее место занимают операции по поводу опухолей печени, забрюшинного пространства, нефробластом, опухолей заднего средостения, брюшной полости. Среди вмешательств при этих локализациях опухоли наиболее шокогенны операции, сопровождаемые повреждением органов и тканей, иннервируемых системой чревного нерва. Именно при таких вмешательствах наблюдается наибольшее число прессорно-депрессорных реакций, в разной степени предупреждаемых современными схемами комбинированной анестезии.

Приводим принципиальные схемы общей анестезии, используемые при операциях по поводу опухолей различной локализации.

Масочный наркоз галотаном (фторотаном)

После премедикации, включающей анальгетик (промедол), больному в операционной проводят преоксигенацию в течение 2—3 мин, после чего через маску наркозного аппарата подают смесь закиси азота и кислорода (3:1, 2:1). Через несколько вдохов указанной смеси начинают постепенно увеличивать концентрацию фторотана, доводя ее до 2—2,5 об.%. После осуществления индукции анестезии последнюю поддерживают при концентрации фторотана во вдыхаемой смеси в границах 1—1,5 МАК (0,75—1 об.%).

В конце вмешательства постепенно снижают концентрацию фторотана до 0 и завершают наркоз постоксигенацией, отключая закись азота. Включение промедола в премедикацию оправдано слабой анальгетической (антиноцицептивной) потенцией фторотана. Указанный вид обезболивания весьма популярен в детских хирургических клиниках, он позволяет выполнять аппендэктомии, грыжесечение и многие другие малотравматичные операции. В детской онкологии используется при удалении опухолей, расположенных на поверхности тела, биопсиях лимфатических узлов, опухолей костей и мягких тканей.

Самостоятельный наркоз кетамином

Этот препарат, хорошо переносимый детьми, наиболее широко применяется при оперативных вмешательствах в детской онкологии. Хороший седативный (и гипнотический) эффект создает кетамин при внутримышечном введении (6—8 мг/кг, у маленьких детей до 10—12 мг/кг). Дозировка в этом диапазоне позволяет привезти ребенка в операционную спящим, провести катетеризацию периферической или центральной вены: катетеризировать эпидуральное пространство (эпидуральная анестезия) или произвести пункцию субарахноидального пространства с введением раствора местного анестетика (спинномозговая анестезия).

После осуществления венозного доступа кетаминовый наркоз легко поддерживать, вводя его внутривенно по показаниям в дозах 1—2 мг/кг. Учитывая тенденцию к гипердинамии после введения кетамина, следует в премедикацию вводить препараты бензодиазепинового (диазепам, мидазолам) и бутирофенонового (дроперидол) ряда. Данный вид анестезии адекватен при тех же вмешательствах, что были указаны при описании предыдущей методики.

В последние годы отработана методика комбинированного наркоза кетамином и мидазоламом. Премедикация проводится за 15—20 мин до операции следующими препаратами: промедол 2 % — 0,05—0,08 мл/год жизни (0,2— 0,3 мг/кг), атропин 0,1 % — 0,1 мл/год жизни (0,05 мг/кг).

Инфузионно-трансфузионная терапия при операциях

Содержание воды в организме ребенка выше (70—75 % от массы тела), чем у взрослых (60—65 %). Если принять, что она составляет 70 % от массы тела, то 5 % приходится на плазму, 15 % на тканевую жидкость и 50 % на внутриклеточную жидкость.

Объем циркулирующей крови (ОЦК), внутрисосудистый объем поддерживаются онкотическим (коллоидно-осмотическим — КОД) давлением белков плазмы крови. Основным белком плазмы является альбумин, он обеспечивает 80 % коллоидного осмотического давления плазмы. Перепад этого давления между циркулирующей плазмой и интерстициальной жидкостью предотвращает отток циркулирующей жидкости в интерстициальное пространство.

Задачи инфузионно-трансфузионной терапии при оперативных вмешательствах следующие:

  • поддержание нормоволемии и стабильности гемодинамики;
  • поддержание оптимального уровня гематокрита;
  • улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови;
  • эффективная доставка кислорода;
  • поддержание адекватного градиента между КОД плазмы и давлением заклинивания легочных капилляров.

Препараты для инфузионно-трансфузионной терапии должны восстанавливать гемодинамическое равновесие, длительно находиться в кровеносном русле, легко метаболизировать, не накапливаться в тканях, хорошо переноситься, минимально влиять на иммунную систему.

Во время оперативного вмешательства снижение ОЦК происходит за счет не только кровопотери, но и потерь жидкости с дыханием и при испарении из раны (перспирация). При небольших по объему и травматичности операциях без кровопотери у детей возможно применение кристаллоидных растворов — Рингера и изотонического раствора хлорида натрия. Применение 5 % раствора глюкозы в этих целях менее целесообразно, так как отсутствие натрия ("осмотического каркаса" внеклеточного пространства) не способно удержать воду.

Волемический коэффициент кристаллоидных растворов низкий: 1000 мл инфузии позволяет увеличить объем циркулирующей крови только на 150—200 мл. Вместе с тем использование больших объемов кристаллоидов ведет к снижению КОД, что способствует выходу жидкости в интерстиций и формированию отеков. Отек нарушает доставку кислорода к тканям, и в этом плане определенную опасность представляет увеличение объема внесосудистой воды в легких, что может привести к респираторной дисфункции.

Коллоидные растворы, содержащие крупные молекулы, не преодолевающие капиллярную мембрану, позволяют значительно снизить объем переливаемой жидкости, необходимой для стабилизации ОЦК. Поддерживая длительное время ОЦК, коллоидные растворы в то же время препятствуют перегрузке организма жидкостью.

Коллоидные растворы подразделяют на натуральные (плазма, альбумин) и синтетические (декстраны, препараты желатина, препараты гидроксиэтилкрахмала).

Плазма (свежезамороженная) применяется не столько в целях поддержания объема циркулирующей крови, сколько для профилактики синдрома ДВС. Однако переливание плазмы может усиливать активность каскадов системной воспалительной реакции и увеличивать риск полиорганной недостаточности у тяжелых больных. Гемо-реологический эффект плазмы ограниченный, а риск развития анафилактоидных реакций высокий.

Альбумин считается онкотическим средством, так как на 60—80 % поддерживает КОД. Альбумин способен к динамическому перераспределению между сосудистым и внесосудистым водными секторами, вследствие чего волемический эффект 5 % альбумина ниже, чем у декстранов и ГЭК. Длительность внутрисосудистой циркуляции альбумина также ниже (1,5—4 ч). При тяжелых патологических состояниях альбумин проходит через капиллярную мембрану в ткани и тем самым увеличивает способность к отекам. Появление альбумина в интерстиции легких резко ухудшает их функциональную способность за счет скопления жидкости. По сравнению с синтетическими эффективными коллоидами альбумин в настоящее время не считается препаратом выбора для поддержания ОЦК.

Декстраны (полиглюкин, реополиглюкин) обеспечивают увеличение ОЦК за счет высокой способности связывать воду. Высокомолекулярные декстраны (50 000 дальтон и выше) более длительно поддерживают объем циркулирующей крови по сравнению с низкомолекулярными. Имеются данные о неблагоприятном воздействии декстранов на почечные канальцы и на систему гемокоагуляции (возможность кровотечения при использовании высоких доз). Применение декстранов сопряжено с возможностью анафилактических реакций, в связи с чем предварительно вводят небольшие объемы декстранов (этот метод называется "неполной антигенной ингибицией") для ослабления возможной аллергической реакции.


Препараты желатина получают методом гидролиза коллагена крупного рогатого скота. Они применяются с 1915 г., хотя технология изготовления претерпела за прошедшие годы значительные изменения. В России используются зарубежный препарат гелофузин (4 % раствор сукцинированного желатина) и отечественный — желатиноль. Молекулярная масса препаратов в среднем 35 000 дальтон, однако в его составе имеется низкомолекулярная фракция, которая плохо удерживает воду, вследствие чего плазмозамещающее действие кратковременно. Применение препаратов желатина сопряжено с возможностью анафилактических реакций. Описаны геморрагические осложнения.

Гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) обладает высокой способностью связывать воду. Длительность плазмозамещающего эффекта зависит от молекулярной массы: низкомолекулярный ГЭК удерживает воду в кровяном русле 8—12 ч, высокомолекулярный — 12—24 ч. Оптимальным препаратом считают 6 % гидроксиэтилкрахмал с молекулярной массой 450 000 дальтон. Переливание больших количеств (более 20 мл/кг) высокомолекулярного ГЭК может приводить к ухудшению функции тромбоцитов. Препараты ГЭК положительно влияют на реологические свойства крови.

Определение показаний для введения растворов кристаллоидов, коллоидных плазмозамещающих препаратов, а также эритроцитарной массы, концентрата тромбоцитов и свежезамороженной плазмы проводят на основе оценки потери ОЦК и лабораторных показателей (гемоглобин, гематокрит, показатели свертываемости плазмы и др.). Инфузионные растворы вводят в дозе 5—10—20 мл/кг в час, при выраженной кровопотере — до 30 мл/кг.

Переливание крови (эритромассы, эритровзвеси) осуществляется только для предотвращения анемизации при кровопотере. Уровень гематокрита выше 30 % в детской анестезиологической практике считается показателем, при котором возмещение эритроцитов не показано.

Интенсивная терапия в послеоперационном периоде

Задачи интенсивной терапии в послеоперационном периоде следует разделить на общие и специализированные. К общим относят послеоперационное обезболивание, антибактериальную и инфузионную терапию, профилактику и лечение гипертермии и ряд других. Специализированные задачи вытекают из особенностей самого оперативного вмешательства: дренирование плевральной полости после торакальных вмешательств, уход за трахеостомой после некоторых операций по поводу опухолей шеи (ларингэк-томия), торможение секреции поджелудочной железы после операций типа гастропанкреатодуоденальной резекции и др.

Одной из задач общего характера после большинства операций в детской онкологии является профилактика "вторичного синдрома повреждения", обозначаемого в современной литературе как системная воспалительная реакция.

В послеоперационном периоде у детей моложе 1 года особенно отчетливо прослеживаются три основных "критических" этапа.

Первый критический этап — это первые 2—3 ч после операции, в течение которых нормализуется температура тела, нивелируются остаточные явления, связанные с применением миорелаксантов, фентанила, анестетиков; нормализуется объем циркулирующей крови и ее компонентов, выравнивается кислотно-основной баланс. Это наиболее ответственный период, который необходимо тщательно контролировать с помощью информативных, физиологичных и технически простых методов, позволяющих своевременно изменить тактику ведения больного.

Большую помощь оказывает мониторный контроль за динамикой комплекса QRS, частотой и глубиной дыхания. Показано динамическое наблюдение за сосудистым тонусом с помощью периферической и центральной реографии или фотоплетизмографии. Изменения тонуса сосудов всегда опережают изменения центрального объема крови и могут служить надежным сигналом появления прессорно-депрессорных реакций кровообращения, сигналом развития шока. Указанные методы контроля уровня волемии, безусловно, обогащаются данными измерения центрального венозного давления и объема циркулирующей крови.

Гиповолемия на первом критическом этапе может развиться в результате первичного (продолженного) или вторичного кровотечения. В первом случае назначают заместительную терапию в комплексе с гемостатическими средствами (глюконат кальция, викасол, дицинон и др.), поддерживаемыми препаратами, предупреждающими развитие синдрома ДВС (свежезамороженная плазма, тромбоциты). При угрозе фибринолитиче-ского кровотечения назначают эпсилон-аминокапроновую кислоту и другие ингибиторы протеолиза (контрикал, тразилол, гордокс).

Своевременно не распознанная гиповолемия может привести к нестабильной гемодинамике, особенно при присоединении провоцирующих факторов — послеоперационного болевого синдрома на фоне озноба, возбуждения ребенка и других причин.

При гиповолемии показано введение коллоидных плазмозаменителей. Чаще гиповолемия сопровождается умеренным гипертензивным синдромом на фоне тахикардии, реже — при резком нарушении функции коры надпочечников по гипотоническому типу.

Некомпенсированный метаболический ацидоз на первом критическом этапе усугубляет расстройства гемодинамики. Как правило, в течение первых 2—3 ч послеоперационного периода удается провести компенсацию метаболического ацидоза (если он развился) с помощью простых средств (гидрокарбонат натрия).

При прогрессирующем снижении функции внешнего дыхания на фоне повышения рСО2 (артериализированной крови) или EtCО2 (в выдыхаемом воздухе), а также при снижении сатурации кислорода в крови (SpО2) рассматривается вопрос о проведении ребенку продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Однако мы являемся сторонниками полноценного выведения больного из состояния посленаркозной депрессии с полным восстановлением самостоятельного дыхания и сознания. Для этого нужны время, терпение и правильная тактика восстановления жизненно важных функций после оперативных вмешательств.

Для нормализации функции внешнего дыхания необходимы обеспечение адекватного послеоперационного обезболивания, поддержание полной проходимости верхних дыхательных путей, профилактика пневмонии. В первые сутки поддерживают достаточную оксигенацию с помощью системы увлажнения кислорода, специальных систем (мешок Мартина), ингаляций с эуфиллином, преднизолоном, содой. Назначают антибиотики с учетом тропности к органам в профилактических дозах.

Продленная эпидуральная анестезия

Обезболивание у детей, перенесших сравнительно нетяжелые вмешательства, можно проводить смесью анальгина (0,5— 2 мл 25 % раствора в зависимости от возраста), пипольфена или супрастина (1 мг/кг) и седуксена (2,5 мг) внутримышечно каждые 4 ч в течение 1-х суток. Со 2-х суток болевой синдром, как правило, нивелируется. С положительной стороны зарекомендовала себя аналгезия, проводимая с помощью трамадола (тра-мала) и нефопама (оксадола).

Особая травматичность некоторых вмешательств у грудных детей (по поводу опухолей печени, брюшной и грудной полостей, забрюшинной и забрюшинно-пресакральной областей) создает условия для тяжелого течения так называемого второго критического этапа первых суток послеоперационного периода, или "вторичного синдрома повреждения". Вторичный синдром повреждения развивается постепенно сразу же после операции и достигает отчетливой клинической выраженности через 8—10 ч после операции.

Этот синдром, обусловленный резорбтивными процессами из зоны операционного повреждения и эндогенной интоксикацией продуктами тканевого распада, характеризуется повышением температуры тела, одышкой и тахикардией, увеличением артериального давления. Стрессорный характер синдрома подтверждается увеличением содержания в крови адреналина и серотонина, а также гликемией и повышением уровня гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы — АКТГ, СТГ и кортизола. Клиническая выраженность вторичного синдрома повреждения значительно ослабляется профилактическим назначением дроперидола, который следует ввести через 5—6 ч после операции внутримышечно в дозе 0,2 мг/кг.

Снижение остроты вторичного синдрома повреждения и нормализация показателей гомеостаза в ближайший период после операции во многом обязаны рациональной инфузионной терапии. Правильная тактика инфузий позволяет снизить риск ухудшения состояния ребенка на третьем критическом этапе, т. е. через 20—22 ч после операции, когда на вторичный синдром повреждения может наслоиться парез кишечника и привести к выраженным электролитным расстройствам.

Необходимым компонентом инфузионной терапии в ближайшем послеоперационном периоде является реополиглюкин (или препараты гидроксиэтилкрахмала), назначаемый с целью улучшения реологических свойств крови. В целях детоксикации используют поливинилпирралидон (гемодез), хотя имеются и противники его применения из-за относительно высокого содержания натрия в этом препарате (в 100 мл препарата гемодеза содержится 9,6 ммоль Na).

Важным методическим приемом в создании нейтрального водного баланса в первые сутки послеоперационного периода является так называемая "ночная пауза" инфузионной терапии. Паузу создают от 0.00—1.00 ч ночи до 6.00—7.00 утра; весь назначенный на сутки объем жидкости следует перелить за 10— 12 ч, что удается при относительно невысокой средней скорости инфузии — 100 мл/ч. Приведенные параметры инфузионной терапии позволяют поддерживать осмолярность крови в нормальных границах (270—280 мосмоль/л), стабилизировать нейтральный водный баланс, предупреждать развитие таких грозных осложнений, как отек или набухание мозга.

Калий (2,7 ммоль/кг) следует вводить со 2-х суток послеоперационного периода, если во время операции осуществлялась гемотрансфузия. Его целесообразно переливать капельно в растворе 10—20 % глюкозы с инсулином (1 ЕД на 3—4 г сухого вещества глюкозы) при концентрации 750 мг на 100 мл глюкозы. Приведенные суточные дозировки калия соответствуют суточным потребностям и полностью корригируют изменения концентрационных коэффициентов (K/Na плазмы и мочи).

С целью ослабления катаболических процессов и увеличения синтеза белка в период послеоперационного стресса показано введение азота. Гидролизаты белка хуже переносятся детьми грудного возраста, чем аминокислотные смеси, поэтому их необходимо разводить 10 % раствором глюкозы и обязательно назначать десенсибилизирующую терапию (глюконат кальция, антигистаминные средства). Некоторые аминокислотные смеси (альвезин, стерамин, аминофузин) изготовлены на 10 % растворе сорбитола. Гидролизаты и аминокислотные смеси обеспечивают введение 300—350 г/кг азота, т. е. приблизительно такого же количества азота, которое теряется с суточной мочой грудного ребенка после тяжелых операций. Как было сказано в разделе о предоперационной подготовке, введение ретаболила до операции значительно улучшает усвоение глюкозы и азота в течение 1—3 сут послеоперационного периода.

С целью восполнения недостатка незаменимых жирных кислот можно с 3-х суток переливать жировые эмульсии в небольшом объеме (7—10 мл/кг). Однако дети грудного возраста относительно неплохо переносят лишь инфузию интралипида (Швеция) и гораздо хуже — других жировых эмульсий. Иногда прибегают к переливанию нативной плазмы, которая содержит необходимый спектр незаменимых жирных кислот, хотя к плазме как компоненту искусственного питания в настоящее время относятся негативно.

В 1-е сутки в течение 10—12 ч после операции у детей еще сохраняется гипергликемия, что свидетельствует о нарушении утилизации глюкозы. Как правило, гипергликемия соответствует увеличению уровня пирувата в крови. С целью лучшей усвояемости глюкозы показаны введение 100—150 мг кокарбок-силазы в сутки (с глюкозой) и увеличение соотношения глюкоза/инсулин в пользу последнего (1 ЕД/инсулина 3 г или даже 2 г сухого вещества глюкозы) при контроле за гликемией.

О значении кокарбоксилазы в интенсивной терапии послеоперационного периода у грудных детей следует сказать особо. Известно, что кокарбоксилаза — это фосфорное производное тиамина (витамин В1) — дифосфотиамин, которое в виде простетической группы входит в состав карбоксилазы — фермента, осуществляющего декарбоксилирование пирувата и других альфа-кетокислот. Если учесть, что нервная система значительную часть энергии черпает из углеводов, то становится ясным значение для ее жизнедеятельности блокады механизма утилизации глюкозы на уровне пирувата, который, так же как и лактат, накапливаясь в крови, является токсичным метаболитом по отношению к нервной ткани. Увеличение уровня пирувата в крови в 1-е сутки у детей полностью соответствует картине интоксикации и "судорожной готовности", которая особенно часто наблюдается у детей раннего возраста.

Несомненно, показано введение и витамина В2 (рибофлавина), коэнзима так называемых флавиновых ферментов—первичных акцепторов водорода. Суточная потребность в рибофлавине у детей раннего возраста составляет 1,2 мг/кг. При назначении витамина В3 необходимо учитывать, что его введение в организм повышает потребность в аминокислотах. Не менее важно физиологическое значение для детского организма никотинамида, являющегося составной частью никотинамидадениндинуклеотида (НАД), который в свою очередь является одной из основных частей окислительно-восстановительной системы, первичным акцептором водорода в реакциях дегидрирования. При недостатке никотинамида (никотиновой кислоты, витамина РР) усиливается его образование из триптофана, поэтому при включении в инфузионную терапию аминокислотных смесей (содержащих триптофан) потребность в никотинамиде снижается.

Под влиянием этого витамина быстрее нивелируется диспротеинемия, которая развивается в послеоперационном периоде и характеризуется снижением уровня альбуминов и увеличением уровня глобулинов, в основном за счет а-2- и В-глобулинов. Суточная потребность в никотиновой кислоте у ребенка грудного возраста составляет 10 мг. Усиление распада триптофана с образованием никотиновой кислоты и серотонина происходит в присутствии витамина В6 (пиридоксина). Недостаток пиридоксина в организме сопровождается повышением возбудимости коры полушарий большого мозга с проявлениями в виде эпилептиформных приступов и характерных изменений на ЭЭГ.

Пиридоксин рационально включать в инфузионную терапию еще и потому, что он усиливает анаболическое воздействие аминокислот, вводимых в организм, так как активно участвует в процессах трансаминирования, декарбоксилирования и метилирования. Суточная потребность в пиридоксине — 1 мг/кг. Практикой установлено, что для полноценного использования глюкозы и аминокислот в инфузионной терапии показано применение по крайней мере двух из трех указанных витаминов (лучшие результаты можно получить при использовании рибофлавина и пиридоксина в комбинации с аминокислотными смесями).

Благотворное действие аскорбиновой кислоты общеизвестно. Особенно важно то, что она усиливает функциональные свойства коры надпочечников, восстанавливает основное вещество соединительной ткани, участвует в окислительно-восстановительных реакциях (восстановление окисленных форм ферментов), предохраняет адреналин от окисления, нормализует обмен тирозина и фенилаланина, улучшает фагоцитарные свойства крови и регенераторные процессы. Мы назначаем аскорбиновую кислоту детям грудного возраста в дозе 20—30 мг/кг.

После вмешательств по поводу опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства практически у всех детей наступает парез кишечника, который достигает своего полного клинического развития на протяжении 2 сут послеоперационного периода. Эпидуральная анестезия лидокаином или бупивакаином в значительной степени снижает остроту проявлений пареза кишечника, но полностью не решает эту проблему.

В лечении и профилактике пареза кишечника большое значение следует придавать концентрационным коэффициентам K/Na в плазме, эритроцитах и моче, а также оценке показателей, которые характеризуют преобладание симпатикотонических влияний на органы в ближайшем послеоперационном периоде над парасимпатикотоническими. Не случайно первые 3— 4 дня послеоперационного периода можно назвать периодом преобладания симпатико-адреналовой системы.

Стимуляция прозерином (по 0,1—0,2 мл внутримышечно троекратно через 30 мин) или убретидом (0,1—0,5 мл внутримышечно однократно в сутки), как правило, дает положительный эффект, однако введение этих препаратов нужно осуществлять на фоне действия либо эпидуральной анестезии местными анестетиками, либо глюкозоновокаиновой смеси (0,25 % раствор новокаина пополам с 10 % раствором глюкозы).

Л.А.Дурнов, Г.В.Голдобенко
Похожие статьи
  • Cмешанные опухоли. Опухоли мягких тканей

    Группа мягкотканных опухолей включает в себя широкий круг разнообразных неоплазм. У детей доброкачественные опухоли в большинстве своем исходят из сосудов или из фиброзных тканей. Среди злокачественных новообразований мягкотканная саркома (МТС) встречается у детей более часто, чем у взрослых...

    Детская онкология
  • Злокачественные опухоли печени у детей

    Мезенхимома печени и рабдомиосаркома внутрипеченочных желчных протоков у детей встречаются в редких случаях. Более, чем 95% злокачественных опухолей печени, обнаруживаемых в детском возрасте, относятся к гепатобластомам или гепатоцеллюлярным карциномам.

    Детская онкология
  • Лимфангиомы. Лечение

    Лечебная тактика при кистозных гигромах определяется их клиническими проявлениями, размерами, локализацией, а также наличием (или отсутствием) осложнений. Наилучший метод — полное тщательное иссечение гигромы, но, к сожалению, это не всегда бывает возможно. Удаление некоторых гигром может ин...

    Детская онкология
показать еще