Раздел медицины:

Педиатрия и детская хирургия

Опухоли в детской онкологии. Лучевая диагностика

01 Сентября в 8:43 1250 0

Средостение

Средостение является частой локализацией злокачественных опухолевых процессов у детей (рис. 3.5). Основным в выявлении поражения средостения является рентгенологическое исследование (РИ). Оно включает рентгенографию грудной клетки в стандартных прямой, боковой, правой и левой косой проекциях, что позволяет уточнить локализацию новообразования и состояние прилежащих органов и тканей.

onko5.jpg
Рис. 3.5. Структура злокачественных опухолей средостения у детей: I — гемобластозы (61 %); II — солидные опухоли (31 %); III — метастатическое поражение (8 %)

Суперэкспонированный снимок выполняется для оценки изменений в скелете грудной клетки и выявления включений в патологическом образовании. Симультанная томография выполняется для уточнения состояния внутригрудных лимфатических узлов, трахеи и крупных бронхов. Исследование пищевода с контрастным веществом и рентгеноскопия позволяют судить о взаимоотношении органов и тканей средостения, а также о наличии передаточной пульсации, изменении формы, размеров, положения новообразования в зависимости от фазы дыхания.

Компьютерная томография (КТ) позволяет в большинстве случаев отказаться от применения инвазивных методик исследования, поскольку с ее помощью можно оценить не только исходную локализации опухоли, но и наличие включений, состояние прилежащих органов и тканей, плотность патологического образования. Важную роль в дифференциальной диагностике новообразований средостения играет радионуклидное исследование с цитратом 67Ga. С помощью ультразвукового исследования (УЗИ) имеется реальная возможность точного определения локализации и распространенности опухолевого процесса в переднем средостении, оценки состояния и "участия" вилочковой железы в патологическом процессе.

Эхографически можно выявить клинически скрытое поражение внутригрудных лимфатических узлов, своевременно определить рецидив заболевания, участвовать в объективной оценке применяемых схем терапии у детей со злокачественными лимфомами. Пораженная вилочковая железа при ультразвуковом исследовании увеличена в размерах, диффузно изменена (эхоструктура неоднородна, эхоплотность снижена, капсула уплотнена, бугриста), нередко "впаяна" в конгломерат увеличенных лимфатических узлов. При медиастинальной форме лимфосаркомы, кроме увеличения внутригрудных лимфатических узлов, у многих больных отмечается поражение вилочковой железы. У большей части больных поражение средостения обусловлено гемобластозами, реже наблюдаются солидные опухоли и кисты; метастатическое поражение средостения встречается в редких случаях.

Поражение средостения при гемобластозах у детей (рис. 3.6) почти в 2/3 случаев обусловлено лимфогранулематозом, реже — лимфосаркомой, при этом типичным является сочетанное поражение внутригрудных лимфатических узлов, вилочковой железы, плевры. В редких случаях поражение средостения наблюдается при гистиоцитарных опухолях и лейкозах.

onko6.jpg
Рис. 3.6. Структура поражения средостения при гемобластозах у детей: I — лимфогранулематоз (60 %); II — неходжкинские лимфомы (30 %); III — гистиоцитарные опухоли (8 %); IV — лейкозы (2 %)

Поражение органов грудной полости при лимфогранулематозе (ЛГМ) наблюдается более чем у половины больных, первично-медиастинальная локализация — у 12 %. Изолированное поражение внутригрудных лимфатических узлов встречается в значительном числе наблюдений, реже — в сочетании с поражением легочной ткани, плевры. Рентгенологическая картина разнообразна и зависит от степени увеличения лимфатических узлов, состояния легких, плевры, вилочковой железы. Чаще встречается поражение паратрахеальных и трахеобронхиальных групп лимфатических узлов.

Значительно реже в опухолевый процесс вовлекаются бронхопульмональные и загрудинные лимфатические узлы. Изолированное поражение паратрахеальных, а также бронхопульмональных лимфатических узлов наблюдается в редких случаях. Поражение легочной ткани, как правило, выявляется в виде единичных или множественных шаровидных теней размером до 3—4 см, преимущественно в средних и нижних отделах легких. В опухолевых узлах могут возникать полости распада. Поражение легочной ткани в виде инфильтративных или интерстициальных изменений встречается в более редких случаях. Вовлечение в процесс вилочковой железы не типично для ЛГМ, однако имеются единичные случаи ее изолированного поражения. Поражение плевры также не является типичным для лимфогранулематоза.

При медиастинальной форме лимфосаркомы у детей изолированное поражение органов грудной полости наблюдается у 1/4 больных, при этом поражение медиастинальных лимфатических узлов, плевры, вилочковой железы встречается с одинаковой частотой; изолированного поражения легочной ткани не наблюдается. У преобладающей части больных отмечается сочетанное поражение различных органов и тканей грудной полости, при этом наиболее типичным является сочетанное поражение внутригрудных лимфатических узлов, вилочковой железы и плевры. В целом поражение внутригрудных лимфатических узлов имеет место у 81 % больных, плевры — у 66 %, вилочковой железы — у 57 %, легочной ткани — у 10 %.

При поражении внутригрудных лимфатических узлов; наиболее типичным является поражение всех групп узлов; нередко поражаются медиастинальные лимфатические узлы. Крайне редко поражаются только бронхопульмональные лимфатические узлы. Поражение плевры у половины детей выявляется в виде одно- или двустороннего плеврита, у других — в виде единичных или множественных узлов на плевре (костальной, медиастинальной или базальной); у ряда больных встречается сочетанное поражение плевры. При поражении вилочковой железы, как правило, отмечается поражение обеих долей. Вовлечение легочной ткани характеризуется опухолевой инфильтрацией прилежащих отделов при увеличении медиастинальных и бронхопульмональных лимфатических узлов, а также вилочковой железы.

Эхографическая картина лимфопролиферативных заболеваний характеризуется наличием множественных увеличенных лимфатических узлов средостения, близко расположенных друг к другу, с четко выраженной утолщенной капсулой (что более типично для ЛГМ), а также в виде объемных образований с бугристыми контурами, чаще однородной структуры, пониженной эхоплотности, что более характерно для лимфосаркомы.

onko7.jpg
Рис. 3.7. Структура солидных опухолей и кист средостения у детей: I — нейрогенные опухоли (76 %); II — кисты (7,8 %); III — тератогенные опухоли (6,6 %); IV — сосудистые опухоли (3 %); V — тимомы (1,8 %); VI — недифференцированные саркомы (1,8 %); VII — липомы (1,2 %); VIII — мезенхимомы (1,2 %); IX — десмоид (0,6 %)

Среди солидных опухолей наиболее часто встречаются опухоли средостения нейрогенной природы (рис. 3.7). Значительно реже диагностируются другие солидные опухоли, такие как тератомы, кисты, тимомы, мезенхимомы, липомы, недифференцированные саркомы.

Опухоли заднего средостения с успехом диагностируются с помощью РИ, включающего полипозиционную рентгенографию грудной клетки. При необходимости прицельно исследуются прилежащие к опухоли отделы скелета — ребра, позвоночник в оптимальных для изучения проекциях, с использованием суперэкспонированных рентгенограмм и снимков с увеличением изображения. Локализацию, характер, распространенность процесса при опухолях больших размеров помогает определить КТ.

Оценка лечения нейробластомы заднего средостения производится при помощи контрольного рентгенологического исследования. Как правило, на рентгенограммах нейробластома располагается на протяжении 5—7 позвонков в реберно-позвоночном углу, имеет овальную форму и четкие контуры, почти в 30 % наблюдений содержит мелкоочаговые известковой плотности включения. Более чем в половине наблюдений отмечены смещение и незначительное сдавление пищевода, у 1/3 больных — трахеи. Помощь в диагностике заболевания оказывают характерные для опухолей заднего средостения увеличение межреберных промежутков, смещение, ротация, деформация и истончение задних отрезков ребер на уровне поражения.

Наиболее трудны для диагностики внеорганные нейробластомы смешанной локализации (средостение и забрюшинное пространство), расположенные над почками. Экскреторная урография, как правило, представляет ложноотрицательные результаты. Помогают диагностике участки обызвествлений опухоли и симптом "усов" (тень подчеркнутой и смещенной латерально медиастинальной плевры) на уровне поражения при анализе обзорных снимков брюшной полости. Методом выбора в этих случаях является КТ.

УЗИ наиболее эффективна в выявлении опухолей данной локализации. УЗ-картина нейрогенных опухолей средостения характеризуется наличием гетерогенного объемного образования, расположенного пре- и паравертебрально, пониженной эхоплотности, как правило, четко отграниченного от окружающих тканей, с мелкоточечными гиперэхогенными включениями и зонами повышенной эхоплотности без четких контуров.

Абдоминальные опухоли у детей

Структура опухолевых заболеваний абдоминальной области у детей кардинально отличается от структуры опухолевых заболеваний абдоминальной области у взрослых (рис. 3.8). Эпителиальные раковые опухоли, характерные для взрослого контингента, являются крайней редкостью для больных в возрасте до 15 лет.

onko8.jpg
Рис. 3.8. Структура абдоминальных опухолей у детей: I — злокачественные лимфомы (60 %); II — солидные опухоли (40 %)

При абдоминальной форме лимфосаркомы у детей используют следующие диагностические мероприятия: обзорная рентгенография брюшной полости, исследование желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью, экскреторная урография, УЗИ, КТ, радионуклидная диагностика (РИД) с цитратом 67Ga, эндоскопические исследования (лапароскопия, колоноскопия, эзофагогастроскопия), диагностическая лапаротомия (при необходимости экстренного установления диагноза, при наличии клиники "острого живота"). Все эти методы, являясь не конкурирующими, а дополняющими друг друга, позволяют в короткие сроки и с наименьшими материальными и временными затратами установить топику и распространенность опухолевого процесса.

Изучение диагностических возможностей ультразвукового исследования в сравнении с другими диагностическими мероприятиями позволяет считать его первым и обязательным в комплексе диагностических исследований для выявления специфического поражения органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей.

При абдоминальной форме лимфосаркомы наиболее часто поражаются лимфатические узлы брюшной полости и кишечная трубка, реже — лимфатические узлы и кишечная трубка одновременно. Следует отметить, что частота поражения отдельных участков кишечной трубки различна: чаще вовлекаются в процесс слепая и терминальные отделы подвздошной кишки (рис. 3.9).

onko9.jpg
Рис. 3.9. Поражение желудочно-кишечного тракта при НХЛ у детей: I — подвздошная кишка (77 %); II — слепая кишка (41 %); III — илеоцекальный угол (30 %); IV — восходящий отдел толстой кишки (13 %); V — поперечно-ободочная кишка (4 %); VI — нисходящий отдел толстой кишки (1 %); VII — сигмовидная кишка (3 %); VIII — прямая кишка (4 %); IX — желудочек (7 %); X — двенадцатиперстная кишка (6 %); XI — тощая кишка (11 %)

Первичное поражение желудка у детей является редкостью. Рентгенологическая картина лимфосаркомы желудка характеризуется утолщением складок слизистой оболочки, хаотической направленностью, ригидностью стенки на участке поражения, нарушением перистальтики и эвакуаторной функции. Для ультразвуковой картины типичны неравномерное утолщение стенок желудка от 1 до 3—5 см, потеря нормальной слоистости стенки, деформация полости желудка.

Рентгенологическая картина поражения петель кишок характеризуется большой протяженностью (10—25 см и более), неравномерным сужением кишки, неровностью и нечеткостью контуров, наличием дефектов наполнения неправильной формы, выходом контрастного вещества за контуры просвета кишки при ее изъязвлении. Пораженная часть кишки окружена "пустотой", прилежащие петли кишок раздвинуты опухолевым конгломератом. При УЗИ в брюшной полости выявляется неоднородный опухолевый узел с неровными, бугристыми контурами, в центре которого определяется неравномерно суженный просвет кишки, не участвующий в перистальтике.

Поражение лимфатических узлов брюшной полости без вовлечения в процесс кишечной трубки характеризуется смещением, раздвиганием петель кишок ("симптом пустоты"), сглаженностью контуров прилежащих петель кишок. При УЗИ выявляются отдельные опухолевые узлы пониженной эхоплотности, округлой формы, от 2 до 10 см, смещаемые при исследовании. Опухолевый процесс наиболее часто локализуется в подвздошной кишке, в слепой кишке и терминальном отделе подвздошной кишки, других отделах толстой кишки. Значительно реже поражаются остальные отделы кишечной трубки — желудок, двенадцатиперстная кишка, тощая кишка. У большей части больных при абдоминальной форме лимфосаркомы определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости. В ряде случаев опухолевый процесс распространяется на органы грудной полости в виде поражения плевры, плевры и лимфатических узлов, лимфатических узлов.

Следует подчеркнуть, что при изолированном поражении кишечной трубки вовлечения в процесс органов грудной полости не отмечается.

Структура солидных абдоминальных опухолей представлена на рис. 3.10.

onko10.jpg
Рис. 3.10. Структура солидных абдоминальных опухолей у детей: I — опухоли почек (51 %); II — забрюшинные внеорганные опухоли (20 %); III — опухоли печени (11 %); IV — опухоли надпочечников; V — опухоли внутренних половых органов (4,8 %); VI — прочие (4,2 %)

Нефробластома — наиболее распространенная солидная абдоминальная злокачественная опухоль, которая поражает в основном одну почку, но иногда обе почки; очень редко встречается внепочечная ее локализация. Нефробластома отличается высокой частотой метастазирования. Большая часть метастазов диагностируется в течение первых 1,5 лет. Часто наблюдается метастатическое поражение органов грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства, реже — скелета.

Для установления диагноза, определения степени распространенности процесса в наблюдениях подвижной опухоли (80 см2) необходимы и достаточны ультразвуковое исследование и КТ брюшной полости, радионуклидное исследование почек, забрюшинных лимфатических узлов, рентгенологическое исследование грудной клетки в четырех проекциях. При выявлении неподвижной опухоли (более 80 см2) в случаях трудностей диагностики показана ангиография. Наиболее сложными для диагностики являются опухоли верхнемедиальных отделов почки, имитирующие картину забрюшинной нейробластомы.

Наиболее эффективна в диагностике нефробластомы абдоминальная ангиография, включающая аортографию. Характер патологической васкуляризации, источники кровоснабжения, выявляемые при артериальной ангиографии, определяют опухолевый процесс и распространенность нефробластомы. Ангиография является наиболее информативным (93 %) методом лучевой диагностики при подозрении на двустороннюю нефробластому, при опухоли аномальной (в том числе подковообразной) почки, в случаях нефробластомы одной почки в сочетании с неопухолевым заболеванием контралатеральной почки.

УЗИ — основной метод диагностики и динамического наблюдения при нефробластоме, необходимый для оценки эффективности лечения первичной и метастатической опухоли в комплексе с РКТ. Характерным ультразвуковым признаком опухолей почек у детей является наличие патологического объемного образования неоднородной структуры с беспорядочными отражениями различной интенсивности, состоящего из одного (70 %) или нескольких (30 %) опухолевых узлов, пониженной или повышенной плотности, с зонами кистозной дегенерации в 25 % случаев.


При выявлении саркоматозных вариантов нефробластомы, характеризующихся частым метастазированием в кости, необходимо радионуклидное и рентгенологическое исследование скелета.

Опухоли печени

Среди первичных злокачественных опухолей печени наиболее часты гепатобластомы и гепатоцеллюлярный рак. В выявлении этих опухолей методом скрининга используют ультразвуковую диагностику. При обнаружении солидного образования в печени для сокращения диагностического процесса целесообразна пункция тонкой иглой под контролем УЗИ; при наличии злокачественных клеток в пунктате следует произвести ангиографию для определения операбельности. По результатам гепатографии можно достаточно точно судить о количестве, размерах и исходной локализации опухоли, инфильтративности роста, диагностировать наличие капсулы и некрозов, оценить распространенность процесса в печени, определить его выход за пределы капсулы.

При подозрении на гематогенные метастазы в печень следует выполнить радионуклидное исследование, ультразвуковое исследование, КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ), а при сомнительных результатах этих методов — ангиографию. Для исключения непосредственного врастания абдоминальной опухоли в печень наиболее информативна ангиография.

Ультразвуковая картина первичного опухолевого поражения печени у детей (гепатобластома, гепатоцеллюлярный рак) характеризуется наличием одного или нескольких опухолевых узлов, сливающихся между собой, с неровными, нечеткими контурами, неоднородной структуры, чаще с отражениями большей интенсивности, реже — меньшей интенсивности по сравнению с паренхимой печени. В ряде случаев четко дифференцируется граница между опухолевым узлом и неизмененной тканью печени.

Чем меньше размеры опухолевого узла, тем труднее выявляется разница между паренхимой печени и опухолью. Наличие зон кальцинации является типичным для злокачественных опухолей у детей. Метастатическое поражение печени, характерное для солидных опухолей и лимфопролиферативных заболеваний, как правило, характеризуется множественными зонами неправильной формы пониженной эхоплотности без четких контуров.

Метастатическое поражение забрюшинных лимфатических узлов наиболее часто наблюдается при опухолях половых желез, редких у детей опухолях почек (почечно-клеточный рак, адено-карциномы, саркома), при органных и внеорганных нейробластомах, реже — при нефробластомах и опухоли печени. Наиболее чувствительна при выявлении увеличения забрюшинных лимфатических узлов КТ; при этом следует отметить низкую специфичность этого метода, так же как ангиографии и УЗИ.

При УЗИ поражения забрюшинных лимфатических узлов характеризуются следующими признаками: наличием объемных образований неправильной формы с неровным четким контуром, с неоднородной внутренней структурой низкой интенсивности. Метастатические опухолевые узлы в зависимости от их объема и локализации могут вызывать деформацию и смещение сосудов, смещение и ротацию почек, гидронефроз, смещение и сдавление поджелудочной железы, желтуху.

Нейробластома составляет 7—10 % всех солидных опухолей у детей. Большинство из них (60—86 %) приходится на злокачественные новообразования симпатических нервных ганглиев — нейробластомы и ганглионейробластомы.

Значительно реже в забрюшинном пространстве у детей встречаются доброкачественные опухоли нервных ганглиев (ганглионевромы), внеорганные тератоидные опухоли, опухоли жировой, мышечной, соединительной ткани, лимфатических и кровеносных сосудов, параганглиев, периферических нервов и их оболочек. Среди новообразований надпочечников, на долю которых у детей приходится около 7 % всех солидных опухолей, также большинство составляют нейробластомы (НБ) и ганглионейробластомы (ГНБ). Заболеваемость, диагностика и лечение надпочечниковых и внеорганных забрюшинных нейробластом и ганглионейробластом в силу сходства их гистогенеза и локализации часто рассматриваются вместе, для чего используется собирательный термин — забрюшинная нейробластома или забрюшинная симпатобластома.

При подозрении на забрюшинную опухоль в медицинских учреждениях широкого профиля обычно производят только экскреторную урографию и эхографию, что дает возможность поставить предположительный диагноз. В специализированных детских онкологических клиниках широко применяются и другие методы лучевой диагностики (КТ, МРТ, РИД с технецием и мета-йод-бензилгуанидином, ангиография, рентгенография грудной полости и костей скелета для выявления метастазов), а также лабораторные методы (определение уровня суточной экскреции катехоламинов и количественная оценка плазменных маркеров опухоли — нейронспецифической энолазы, ганглиосайдов, ферритина, цитологическое исследование пунктата опухоли, костного мозга и метастатических очагов). Локализации нейробластомы представлены на рис. 3.11.

onko11.jpg
Рис. 3.11. Локализация нейрогенных опухолей у детей: I — средостение (22 %); II — забрюшинное пространство (40 %); III — смешанная локализация (4 %); IV — надпочечники (20 %); V — пресакральные (10 %); VI — шея (4 %)

Уровень расположения опухоли вдоль позвоночника и свойственный нейробластоме инфильтративный рост определяют комплекс диагностических мероприятий, направленных не только на выявление локализации опухоли, но и на уточнение распространенности патологического процесса при планировании оперативного или лучевого лечения. Встречаются различные локализации нейробластомы. Среди них наиболее часты опухоли забрюшинного пространства и опухоли заднего средостения.

Опухоли, расположенные вдоль шейных позвонков и встречающиеся не столь часто, представляют наименьшие трудности для диагностики из-за доступности морфологического исследования. Наблюдение за изменением опухоли подобной локализации в процессе консервативного лечения возможно осуществить с помощью ультразвукового исследования. При планировании оперативного лечения необходимы компьютерная томография и АГ, которые позволяют также оценить вовлечение в опухолевый процесс магистральных сосудов, прилежащих органов и тканей.

При дифференцировании с жировыми забрюшинными опухолями несомненное преимущество у компьютерной томографии.

Наибольшее число внеорганных нейробластом расположено на уровне почек, и в зависимости от двустороннего или одностороннего расположения дает веретенообразную или полуовальную тень, нередко с обызвествлениями, прилежащую к позвоночнику. Часто вдоль наружного контура опухоли выявляется тень отодвинутой и ротированной почки. При расположении наибольшего поперечника новообразования выше ворот почки последняя смещается не только латерально, но и вверх или вниз соответственно.

Таким образом, наиболее типичные при экскреторной урографии признаки нейробластомы — латеральное смещение чашечно-лоханочной системы и мочеточников. Опухолевые сосуды из системы поясничных артерий, высокая частота вовлечения магистральных сосудов (врастание в стенку нижней полой вены в 12 раз, а аорты — в 3 раза чаще, чем при других опухолях) характерны для ангиографической картины забрюшинной нейробластомы. Расширение, смещение надпочечниковых артерий, питающих новообразование, смещение вниз почечных артерий отличают опухоль надпочечника.

Для выявления нейробластомы надпочечника (20 % всех забрюшинных опухолей), особенно при дифференцировании подобной опухоли больших размеров от нефробластомы верхнего полюса почки, показана ангиография.

Пресакральные нейробластомы встречаются гораздо реже (10 %), занимают обычно полость малого таза, смещают вперед и деформируют мочевой пузырь и прямую кишку, сдавливают и оттесняют латерально мочеточники. Забрюшинная нейробластома наиболее агрессивна, чаще поражает окружающие органы и ткани, чаще метастазирует в забрюшинные лимфатические узлы и отдаленные органы. При определении распространенности забрюшинных внеорганных опухолей на диафрагму, надпочечник, скелет наиболее информативна КТ.

При выявлении распространенности забрюшинной нейробластомы на почки, забрюшинные лимфатические узлы, магистральные сосуды диагностические возможности ангиографии и КТ равны. Поражение (непосредственное врастание) печени, селезенки, поджелудочной железы, брыжейки, брюшины успешнее выявляет ангиография. Оценка эффективности лечения забрюшинной нейробластомы может быть проведена по данным повторных экскреторных урографий (нормализация положения почек, мочеточников, мочевого пузыря), УЗИ (усиление эхогенности, уменьшение размеров), компьютерной томографии (увеличение кальцинации и уплотнение капсулы опухоли).

Особую разновидность нейрогенных новообразований составляют опухоли в виде песочных часов, интрапаравертебральные нейробластомы (ИПВН), которые встречаются в 9 % случаев. Рентгенография и томография позвоночника в таких случаях выявляют изменения 2—4 смежных позвонков, вызванные расположением части опухоли в позвоночном канале: асимметрия формы, размеров, положения корней дужек позвонка, увеличение расстояния между корнями дужек, поперечными отростками смежных позвонков, расширение позвоночного канала, деформация тел позвонков, поперечных и суставных отростков, головок ребер.

КТ незаменима в диагностике ИПВН, так как позволяет не только дать точную оценку паравертебральной части опухоли, но и информацию о состоянии спинного мозга и интравертебральной части опухоли. Следует отметить, что трудности дифференциальной диагностики нейробластом всех перечисленных локализаций помогают преодолеть исследования содержания катехоламинов в суточной моче, изучение состояния костного мозга, радионуклидные исследования печени, лимфатической системы, скелета.

Помимо пресакральной нейробластомы, первичного и метастатического поражения тазового кольца, злокачественное поражение таза и промежности включает урогенитальные новообразования и внеорганные опухоли мягких тканей, преимущественно тератоидные, герминогенные, рабдомиосаркомы.

Злокачественные тератоидные опухоли составляют 2—5 % всех новообразований у детей, поражают мягкие ткани крестцово-копчиковой и пресакральной области (различают наружную, внутреннюю и сочетанную локализации), значительно реже — яичник, влагалище, яичко. Локализация тератоидных опухолей представлена на рис. 3.12.

onko12.jpg
Рис. 3.12. Локализация тератоидных опухолей у детей: I — крестцово-копчиковая локализация (33 %); II — пресакральная локализация (6 %); III — яичники (32 %); IV — яичники (7 %); V — забрюшин-ное пространство (13 %); VI — средостение (4 %); VII — другие локализации (5 %)

Для уточнения размеров, локализации, распространенности опухолевого процесса, выявления наиболее частых метастазов используют рентгенологическое исследование органов грудной полости и таза (характерные плотные включения, изменения крестцово-копчикового отдела позвоночника), УЗИ мягких тканей крестцово-копчиковой и ягодичной области, брюшной полости, забрюшинного пространства, полости таза (смещение и деформация мочевого пузыря, вторичные изменения верхних мочевых путей из-за нарушения оттока мочи, метастазы в печень и забрюшинные лимфатические узлы). Для решения вопроса о возможности оперативного лечения показаны компьютерная томография и ангиография.

На опухоли мочевого пузыря приходится 0,8 % всех злокачественных опухолей детского возраста. Опухоли мочевого пузыря у детей в 95 % случаев обусловлены рабдомиосаркомами. Использование ультразвукового исследования позволяет судить о характере и распространенности поражения, а также о вторичных изменениях верхних мочевыводящих путей (одно-, двусторонний гидронефроз). Для ультразвуковой картины опухолевого поражения характерно наличие неравномерного утолщения слизистой оболочки до 1—3 см, а также экзофитной опухоли, локализующейся в области шейки, боковых, передней и задней стенок мочевого пузыря. В редких случаях опухоль имеет внепузырный рост и визуализируется в виде бугристого узла паренхиматозной плотности, широко прилежащего к стенке мочевого пузыря, вызывая его смещение и деформацию.

Опухоли яичка

Опухоли яичка относятся к редким опухолям у детей и составляют 1,5 % от всех злокачественных солидных опухолей. Опухоли яичка по гистологическому варианту у детей представлены герминогенными опухолями — семиномой, эмбриональной карциномой инфантильного типа, тератокарциномой, зрелой тератомой. К негерминогенным опухолям относятся эмбриональная рабдомиосаркома, лейдигома, нейрофиброма, лейомиосаркома, а также гемобластозы с поражением яичка.

УЗИ является высокоинформативным методом диагностики злокачественных опухолей яичка. Типичной УЗ-картиной злокачественных опухолей яичка являются увеличение размеров яичка, неправильная форма опухолевого узла, четкие, неровные контуры, беспорядочная внутренняя структура, низкая или различная интенсивность отражения.

Злокачественные опухоли половых органов у девочек в 86 % случаев локализуются в яичниках, в 10 % — во влагалище и шейке матки, в 3 % — в теле матки; в редких случаях опухоль обнаруживается в наружном отверстии мочеиспускательного канала и вульве. По морфологической характеристике наиболее часто встречаются герминогенные опухоли яичников и опухоли стромы полового тяжа. Эпителиальные опухоли (рак яичников) не характерны для детского возраста.

Ультразвуковая картина опухолей яичников характеризуется наличием опухолевого узла с четкими, ровными контурами неоднородной структуры, с зонами без отражений, чередующимися с участками паренхиматозной плотности; в большей части случаев опухоль имеет большие размеры, заполняет малый таз и нижние отделы брюшной полости, вызывая деформацию и смещение прилежащих органов и тканей. Опухоли матки и влагалища визуализируются в виде узлов паренхиматозной плотности.

Ретинобластома — наиболее частая внутриглазная злокачественная опухоль, встречающаяся преимущественно в раннем детском возрасте. УЗИ является информативным методом диагностики, позволяющим определить локализацию и степень проминенции опухоли, судить о динамике роста и регрессии опухоли.

УЗ-картина характеризуется наличием объемного образования на сетчатке глаза с нечеткими, неровными, бугристыми контурами неоднородной структуры, с гиперэхогенными включениями. У большей части детей наблюдается отслойка сетчатки различной степени выраженности. При ультразвуковом исследовании различают две формы ретинобластомы — твердую и кистозную. Твердые формы имеют четкие контуры, соприкасающиеся с изображением оболочек глаза; они более характерны для ранней стадии ретинобластомы. Рост опухоли, некротические изменения вызывают в ряде случаев отделение опухолевого узла от сетчатки. Кистозные формы имеют неоднородную структуру, нечеткие контуры, не соприкасаются с оболочками. Кистозные формы характерны для созревшей ретинобластомы.

Многолетний опыт работы детской клиники доказывает объективную сложность работы врача—онколога—педиатра, обусловленную скудной картиной начальных проявлений опухолевого процесса, выраженными симптомами сопутствующих соматических заболеваний, быстрыми темпами роста опухолей (например, среднее время удвоения нефробластомы составляет 17 дней), что подчеркивает важность выбора оптимального набора методик для получения уточненной диагностической информации. Широкие кооперативные исследования, сочетающие получение изображения опухолей и морфологическую верификацию, основанные на применении современных методов визуализации, являются одной из важнейших задач развития лучевой диагностики.

Л.А.Дурнов, Г.В.Голдобенко
Похожие статьи
  • Cмешанные опухоли. Опухоли мягких тканей

    Группа мягкотканных опухолей включает в себя широкий круг разнообразных неоплазм. У детей доброкачественные опухоли в большинстве своем исходят из сосудов или из фиброзных тканей. Среди злокачественных новообразований мягкотканная саркома (МТС) встречается у детей более часто, чем у взрослых...

    Детская онкология
  • Злокачественные опухоли печени у детей

    Мезенхимома печени и рабдомиосаркома внутрипеченочных желчных протоков у детей встречаются в редких случаях. Более, чем 95% злокачественных опухолей печени, обнаруживаемых в детском возрасте, относятся к гепатобластомам или гепатоцеллюлярным карциномам.

    Детская онкология
  • Лимфангиомы. Лечение

    Лечебная тактика при кистозных гигромах определяется их клиническими проявлениями, размерами, локализацией, а также наличием (или отсутствием) осложнений. Наилучший метод — полное тщательное иссечение гигромы, но, к сожалению, это не всегда бывает возможно. Удаление некоторых гигром может ин...

    Детская онкология
показать еще