Раздел медицины:

Педиатрия и детская хирургия

Общие принципы лечения опухолей у детей

04 Сентября в 9:50 825 0
На протяжении многих десятилетий хирурги разрабатывали сложнейшие онкологические операции, и именно онкология дала наиболее значительную почву для развития современной хирургии. В настоящее время общепризнано, что терапия злокачественных опухолей включает в себя, помимо хирургического, лучевой и лекарственный методы. В последние годы активно разрабатываются вопросы иммунотерапии при ряде злокачественных новообразований.

Таким образом, современная терапия опухолей — исключительно сложное дело, требующее не только специальных знаний, но и необходимых дорогостоящих аппаратов лучевой терапии, разнообразных химиотерапевтических и других цитостатических препаратов. Последовательность и необходимость применения перечисленных методов специального лечения злокачественных новообразований зависят от морфологической структуры, распространенности и чувствительности их к тому или иному методу терапии.

Особенности, связанные с лечением, следующие:

а) нарушения топографоанатомических взаимоотношений при многих опухолях, требующих хирургического вмешательства. После рождения или в раннем детском возрасте, когда еще не до конца сложились правильные взаимоотношения органов, а связочный аппарат не укрепился, клетчатка нежна и весьма эластична, опухоль при своем росте нарушает обычное расположение органов, привычное для хирурга. Можно наблюдать различные варианты расположения пораженных опухолью органов. Нередко опухоль почки может располагаться в малом тазе или здоровая почка может быть смещена нейробластомой в малый таз. Наблюдаются такие смещения печени, которые у взрослого трудно представить: печень может так высоко поднимать диафрагму, что кажется расположенной в грудной полости; развернута так, что трудно определить ее части. Особенно часто в силу своей большой подвижности у детей смещаются обе почки. Нейробластома, достигая больших размеров, резко смещает почку (или почки), ротируя их вокруг поперечной и продольной осей, крайне затрудняя диагностику;

б) сочетание с различными пороками развития (особенно с пороками развития мочеполовой системы) затрудняет хирургическое вмешательство. Приходится не только удалять опухоль, но и производить коррекцию порока. Вместе с тем сочетание порока и опухоли затрудняет ориентировку хирурга, вносит дополнительные трудности в оперативное вмешательство, а иногда делает невозможным радикальное удаление опухоли;

в) большие операции у маленьких детей, которые нередко проводятся при крупных, трудноудалимых опухолях, расположенных в забрюшинном пространстве, черепе, комбинированные оперативные вмешательства (удаление опухоли почки с селезенкой, удаление опухоли почки с хвостом поджелудочной железы, с резекцией кишечника и т. д.). Особенно объемны у детей раннего возраста операции на печени (нередко гемигепатэктомии). При этом хирург должен учитывать стоящие перед ним чисто онкологические проблемы; оперативное вмешательство должно быть радикальным;

г) опасность в связи с кровопотерей, даже незначительной. Маленькие дети чрезвычайно чувствительны к потере крови, и даже адекватное ее замещение помогает не всегда, особенно при большой кровопотере. При удалении опухолей забрюшинного пространства нередко обнаруживаются большие патологические, расширенные вены, поэтому потеря крови в той или иной степени неизбежна. Положение усугубляется тем, что при опухолях (особенно при нейробластомах) смещаются магистральные сосуды: нижняя полая вена, воротная вена, аорта, почечные сосуды. В связи со сдавлением опухолью органов и тканей сосуды гипертрофированы, диаметр вен достигает больших размеров, ткани сильно кровоточат, иногда наблюдается диапедезное кровотечение. Необходимо учитывать, что у детей со злокачественными новообразованиями еще до операции имеется выраженная анемия и незначительная кровопотеря, особенно у детей раннего возраста, может привести к гибели;

д) трудности управления гомеостазом у ребенка со злокачественной опухолью. Установлено, что у ослабленного интоксикацией и предыдущим лечением (лекарственным, лучевым) детского организма коррекция дестабилизации, вызванной опухолевым процессом, крайне сложна. У ребенка со злокачественной опухолью возникает ряд паранеопластических синдромов — нейроэндокринный (раздражительность, повышенная утомляемость, нарушение сна; полиневропатия, нейромиозит, иногда энцефаломиелопатия; снижение суточной экскреции с мочой 17-КС, увеличение экскреции с мочой дофамина и ДОФА, уменьшение количества норадреналина, повышение суточной экскреции с мочой 5-оксииндолилуксусной кислоты); метаболический (прогрессирующее уменьшение массы тела, уменьшение содержания в сыворотке крови аспарагиновой и аланиновой трансаминаз, лабильность гликемии, повышение лактатгидрогеназы и альдолазы в сыворотке крови; повышение в сыворотке крови общего холестерина; гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия, метаболический ацидоз); иммунологический (уменьшение числа лимфоцитов в периферической крови, снижение реакции бласттрансформации Т-лимфоцитов, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации; снижение резистентности организма к инфекциям); гематологический (уменьшение числа эритроцитов, понижение содержания гемоглобина, анизоцитоз, пойкилоцитоз; нейтрофилез, лимфопения, гиповолемия; увеличение клеток ретикулоэндотелиальной системы, нарушение процессов созревания клеток гранулоцитарного и эритроидного ростков; снижение толерантности плазмы к гепарину, повышение содержания фибриногена плазмы, снижение фибринолитической активности плазмы; ускорение СОЭ, поражение внутренних органов (тахикардия, аритмия, повышение артериального давления; снижение функциональной активности желудка и поджелудочной железы; изменение размеров и консистенции печени, гиперхолестеринемия и гипербилирубинемия, повышение активности трансаминаз; снижение функции почек концентрировать и разводить мочу, альбуминурия, цилиндрурия, гематурия, пиурия); общесоматический (общая слабость, бледность кожных покровов, повышение температуры тела и др.). Перечислены далеко не все признаки, сопровождающие в той или иной степени злокачественную опухоль, но и изложенное показывает, насколько сложна коррекция гомеостаза у ребенка;

е) высокая чувствительность злокачественных опухолей у детей к ионизирующему излучению. Большинство новообразований у детей (лейкоз, нефробластома, нейробластома, ретинобластома) в отличие от опухолей у взрослых чрезвычайно чувствительно к лучевому лечению. При некоторых злокачественных новообразованиях у детей можно достигнуть излечения с помощью одной лучевой терапии, в других случаях она является компонентом комплексной терапии, но при этом следует учитывать повреждающее действие ионизирующего излучения;

ж) повреждающее действие ионизирующего воздействия особенно выражено у детей раннего возраста. Облучение может вызвать у детей серьезные последствия, так как радиолог имеет дело с быстро растущим и в то же время не до конца сформированным, лабильным организмом. Уже в процессе лечения у некоторых больных детей появляется резкое угнетение кроветворения, которое может сопровождаться рвотой, резким снижением аппетита, в связи с чем иногда приходится прерывать лечение. У детей по сравнению со взрослыми лейкопения, лимфопения возникают значительно раньше. У некоторых детей в отдаленные сроки после лучевого лечения возникали лейкозы, злокачественные опухоли на месте лечения;

з) высокая чувствительность большинства опухолей у детей к лекарственной терапии. Наиболее распространенные опухоли у детей в отличие от взрослых быстро и значительно поддаются современным методам химиотерапии. Лекарственное лечение применяется в качестве самостоятельного метода, но чаще как активный компонент комплексной терапии;

и) возможность более быстрой оценки результатов лечения при большинстве опухолей у детей. Большинство исследователей считают, что для оценки результатов лечения достаточно 2-летнего периода.

Хирургическое лечение

Ведущим методом лечения опухолей у детей, обеспечивающим в большинстве случаев радикальное удаление опухоли, является хирургический. При некоторых опухолях у детей в возрасте до 1 года достаточно только хирургического вмешательства, чтобы добиться полного выздоровления, например, при опухолях почек. Однако хирургическое лечение у детей сопряжено с большими трудностями, связанными не только с незрелостью анатомо-физиологических функций, но и с нарушением гомеостаза. В связи с этим возникает необходимость коррекции гомеостаза и терапии паранеопластических синдромов.

После обследования больного ребенка, выявления характера и выраженности паранеопластических процессов (особенно учитывая токсико-дистрофическое состояние, сопровождающее опухолевый процесс) назначают восстановительную терапию. При хронической кортикоидной недостаточности применяют глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон, кортизон), анаболические гормоны (ретаболил, неробол), при катехоламиновой интоксикации — допегит, дроперидол.

Обменные нарушения в зависимости от звеньев, которые нарушены, с успехом корригируются анаболическими гормонами, аминокислотными (аминазол, мориамин, альвезин) и белковыми препаратами, гемотрансфузиями при нарушении белкового обмена. При расстройствах углеводного обмена назначают инсулин, растворы глюкозы, электролитов, витамины.

Переливания крови, плазмы, альбумин, протеин, хлорид калия, глюкозу, витамины применяют при нарушениях водно-минерального обмена. При метаболическом ацидозе вводят раствор бикарбоната. Иммунологические изменения частично корригируются также переливанием крови, лейкоцитарной массы, интерферона, спленина, вакцины БЦЖ (в ряде случаев используется имплантация фетальной вилочковой железы). Анемия, столь нередкая у детей, компенсируется переливанием крови, эритроцитарной массы, белковых препаратов, глюкозы, введением витаминов группы С, В, анаболических гормонов. Лейкопения устраняется с помощью переливания крови, лейкоцитарной массы, лейкогена, пентоксила, витаминов группы В, преднизолона.

При сопутствующих поражениях других органов и систем: артериальной гипертензии, миокардиодистрофии, нефропатии, кишечном дисбактериозе — соответственно назначают препараты раувольфии, дроперидол, оксигенотерапию, кокарбоксилазу, хлорид калия, сосудорасширяющие средства, диуретики, мексаформ, мексазу. Эта восстановительная терапия проводится на протяжении 5—7 дней и в большинстве случаев дает положительный эффект. Только в редких случаях при злокачественных опухолях у детей врач сталкивается с необходимостью проведения экстренной операции. Наиболее часто такая ситуация возникает при разрывах нефробластом, перфорациях кишечника при лимфосаркомах, тератомах.

Хирургическое лечение злокачественных опухолей у детей сочетает принципы детской хирургии с постулатами онкологии. Многие оперативные вмешательства, разработанные в детской хирургии, взяты на вооружение детскими онкологами. К ним, в частности, относятся необходимость максимального щажения тканей, минимальная кровопотеря, возможное сокращение времени операции. Вместе с тем имеются существенные особенности, связанные с наличием опухоли, как правило, значительных размеров, резко изменяющей обычные топографоанатомические взаимоотношения органов и тканей в области операции.

Даже первичные (не говоря о повторных) оперативные вмешательства обычно сопровождаются не только значительной кровопотерей, но и серьезной операционной травмой, оказывающей существенное влияние на течение послеоперационного периода. Речь идет в первую очередь об операциях по поводу наиболее часто встречающихся новообразований ЦНС, забрюшинного пространства (нефробластомы, нейробластомы), а также опухолей печени. Но и при операциях по поводу новообразований других локализаций нередко встречаются значительные технические трудности.

Запущенность опухолевого процесса у большинства детей при поступлении в стационар, создающая ситуацию первичной неоперабельности или условной операбельности, является одной из причин широкого применения в предоперационном периоде химио- и лучевой терапии. В связи с этим хирургический метод применяется в качестве первого этапа комплексного лечения лишь в тех случаях, когда опухоли резистентны к этим видам лечения (гепатобластомы, частично тератобластомы).


Применение консервативных методов терапии позволяет значительно сократить число расширенных оперативных вмешательств, когда опухоль тесно связана с прилежащими органами и приходится производить резекцию или удаление этих органов (печень, селезенка, кишечник и др.). Однако самое большое значение предоперационных методов лучевой и лекарственной терапии заключается в возможности перевести во многих случаях неоперабельную опухоль в операбельную.

Особую сложность представляют хирургические вмешательства у детей первого года жизни. Операция у ребенка в возрасте нескольких месяцев по правилам онкологии должна быть выполнена радикально — так называемые большие операции у маленьких детей. Операционное поле, которым располагает хирург, крайне ограничено не только размерами тела маленького пациента, но и величиной опухоли. Во многих случаях новообразование по отношению к размеру тела ребенка больше, чем у детей старшего возраста и взрослых. При операциях в брюшной полости и забрюшинном пространстве у детей до 1 года нередко возникают ситуации, когда величина опухоли крайне затрудняет ее выделение единым блоком.

Поэтому приходится проводить операции, противоречащие принципам абластики. Следует учитывать, что многие опухоли у грудных детей кистозно перерождаются и может произойти перфорация этих кист, что нередко приводит к генерализации процесса. Учитывая это, необходимо как можно более осторожно манипулировать с опухолью и стараться защитить брюшную полость от попадания в нее содержимого кист и опухолевых масс. Абластику при операциях у маленьких детей трудно претворить в жизнь, но максимально стремиться к этому необходимо. При кистозных опухолях, при опасности разрыва допустимо пунктировать ее для уменьшения размеров.

У маленьких детей не всегда следует стремиться к крайнему радикализму при удалении опухолей. Исключение составляют резистентные к химиолучевому лечению гепатобластомы и тератобластомы. Наличие же эффективных средств лекарственной и лучевой терапии позволяет даже при распространенных опухолях у детей (нейробластома, нефробластома, рабдомиосаркома и некоторые другие) надеяться на успех и при нерадикально проведенных операциях.

В настоящее время для большинства локализаций опухолей у детей разработаны принципиальные схемы оперативного вмешательства, однако почти каждая операция даже по поводу часто встречающихся новообразований, например почки, внепо-чечных опухолей, является нестандартной. Оперативные доступы при злокачественных новообразованиях у детей учитывают топографоанатомические особенности вмешательства, которое отличается рядом особенностей.

  • По правилам онкологии операция должна быть выполнена радикально. Вместе с тем нередко имеются объективные причины, препятствующие осуществлению этого важнейшего принципа, в основном у детей младшего возраста, у которых встречается, как уже было указано выше, большинство новообразований "скрытой" локализации.
  • Операционное поле, которым располагает хирург, крайне ограничено не только размерами тела больного, но и размерами опухоли. До операции хирург должен иметь четкое представление о местном распространении опухоли, в частности о ее соотношении с прилежащими органами и тканями, а главное — с магистральными сосудами. Эту информацию дает комплексное обследование, включающее современные методы — компьютерную и ультразвуковую томографию, ангиографию.
  • В процессе оперативного вмешательства необходима тщательная ревизия органов и тканей, лимфатических узлов и при малейших подозрениях на их опухолевое поражение — морфологическая верификация (биопсия или аспирационная биопсия с цитологическим исследованием пунктата). Полученные данные имеют принципиально важное значение для уточнения стадии процесса и последующей специальной терапии.
  • При пред- и интраоперационной оценке операбельности новообразования и риска оперативного вмешательства необходимо учитывать возможности химиолучевой терапии злокачественных новообразований у детей. В частности, это относится к нефробластомам, нейробластомам, рабдомиосаркомам. В случае исключительно высокого риска вмешательства из-за огромных размеров опухоли, вовлечения в процесс жизненно важных органов, магистральных сосудов, тяжести состояния пациента, невозможности обеспечения адекватного анестезиологического пособия и других факторов целесообразно ограничиться биопсией. При подозрении на системный характер опухолевого процесса (лимфатических узлов средостения, забрюшинных и внутрибрюшинных лимфатических узлов, шеи и т. д.) необходимо срочное гистологическое исследование с отказом от ненужной "радикальной" операции.
  • При невозможности осуществления радикального удаления первичной опухоли ее оставшаяся часть и пораженные лимфатические узлы должны быть отмечены металлическими клипсами, чтобы в послеоперационном периоде можно было провести целенаправленное облучение.
  • Выполняя пробную или диагностическую лапаротомию, хирург должен быть готов к большому оперативному вмешательству, что необходимо иметь в виду при подготовке не только больного, но и самого хирурга к операции.

Лучевая терапия

Лучевое лечение является одним из важнейших компонентов комплексного лечения злокачественных опухолей в онкопедиатрии. Специфика детского организма и развитие опухолевого процесса определяют и ряд особенностей проведения лучевой терапии у детей.

Лучевой метод как самостоятельный в плане радикального лечения в детской онкологической практике используется редко, так как радикальное лечение требует использования больших доз излучения на опухолевой очаг, что представляет на сегодняшний день ряд сложностей ввиду высокой радиочувствительности детского организма, особенно в первые месяцы и годы постнатального развития.

В комплексном лечении лучевой метод применяется в следующих формах:

1. Предоперационное облучение, направленное на снижение жизнеспособности опухолевых клеток, уменьшение размеров опухоли.
2. Послеоперационное облучение, направленное на уничтожение опухолевых клеток, возможно, оставшихся не удаленными при операции или при нерадикальном удалении опухоли.
3. Сочетание лучевой терапии с химиотерапией и хирургическим методом.

Особенности гистогенеза злокачественных опухолей у детей в значительной степени обусловливают возможности лучевой терапии. Подавляющее большинство новообразований — низкодифференцированные, что определяет их высокую радиочувствительность. Последняя наблюдается особенно при нефробластоме, нейробластоме, лимфосаркоме, рабдомиосаркоме, саркоме Юинга, лимфогранулематозе. Вместе с тем одна и та же по морфологическому строению опухоль у разных больных на необходимую очаговую дозу реагирует неодинаково, что зависит от характера ее роста, размеров, длительности существования, сопутствующих заболеваний и общей реактивности организма.

Особенности лучевой терапии у детей определяются и клинико-дозиметрическими параметрами метода. Так, из детской практики полностью исключена методика ортовольтной рентгенотерапии, при которой максимум поглощенной дозы приходится на поверхностные слои кожи, реагирующей на облучение развитием лучевых реакций, вплоть до влажного эпидермита, что не позволяет подвести к опухоли необходимую дозу излучения.

Общеизвестное требование максимальной концентрации терапевтической дозы в опухолевом очаге и минимальное лучевое повреждение окружающих опухоль нормальных структур имеют особое значение в лучевой терапии детей. Современные мегавольтные установки с использованием источников гамма-излучения, тормозного и электронного излучения линейных ускорителей и бетатронов в определенной мере обеспечивают указанные выше требования.

Однако облучаемые ткани, как правило, включают определенный объем нормальных органов и тканей, толерантность которых к излучению невысока и составляет 50—75 % дозы, необходимой для стойкой резорбции опухоли. В этих условиях необходимо строго индивидуализировать разовые и суммарные поглощенные дозы, шире применять средства, формирующие дозные поля (решетки, клиновидные фильтры, блоки), использовать способы фармакологической и гипоксической защиты нормальных тканей, что позволяет предотвратить или уменьшить непосредственные побочные эффекты и развитие лучевых повреждений.

Проведение лучевой терапии у маленьких детей затруднено в связи с необходимостью обездвиживания пациента. Облучение в таких случаях проводится во время сна, как естественного, так и вызванного применением седативных средств в возрастной дозировке (хлоралгидрат, димедрол, седуксен, дроперидол).

Учитывая высокую чувствительность к радиации детей, особенно младшего возраста, большой объем облучаемых тканей, исходную тяжесть состояния ребенка, следует тщательно следить за возможными побочными эффектами. Облучение нередко сопровождается рвотой как при облучении живота, так и других областей, являясь симптомом общей лучевой реакции. Проявлением местного побочного эффекта могут быть диспепсические расстройства, особенно у детей младшего возраста. Наконец, нередко наблюдаются другие побочные действия общего характера (тошнота, потеря аппетита, нарушение сна, усиление токсикоза) и изменения показателей крови (лейкопения, анемия). При достижении значительной суммарной очаговой дозы возможны выраженные местные кожные реакции.

Для предупреждения и лечения подобных проявлений лучевой терапии необходим комплекс мероприятий. При планировании разовых, суммарных очаговых доз и режима облучения, проводимого на фоне химиотерапии, необходимо учитывать возможность потенцирования некоторых побочных эффектов химиопрепаратами. Так, актиномицин "D", адриамицин усиливают поражение кожи и слизистых оболочек; циклофосфан в сочетании с облучением нередко приводит к возникновению цистита, а адриамицин при облучении средостения усиливает кардиотоксичность. Для предупреждения или лечения местных лучевых реакций необходимы тщательный уход за кожей в области облучения, смазывание облепиховым маслом, рыбьим жиром, линиментом алоэ.

Профилактика лучевых повреждений является важным звеном комплексного лечения детей со злокачественными опухолями.

Многолетние клинические и физиологические исследования позволили обнаружить у ряда детей длительно существующие функциональные и органические пострадиационные нарушения, проявляющиеся в разные возрастные периоды изменением тех или иных органов и систем, которые находятся в процессе морфологического и функционального созревания и формирования.

Лучевые повреждения могут быть общими и местными. К нарушениям общего характера относятся астеноневротические явления (головная боль, возбуждение, бессонница и др.), эндокринные (запоздалое половое созревание, ожирение и др.). Местно характерны повреждения в зонах облучения: разной степени трофические изменения кожи, подкожного жирового слоя и мягких тканей, вплоть до формирования лучевого фиброза, облитерация лимфатических сосудов с развитием лимфостаза; выпадение волос, телеангиэктазии.

Со стороны скелета могут отмечаться замедление роста и деформации костей, частично за счет преждевременного замыкания эпифизарных зон, ведущие к укорочению конечности, асимметрия отдельных участков тела, остеопороз и патологические переломы. Возможны также поздние лучевые повреждения внутренних органов и тканей: очаговый пневмосклероз, миокардиодистрофия, катаракта и др. Тяжелым последствием лучевой терапии является развитие второго злокачественного новообразования в зоне облучения.

Описанные особенности лучевой терапии у детей определяют следующие требования:

  • всегда точно знать морфологическое строение (гистогенез) опухоли и степень ее распространенности;
  • облучение проводить с оптимальных полей с индивидуальным расчетом разовой и суммарной поглощенной дозы в опухолевом очаге и за его пределами;
  • в процессе лучевого лечения проводить постоянный контроль за показателями периферической крови и динамикой опухолевого процесса;
  • лучевое лечение проводить на фоне общеукрепляющей терапии и профилактики лучевых повреждений.

Л.А.Дурнов, Г.В.Голдобенко
Похожие статьи
  • Cмешанные опухоли. Опухоли мягких тканей

    Группа мягкотканных опухолей включает в себя широкий круг разнообразных неоплазм. У детей доброкачественные опухоли в большинстве своем исходят из сосудов или из фиброзных тканей. Среди злокачественных новообразований мягкотканная саркома (МТС) встречается у детей более часто, чем у взрослых...

    Детская онкология
  • Злокачественные опухоли печени у детей

    Мезенхимома печени и рабдомиосаркома внутрипеченочных желчных протоков у детей встречаются в редких случаях. Более, чем 95% злокачественных опухолей печени, обнаруживаемых в детском возрасте, относятся к гепатобластомам или гепатоцеллюлярным карциномам.

    Детская онкология
  • Лимфангиомы. Лечение

    Лечебная тактика при кистозных гигромах определяется их клиническими проявлениями, размерами, локализацией, а также наличием (или отсутствием) осложнений. Наилучший метод — полное тщательное иссечение гигромы, но, к сожалению, это не всегда бывает возможно. Удаление некоторых гигром может ин...

    Детская онкология
показать еще