Раздел медицины:
Педиатрия и детская хирургия

Опухоли кожи лица у детей и подростков - диагностика и лечение

1428 0
Новообразования кожи лица весьма разнообразны, что объясняется различиями в их строении.

Перечисленные в международной гистологической классификации опухолей (МГКО) ВОЗ (серия № 12) патологические процессы в основном развиваются у лиц зрелого и пожилого возраста.

Родители детей с опухолями или опухолеподобными процессами кожи обращаются, как правило, к специалистам по кожным болезням, и в стоматологические клиники дети поступают значительно реже.

П. Д. Годорожа и Н. М. Годорожа (1981) довольно подробно описали опухоли и опухолеподобные процессы кожи, которые встречаются у детей, и предложили их классификацию.

В данном разделе описаны те опухоли и опухолеподобные процессы, которые характерны для детского возраста: киста, источником роста которой является эпидермис кожи, — эпидермальная киста; обызвествленная эпителиома Малерба, развивающаяся из эпителия дериватов кожи; доброкачественные (невусы) и злокачественная (меланома) опухоли меланогенной системы.

Обычно опухоли распространяются на прилежащие мягкие ткани, слизистую оболочку полости рта и языка, мышцы, приводят к значительным нарушениям роста и структуры челюстных костей.

Эпидермоидная киста 

Эпидермоидная киста относится к образованиям дизонтогенетического происхождения. Кисты располагаются на местах зарастания эмбриональных эктодермальных полостей и их щелей. Они образуются в результате нарушения закладки эктодермы. Полость эпидермальной кисты покрыта эпидермисом, а содержимое кисты составляют преимущественно чешуйки кератина и кристаллы холестерина. Отсюда второе ее название — «кератиновая киста».

Эпидермоидные кисты встречаются редко. Они располагаются в области корня носа, наружного и внутреннего угла глазницы и надбровной области. Их определяют по ограниченному выбуханию. Консистенция кист мягкая, форма округлая или продолговатая. С кожей они не спаяны. Рост опухоли вначале медленный, позднее, в юношеском возрасте, усиливается. Эпидермоидные кисты можно дифференцировать от дермоидных лишь при макро- и микроскопическом исследованиях. Они могут образовываться и в полости рта.

Лечение эпидермоидпых кист хирургическое.

donk_r23.jpg
Рис. 23. Фиброзная гамартома у больной 12 лет. Рентгенограмма в аксиальной проекции. Видна вторичная деформация нижней челюсти справа (ветвь и угол вогнуты внутрь).

Обызвествленная эпителиома Малерба

Обызвествленная эпителиома Малерба — редкое заболевание; преимущественно локализуется на лице и шее. Диаметр ее одиночных элементов не превышает 5 см. Обызвествленная эпителиома — плотная, подвижная, глубоко расположенная опухоль округлой или продолговатой формы. Покрывающая ее кожа иногда пигментирована. Заболевание не проявляет признаков злокачественности, однако довольно часто рецидивирует [Geiser J. D., 1959]. У 8 детей, оперированных нами по поводу эпителиомы Малерба, рецидива не отмечено.

Гистологическая картина: обызвествленная эпителиома располагается в подкожной жировой клетчатке или на границе ее с кожей. Эпидермис над опухолью истончен, пигментирован. Резко отграниченная от окружающей ткани опухоль может иметь соединительнотканную капсулу. В строме обнаруживают много эпителиальных клеток различной формы, которые напоминают клетки базалиомы.

Ядра клеток базофильны, выявляются и многочисленные пикнотические ядра. Базофильные клетки постепенно принимают эозинофильный характер, ядра их становятся бледными или совсем не окрашиваются — теневые клетки. Иногда обнаруживается ороговение или скопление меланина. В строме встречаются гигантские клетки инородных тел.

Обызвествление эпителиомы не является ее непременным свойством. Известь появляется в центре клеточных гнезд. Генез опухоли не установлен. По мнению A. Malherbe и I. Chenantais (1880), она исходит из сальных желез. Другие авторы считают, что обызвествленная эпителиома Малерба происходит из волосяных фолликулов.

Лечение хирургическое.

Невус

Невус (родимое пятно) — пигментное образование на коже нейроэктодермального происхождения, в состав которого входят невуоные клетки, содержащие меланин.

Невусы принято относить к порокам развития, однако это формальный подход к явлению, не вскрытающий его физиологических основ, к тому же невусы — постоянная принадлежность кожи человека. По-видимому, это своеобразные «органы», продуцирующие пигмент или образующие его запасы [Давыдовский И. В., 1969].

На основе родимых пятен могут развиваться истинные опухоли — злокачественные меланомы. G. Т. Pack (1948) установил, что у человека может быть от 2 до 100 родимых пятен, в среднем примерно 20, поэтому у каждого представителя европеоидной расы может развиться меланома. Пигментированные родимые пятна и меланомы намного реже встречаются у представителей негроидной и монголоидной рас.

Однако даже У представителей европеоидной расы, несмотря на широкое распространение родимых пятен, меланомы из пигментных клеток развиваются очень редко [Cowdry E. V., 1958]. М. Macklin (1948) утверждает, что появление большого количества родимых пятен в разное время после рождения является, по-видимому, наследственным признаком.

Она наблюдала наличие «...множественных родимых пятен у одной женщины, У ее сестры, у 4 из 7 детей этой женщины и у 2 дочерей ее старшего сына. Очевидно, это зависело от доминантного гена в этой семье». Н. Z. Lund и G. D. Stobbe (1948) обнаружили, что гистологическая структура родимых пятен с возрастом изменяется: увеличиваются размер и количество пигментных клеток, скорость «х размножения как. внутри эпидермального слоя, так и на границе с соединительной тканью. При оценке этих изменений нужно иметь в виду, что во многих случаях развитие родимых пятен связано с возрастом.

У детей злокачественная меланома встречается относительно редко, но родимые пятна у них могут быть очень больших размеров.

Наиболее полной классификацией пигментных невусов является приведенная в диссертации А. С. Абдуллина (1967) классификация, предложенная М. 3. Сигалом, в которой новообразования подразделяются следующим образом:

1. По внешнему виду:

а) плоские;
б) плоско-бугристые;
в) папилломатозные;
г) узловатые;
д) на ножке;
е) бородавчатые.

2. По размерам:

а) точечные;
б) средние;
в) большие;
г) гигантские.

3. По окраске:

а) серо-бурые;
б) коричневые;
в) черные;
г) темно-синие.

4. По наличию волосяного покрова:

а) с волосяным покровом;
б) без волосяного покрова.

5. По клиническому течению:

а) покоящиеся;
б) осложненные.

А. И. Пачес (1983) отмечает, что размеры и окраска невусов крайне разнообразны, они не являются факторами, определяющими характер процесса и вряд ли могут служить признаками, лежащими в основе классификации.

В практической работе А. И. Пачес (1983) предлагает выделять следующие клинико-анатомические формы невуса:

1. Плоский невус — немного выступает над уровнем кожи, поверхность его гладкая, цвет черный или коричневый, иногда имеется волосяной покров.

2. Бугорчатый невус — также с четкими границами, но поверхность бугристая, окраска чаще бурая, нередко имеется волосяной покров.

3. Папилломатозный невус — форма различная, имеются множественные сосочковые выступы, окраска их различная, часто выступы не содержат пигмента, консистенция мягкая, волос обычно нет.


4. Узловатый невус — узел гладкий, плотный, цвет бурый, коричневый или синий, иногда узел имеет ножку и напоминает гриб, волос нет.

5. Бородавчатый невус — новообразование с бороздами разной глубины, часто черного цвета, имеет волосяной покров.

На наш взгляд, группировка форм невуса, предложенная А. И. Пачесом, удачная. Она позволяет по форме и окраске дать клиническую оценку невусу на разных этапах его развития и выбрать рациональное лечение.

У детей на коже лица чаще наблюдается плоский и бугорчатый невусы, папилломатозный выявляется на красной кайме губ, иногда у наружного угла глазницы. Согласно существующим данным, наиболее часто озлокачествляется пограничный невус, реже — сложный и еще реже — голубой.

Пигментные невусы на коже лица наиболее часто встречаются у детей в возрасте 5-10 лет. Нами оперированы 10 детей с различными видами невуса.

Удалять рекомендуется невусы, расположенные на местах, подвергающихся постоянному раздражению. Кроме того, существуют косметические показания.

Врожденные пигментные невусы обычно растут медменно, у некоторых больных к периоду половой зрелости рост их прекращается. У больных с врожденными невусами редко происходит их озлокачествление. Невусы, появившиеся во внеутробном периоде развития ребенка, имеют тенденцию к злокачественному перерождению. В анамнезе больных с меланомой нередко отмечается травма, поэтому с целью их профилактики необходимо предохранять родимые пятна от повреждений.

Меланома

Считают, что меланома может развиться после паллиативной операции, при которой ткани были иссечены в пределах родимого пятна, вследствие чего группы «невусных клеток» остались в тканях. Однако нам неоднократно приходилось поэтапно (частями) удалять так называемые гигантские пигментированные невусы, покрытые волосяным покровом, но развития меланом мы не наблюдали даже в отдаленные периоды после операции (10-20 лет).

У детей меланомы кожи возникают в разных областях лица и шеи. Они могут локализоваться у места перехода кожи в слизистую оболочку, например губы, в конъюнктиве.

Клиническими признаками перерождения невуса в меланому являются увеличение размеров невуса, его уплотнение и усиление окраски, а иногда уменьшение пигментации, появление на поверхности плотных узелков (сателлитов) или пигментных пятен вокруг невуса, увеличение регионарных узлов.

Первичная злокачественная меланома — постепенно увеличивающаяся одиночная (реже множественная) пигментированная, узловидная опухоль, окруженная эритематозным венчиком. Постепенно поражение приобретает грибовидную форму и около очага появляются дочерние элементы. Изъязвление является поздним симптомом. Метастазы развиваются лимфогенным путем.

Считают, что изменение гормонального статуса в период полового созревания является важным фактором развития злокачественной меланомы. Наряду со злокачественной меланомой у детей как особую форму выделяют так называемую юношескую меланому. Она появляется непосредственно после рождения или немного позже, преимущественно на коже лица.

Юношеская меланома — приподнятое над уровнем кожи темно-коричневое или черное образование без волос, подобное пигментированному невусу, быстро увеличивающееся в размерах. Клинически новообразование развивается доброкачественно, после хирургического удаления рецидивы не наблюдаются.

Гистологическая картина юношеской меланомы очень схожа с таковой при злокачественной меланоме у (взрослых с той лишь разницей, что у 50% детей обнаруживают типичные гигантские клетки которые не встречаются у взрослых [Popchristov P., 1963].

Лечение меланом кожи лица и шеи комбинированное — лучевое и хирургическое.

Опухоли мягких тканей и опухолевые поражения кожи, согласно МГКО ВОЗ (серия № 12), делятся на следующие группы:

А. Опухоли фиброзной ткани.
Б. Опухоли жировой ткани.
В. Опухоли мышц.
Г. Опухоли кровеносных сосудов.
Д. Опухоли лимфатических сосудов.
Е. Опухоли периферических нервов.
Ж. Опухолеподобные ксантоматозные поражения.
3. Прочие опухоли и опухолеподобные поражения.

Опухоли фиброзной ткани подразделяют на три группы:

1. Доброкачественные:

а) фиброма;
б) дерматофиброма (гистиоцитома, склерозирующая гемангиома).

2. Злокачественные:

а) дерматофибросаркома;  
б) фибросаркома.

3. Опухолеподобные поражения:

а) фиброзный полип кожи;
б) гиперпластический рубец;
в) келоид;
г) узловатый фасцит.

Фиброма

Фиброма кожи лица обычно наблюдается у взрослых и редко — у детей. Это плотные и безболезненные узелки, кожа над которыми не собирается в складку. Развитие их длительное. Узелки располагаются в различных областях лица. Лечение — иссечение.

Дерматофиброма, или гистиоцитома (по гистологической номенклатуре), содержит, кроме фибробластов, много гистиоцитов. Такие опухоли располагаются вокруг глаза и ушных раковин.

Фибросаркома развивается в подкожной жировой клетчатке в виде плотного образования полушаровидной формы, покрытого нормальной кожей. Затем кожа становится пурпурно-красной, а опухоль изъязвляется. Лимфатические узлы в процесс вовлекаются редко. Наиболее частая локализация фибросарком — затылочная область и живот.

Дерматофибросаркома, которая в МКГО выделена как самостоятельная форма и называется также выбухающей дерматофибросаркомой, очень редко обнаруживается в области лица и шеи. Она развивается в дерме в виде маленьких плотных опухолей синевато-красного цвета. Метастазы возникают редко, возможны рецидивы опухоли. Лечение — широкая хирургическая электроэксцизия с прилегающими мягкими тканями.

Келоид — плотное разрастание соединительной ткани кожи, напоминающее опухоль, например дерматофиброму. У детей келоид часто развивается на месте повреждения кожи лица (раны, ожоги, гнойные воспаления, операционная травма). Келоид не является истинной опухолью, и мы рассматриваем его с целью дифференциальной диагностики. У детей могут наблюдаться келоиды, самопроизвольно возникающие на неизмененной коже лица.

Поверхность келоидов гладкая, белесовато-розовото цвета, консистенция плотная. Течение келоидов длительное, хроническое. Они увеличиваются до определенного размера, а в дальнейшем остаются без изменения. Самопроизвольное обратное развитие их наблюдается редко. После хирургического иссечения келоидов нередко возникают рецидивы, поэтому после их удаления рекомендуется проводить физиотерапию. В ряде случаев дает хорошие результаты применение лучей Букки.

Опухоли жировой ткани подразделяют на: доброкачественные (липома, ангиолипома, гибернома) и злокачественные (липосаркома).

В детском возрасте из этой группы опухолей на лице иногда встречаются липомы. Опухоли развиваются в подкожной жировой клетчатке, иногда — в полости рта, состоят из жировой ткани. Новообразование выявляется в виде одиночных или множественных узлов мягкой консистенции, покрытых кожей нормальной окраски. Опухоль располагается в капсуле, не спаянной с кожей. Удалять липому следует вместе с капсулой.

Опухоли мышц наблюдаются крайне редко. Доброкачественное новообразование — лейомиома — развивается из. гладких мышечных волокон в дерме или подкожной жировой клетчатке, проявляется в виде конгломерата, состоящего из нескольких узлов. Лейомиосаркома по клиническому течению напоминает фибросаркому.

Колесов А.А., Воробьев Ю.И., Каспарова Н.Н.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории