Раздел медицины:

Педиатрия и детская хирургия

Обезболивание и седация при диагностических исследованиях в детской онкологии

29 Августа в 9:49 767 0
Незрелость нервной системы у грудного ребенка не означает отсутствия психических эмоций, которые, как хорошо известно, устанавливаются значительно раньше, чем членораздельная речь. Отрицательные эмоции ребенок выражает очень бурно, а известно, что крик или безудержный плач приводит к гипоксии либо значительно ее усугубляет. Кроме того, резкие отрицательные эмоции могут перерасти в стресс со всеми его клинико-функциональными и гормонально-метаболическими проявлениями.

В связи с этим главный принцип обследования в детской онкологической клинике — фармакологическая седация и надежное обезболивание всех манипуляций, сопряженных с появлением болевого синдрома.

Методы и средства анестезии

Методы и средства анестезии должны соответствовать анатомо-физиологическим особенностям организма ребенка, учитывать особенности основной и сопутствующей патологии, не представляя дополнительной опасности для больного.

К средствам седации относят препараты различных фармакологических групп, способные успокоить больного, понизить избыточные рефлексы, полностью купировать страх перед манипуляцией или перед окружающей обстановкой, внушающей тревогу.

В медицине седацией пользуются весьма широко — примером может служить так называемая премедикация, которую назначают больному перед наркозом. К задачам премедикации относят снижение чувства страха, умеренную гипорефлексию, снижение порогов воздействия средств наркоза на ЦНС и нейромышечную систему. Помимо седативных средств, в премедикацию вводят парасимпатолитики и десенсибилизирующие вещества. На основе известных с давних пор схем премедикации врачи начали изучать и внедрять в практику различные комбинации препаратов с целью создания продолжительного седативного эффекта.

Для получения адекватного эффекта седации необходимо знать специфику самой процедуры, т. е. иметь сведения о ее продолжительности, возможности появления ноцицептивного (болевого) фактора, положении больного на манипуляционном столе и другие.

У детей в возрасте от 6 мес до 6 лет легче добиться снотворного (гипнотического) эффекта, чем удовлетворительной седации. В более старшем возрасте дети, получив седативные препараты, могут идти на сотрудничество с медицинским работником, выполняющем диагностическую или лечебную процедуру.

За рубежом весьма широко обсуждается проблема разлучения ребенка с родителями и присутствия родителей на процедуре. При этом исходят главным образом из того, может ли присутствие родителей помочь проведению манипуляции. Если ребенок засыпает, то, как правило, родители покидают помещение, где происходит процедура.

У детей более старшего возраста много зависит от индивидуальных особенностей психики и уже складывающейся личности. Считают, что большинство детей старше 6 лет уже доверяют взрослым. Дети в какой-то степени уже информированы о строении своего тела, отклонениях от нормы, заболевании, что имеет значение для удачного проведения процедуры, так как ребенок начинает понимать ее пользу для своего здоровья. Однако могут возникать и психотические реакции в связи с осознанием ребенком вредности для здоровья наркоза и процедуры.

В стационарах информация от ребенка к ребенку передается очень быстро, неизбежно приводя к нежелательным последствиям. Дело врача или родителей — максимально нивелировать искаженную информацию, успокоить ребенка и вселить в него уверенность в безопасности предстоящей манипуляции. Этому способствуют и общий режим лечебного учреждения, и уровень манипуляционного (и анестезиологического) пособия, не допускающий возникновения осложнений.

Путь введения средств седации или базисного наркоза имеет большое значение, особенно при повторных процедурах. По степени дискомфорта, испытываемого ребенком, способы введения препаратов распределяются следующим образом: 1) внутривенное введение; 2) внутримышечная инъекция; 3) ректальное введение; 4) интраназальное и 5) пероральное введение.

Внутривенное введение с целью седации не оправдано по двум причинам. Первая — это неизбежное стрессорное состояние ребенка и закрепление в его сознании этого эпизода, что крайне неблагоприятно для последующих процедур (в случаях, когда имеется постоянный доступ — катетеризирована подключичная вена — этот фактор отпадает). Второй серьезной причиной ограничения венозного доступа к введению средств седации является возможное побочное действие препарата, прежде всего в виде респираторной депрессии, что требует обязательного мониторинга дыхания или (это более эффективно) уровня сатурации кислорода (SpО2).

Внутримышечное введение также негативно воспринимается детьми, и если речь идет о курсовой процедуре (лучевая терапия), лучше найти другой, безболезненный путь введения. Некоторые препараты (например, бензодиазепины) могут плохо всасываться из мышц в кровоток, что извращает фармакокинетику препарата и значительно снижает эффект. Это может быть при плохой микроциркуляции, гипотермии и изменениях рН, когда может произойти кристаллизация препарата.

При приеме препарата через рот следует учитывать ряд важных моментов: а) избегать горьких и концентрированных растворов; б) не назначать прием препарата через рот после еды: препарат растворяется в желудочном содержимом и значительно медленнее всасывается; кроме того, возможен рвотный рефлекс, немедленный или отсроченный, что значительно хуже. Горький препарат второй раз ребенок в рот не возьмет, поэтому лучший способ — это разведение расчетной дозы в 5 % сиропе. Концентрированный раствор может дать не только рвоту, но и диарею (в результате высокой осмолярности раствора).

Многие анестезиологи до сих пор настроены против перорального приема лекарств с целью седации, считая, что попадание препарата в желудок вызывает немедленную секрецию желудочного сока, а это может стать опасным в связи с возможной регургитацией и последующей аспирацией содержимого. В последние годы к этому относятся с меньшим опасением, особенно если больному нужна только седация, а не наркоз с введением миорелаксантов и интубацией трахеи.

При ректальном введении следует учитывать два важных фактора: 1) добавлять обволакивающие вещества в раствор, обладающий раздражающим действием (например, хлоралгидрат); 2) не вводить через катетер препарат, метаболизирующийся в печени, слишком глубоко — за пределы прямой кишки во избежание попадания препарата в портальную систему и быстрой элиминации.

Исторически одними из первых средств для осуществления снотворного или седативного эффекта, помимо опиатов, явились производные барбитуровой кислоты — барбитураты. Основополагающие работы Waters о барбитуратах, применяемых с целью базис-наркоза и седации, были опубликованы в 30-х годах XX в.

Хотя барбитураты при внутривенном введении оказывают депрессивное влияние на респираторную и сердечно-сосудистую системы, их широко используют при диагностических и лечебных процедурах. При других путях введения они, как правило, не дают указанных выше побочных эффектов. Барбитураты считают хорошими антиконвульсантами. К отрицательным качествам барбитуратов относят гипералгию, которая может развиться при использовании небольших доз барбитуратов. При ряде заболеваний (порфирия) они противопоказаны.

Барбитураты короткого и ультракороткого действия

Пентобарбитал и секобарбитал — короткодействующие барбитураты; в дозе 3—5 мг/кг внутримышечно или внутрь создают хорошую седацию длительностью 1—2 ч. Оральный путь приема препаратов предпочтительнее, так как после внутримышечной инъекции продолжительное время сохраняется боль.

Барбитурат ультракороткого действия тиопентал натрия выпускается рядом зарубежных фирм в виде свечей и назначается с целью седации в дозе 30 мг/кг. Сон у 2/3 детей длится 15 мин. К недостаткам тиопентала натрия причисляют относительно длительный период полувыведения (9 ± 6,1 ч). Введенная доза полностью устраняется из плазмы в течение 24—48 ч.

Другой барбитурат ультракороткого действия метогекситал имеет меньший период полувыведения (3,9±2,1 ч). Для осуществления сна или глубокой седации метогекситал применяют в дозе 20—30 мг/кг ректально. Раствор для введения готовят следующим образом: 500 мг кристаллического метогекситала растворяют в 5 мл дистиллированной воды — получается 10 % раствор препарата. Растворенный препарат набирается в шприц, к нему подсоединяют катетер, вводимый в прямую кишку. Необходимо набрать в шприц воздух, вдувание которого через шприц после введения лекарства позволяет более равномерно его распределить по стенкам прямой кишки.

После введения 20 мг/кг препарата дети засыпают в течение 15 мин. Для проведения безболезненной манипуляции или сеанса лучевой терапии достаточна доза 20 мг/кг. При введении 30 мг/кг обеспечивается возможность венепункции или подобной по степени болевого воздействия манипуляции. Ректальное введение препарата обеспечивает хорошие результаты у детей от 6 мес до 6 лет. Авторы методики считают, что ректальное введение может (или должно) производиться в присутствии родителей, большинство из которых предпочитают эту методику, так как введение препарата не связано с болью и во сне ребенка легко забрать у родителей.

Аналогично методике применения метогекситала можно вводить и гексенал — барбитурат ультракороткого действия. Он используется главным образом для вводного наркоза внутривенно, однако накоплен богатейший опыт его применения для седации (в реанимации для синхронизации больного с аппаратом ИВЛ и других целей). С целью обеспечения фармакологического сна или седации гексенал вводят внутримышечно или ректально. При внутримышечном введении используют дозу 10 мг/кг препарата в 10 % растворе, а ректально — в тех же дозировках, что и метогекситал (20—30 мг/кг). В настоящее время эти методы введения гексенала используют достаточно редко, как правило, при отсутствии более современных альтернативных препаратов, однако о возможности создания длительного и глубокого седативного эффекта или глубокого фармакологического сна с помощью гексенала следует помнить. Напомним, что тиопентал натрия ректально вводят только в свечах (!).

К применяемым небарбитуровым препаратам относятся хлоралгидрат и триклофос — средства для энтерального применения. Они используются для седации в педиатрии, хотя относятся к противосудорожным средствам. Оба обладают продолжительным началом и длительным периодом действия. Период полувыведения их метаболита трихлорэтанола превышает 8 ч.

Хлоралгидрат чаще используется для седации не анестезиологами, а врачами рентгенологических и других диагностических кабинетов, так как, по мнению анестезиологов, этот препарат не обеспечивает глубокого медикаментозного сна. Хлоралгидрат имеет неприятный вкус, раздражает кожу, слизистые оболочки и желудочно-кишечный тракт. Доза для орального применения колеблется между 50 и 70 мг/кг, и эффект наиболее выражен, если прием препарата осуществлен за 90—120 мин до исследования. В последние годы было выяснено образование некоторых токсических метаболитов хлоралгидрата, в связи с чем его выпуск во многих странах приостановлен.

Триклофос, назначаемый в дозе 70 мг/кг, в меньшей степени раздражает слизистые оболочки. После приема препарата внутрь максимальный эффект наступает через 90—120 мин. Депрессии дыхания и сердечно-сосудистой системы препарат не вызывает.

Оксибутират натрия, относящийся кноотропам, по химическому строению и фармакологическим свойствам близок к гамма-аминомасляной кислоте (ГАМК). Рецепторы в ЦНС, через которые реализуются эффекты многих психофармакологических средств, в том числе бензодиазепинов, называют ГАМК-рецепторами (или GABA-рецепторами). Оксибутират натрия как ноотропный препарат вызывает антигипоксический, седативный и центральный миорелаксирующий эффект; он потенцирует действие анальгетиков, обладает противошоковым и антисудорожным действием. Благоприятно воздействует на сетчатку глаза.

Для создания снотворного или глубокого седативного эффекта у детей оксибутират натрия назначают внутрь в дозе 120— 150 мг/кг в 5 % растворе глюкозы или в 5 % сиропе. Вводят оксибутират натрия и внутримышечно (100—120 мг/кг). Сон длится до 2—3 ч. Внутривенно препарат применяют либо с целью вводного наркоза, либо как средство для лечения отека мозга.

Препараты, относящиеся ктранквилизаторам, включают бензодиазепины, фенотиазины и бутирофеноны. Они уменьшают тревогу и создают различной степени седативный эффект.

Бензодиазепины (БД) широко используют для седации у детей. Они оказывают успокаивающее действие, ослабляют чувство тревоги, вызывают амнезию. Низкие дозы создают дремотное состояние без депрессии дыхательной и сердечно-сосудистой систем. После применения БД тошноты и рвоты не возникает.

Диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) — один из наиболее распространенных препаратов, используемых с целью седации, хотя он весьма ограниченно применяется у новорожденных и грудных детей. Диазепам метаболизирует в печени и имеет продолжительный период полувыведения (до 40 ч у взрослых). При нарушениях функции печени период полувыведения значительно увеличивается. Это происходит и при еще незрелой функции печени у новорожденных и грудных детей. По эффективности пути введения диазепама распределяются так: внутривенный — оральный — ректальный — внутримышечный. Ректальное введение (1 мг/кг) более эффективно, чем применение диазепама в свечах. Пик концентрации препарата после ректального введения раствора диазепама отмечается через 20 мин. Средняя доза для орального применения — 0,1—0,3 мг/кг, хотя она может быть и повышена до 0,5 мг/кг.

Лоразепам (лорафен, мерлит) применяют старшим детям (по данным фирмы-производителя, детям старше 12 лет в таблети-рованной форме и с 18 лет — в виде инъекций). Доза для седации (премедикации) составляет 0,05 мг/кг. Максимальная доза 4 мг. Преимущества перед диазепамом — меньшее раздражение в месте инъекции и более эффективная амнезия. По сравнению с диазепамом начало и период действия более продолжительные. Однако специалисты оценивают этот препарат по основным качествам значительно ниже диазепама.

Мидазолам — короткодействующий, водорастворимый бензодиазепин с периодом полувыведения около 2—3 ч. Он наиболее часто используется у детей с целью седации, так как превосходит по быстроте действия и элиминации другие бензодиазепины. Его вводят внутривенно, внутримышечно, ректально, интраназально и орально. Он не вызывает раздражения тканей. Пик плазменной концентрации мидазолама после интраназального введения — 10 мин, после ректального — 16 мин, орального — около 50 мин.

Ввиду того что печень активно метаболизирует мидазолам, дозы препарата при энтеральных путях введения выше, чем при парентеральных. Для адекватной седации рекомендуют следующие дозы мидазолама: при внутривенном и внутримышечном введении — 0,1—0,2 мг/кг; назальном — 0,2 мг/кг; оральном — 0,5—0,75 мг/кг; ректальном — 1 мг/кг.

Фенотиазины реже бензодиазепинов применяются у детей с целью седации, однако они занимают серьезное место в премедикации и в настоящее время.

Прометазин (дипразин, пипольфен) наиболее часто из фенотиазиновых производных включают в схемы премедикации и седации. Он относится к так называемым большим транквилизаторам; по химическому строению и фармакологическим свойствам близок к аминазину (последний в настоящее время с целью седации почти не применяют).

Прометазин оказывает выраженное влияние на ЦНС, оказывая седативно-транквилизирующее воздействие; он усиливает действие анальгетиков, снотворных средств, снижает температуру тела. Влияние на сосудистую систему может проявиться и развитии ортостатического коллапса (при резком переводе больного из горизонтального в вертикальное положение). На сердце и респираторную систему практически не действует. Прометазин является мощным антигистаминным средством (блокатором H1-рецепторов), обладает противорвотной активностью и антихолинергическими свойствами. Рекомендуемые дозы прометазина — 0,5—1 мг/кг внутрь. Эффект начинается через 20 мин и длится 4—6 ч. Прием препарата может сопровождаться сухостью и местной анестезией тканей ротовой полости. При внутримышечной инъекции возможно развитие инфильтратов. Разовая доза для детей может быть вычислена по формуле:

РДд = РДв/МТхДФ,

где РДд — разовая доза детская; РДв — разовая доза взрослого; МТ — масса тела в кг; ДФ — дозис-фактор Харнака (до 1 года) - 1,8; (1-3 года) - 1,6; (4-8 лет) - 1,4; (9-15 лет) - 1,2.


Принцип рассчитывать дозу по дозис-фактору Харнака, исходи из дозы взрослого (ДФ = 1), является универсальным и удобным, особенно в неотложных обстоятельствах, когда под рукой нет рецептурного справочника.

Бутирофеноны используются для седации в основном в виде дроперидола — мощного нейролептика, создающего эффект так называемой минерализации (безразличия к окружающему). Дромеридол также относят к классу "больших транквилизаторов". Он являстся альфа-адренолитическим препаратом, что следует учитывать, оценивая вегетативные проявления и общее состояние больного. В небольших дозах препарат дает хороший противорвотный эффект. Это важно у детей с заболеваниями глазного яблока или орбиты, особенно при опухолях. Вводят 50—75 мкг/кг дроперидола внутривенно в составе премедикации.

После внутривенного и внутримышечного введения 100—150 мкг/кг дроперидола его действие начинается через 3—10 мин; пик действия — через 30 мин. Седативно-транквилизирующий эффект дроперидола может продолжаться 2—4 ч, в ряде случаев — значительно дольше (до 12 ч). Поскольку дроперидол значительно потенцирует действие других препаратов, при комбинации с ними дозу следует уменьшить. При назначении дроперидола следует учитывать степень гиповолемии и возможность появления экстрапирамидных расстройств.

Кетамин (кеталар, калипсол, кетанест) относится к средствам для наркоза. Он обладает и наркотизирующим (анестезирующим), и анальгетическим действием. Воздействие на ЦНС характеризуется как диссоциативное. Суть диссоциативной анестезии в том, что препарат угнетает ассоциативную зону и подкорковые образования таламуса. В связи с этим эффектом кетамин способен создавать картину, несвойственную другим внутривенным анестетикам: нередко отмечают кратковременное, но выраженное повышение двигательной активности, возможны резкое повышение мышечной спастичности, появление галлюцинаторного синдрома как при введении в анестезию, так и после ее окончания.

Однако эти побочные явления связаны с двумя основными факторами: скоростью введения препарата и применением профилактических мероприятий. При медленном (лучше — инфузионном) введении побочные явления значительно нивелируются. К профилактическим мерам следует отнести применение специфических и неспецифических протекторов кетамина.

Специфическими протекторами являются препараты бензодиазепинового ряда (бензодиазепины), среди которых наиболее часто анестезиологи используют диазепам или мидазолам. Назначение одного из этих препаратов перед введением кетамина обеспечивает спокойное введение в анестезию без указанных побочных эффектов. Неспецифические протекторы — это препараты, предварительное введение которых также предупреждает или снижает выраженность побочных эффектов кетамина. К ним можно отнести нейролептики (дроперидол) и барбитураты. Было замечено, что после введения гексенала или тиопентала кетамин не вызывает описанных выше побочных эффектов.

Следует отметить, что при внутримышечном и других путях введения (кроме внутривенного) побочные эффекты кетамина почти не проявляются, особенно у детей. Дети вообще значительно лучше переносят кетамин, чем взрослые.

С целью седации используют, как правило, внутримышечный путь введения. Доза 6—8 мг/кг создает анестезию (на фоне фармакологического сна) через 6—10 мин, которая длится в среднем 30—40 мин.
Кетамин по праву можно назвать одним из основных анестетиков в педиатрии, способных решить самые разнообразные задачи. Учитывая, что он обладает выраженным анальгетическим эффектом, его можно использовать при выполнении различных болезненных манипуляций. Однако он вполне надежен и при процедурах, не сопровождающихся болевым синдромом.

Таблица 1.1. Препараты для премедикации

Препарат Путь введения Доза (мг/кг)
Метогекситал (10 %) Ректальный, 20-30
внутримышечный 10
Бензодиазепины:
диазепам Оральный 0,1-0,5
мидазолам Оральный 0,4-0,75
Интраназальный 0,2
Ректальный 0,15-0,5
Внутримышечный 0,08
Кетамин Оральный 3-6
Интраназальный 3
Ректальный 6-10
Внутримышечный 2-10
Анальгетики:
фентанил Оральный 15—20 мкг/кг
морфин Внутримышечный 0,1-0,3
суфентанил Интраназальный 1—3 мкг/кг

В табл. 1.1 представлены дозы различных препаратов, применяемых в педиатрии для создания седативного и снотворного эффектов.

В проблеме седации при лучевой терапии у детей, страдающих злокачественными опухолями, возникает много сложностей. К сожалению, в настоящее время этому вопросу придают недостаточно серьезное значение, так как в доступной литературе отсутствуют работы, систематизирующие чей-либо опыт в этой области.

На основании своего опыта мы можем выделить ряд проблем, которые необходимо изучать в дальнейшем.

Седация у больных с болевым синдромом

При болевом синдроме проблема создания удовлетворительной седации при лучевой терапии осложняется не только у маленьких, но и у более взрослых детей. Актуальный вопрос — какой анальгетик вводить в схему седации. Если больной получает наркотический анальгетик, то необходимо его включать в комбинацию препаратов, но иметь в виду, что он потенцирует действие седативных препаратов, с одной стороны, однако способен при длительном болевом синдроме повысить резистентность к седативным средствам — с другой.

Седация при лучевой терапии у маленьких детей

Эта проблема особенно остро стоит при многосеансных курсах. Маленькие дети отличаются не только особенностями психики, но и более высокой толерантностью к седативным препаратам. В силу особенностей фармакокинетики препаратов у маленьких детей (особенно до 3 мес) ожидаемая эффективность многих проверенных схем может не оправдаться. Отсутствие должного эффекта (например, после введения ребенку оксибутирата натрия) ставит вопрос о дополнительном введении либо этого, либо другого седативного средства. Тут же возникает вопрос, какой путь избрать для введения дополнительного препарата и в какой дозе.

Мы неоднократно сталкивались со случаями очень высокой толерантности к мидазоламу, реланиуму, оксибутирату натрия и даже к кетамину у маленьких детей. Конечно, в таких случаях следует отдать предпочтение наиболее сильному препарату, но применение последнего требует мониторинга. В связи с этим встает и другой, не менее важный вопрос — проблема безопасности пациента.

Проблема безопасности пациента

Разработанная в анестезиологии передовых стран за последнее десятилетие концепция безопасности больного декларирует применение кардиореспираторного мониторинга при применении препаратов, способных вызвать депрессию дыхания и сердечно-сосудистой системы. Современный монитор, который обязательно находится в операционной и палатах интенсивной терапии, должен соответствовать так называемому гарвардскому стандарту: неинвазивное определение артериального давления (NIBP), насыщение крови кислородом (SpО2), частота сердечных сокращений по плетизмограмме или ЭКГ.

Многие диагностические исследования (КТ, пункции под КТ, МРТ) у детей в зарубежных клиниках проводят не только в условиях полного мониторинга по указанному стандарту, но и с применением общей анестезии (препараты для наркоза, миорелаксанты, искусственная вентиляция легких), так как, по мнению анестезиологов, только такой вид анестезиологического обеспечения может гарантировать безопасность больного, находящегося в помещении, отделенном от персонала.

Анестезиологическое пособие, кроме того, должно строго соответствовать тем требованиям, которые предъявляются процедурой.

Так, при кратковременных исследованиях (пункция костного мозга, пункционная биопсия опухоли, введение химиопрепаратов в спинномозговой канал) адекватным методом является закисно-кислородный наркоз, осуществляемый подачей через маску наркозного аппарата смеси закиси азота и кислорода (3:1) без премедикации. Опыт показал, что закись азота у неитропинизированных детей вызывает незначительную саливацию; при повышенной саливации и симптомах сдавления легких новообразованием для премедикации обязательно вводят атропин (0,1 мл подкожно). Использование для премедикации мромедола, дроперидола или седуксена при кратковременных манипуляциях (от 2 до 5 мин) не оправдано, так как в после-наркозный период у детей сохраняются сонливость, депрессия, что исключает возможность активного поведения ребенка в течение дня.

При частом применении закиси азота у ребенка может возникнуть резистентность к анестетику. В таких случаях показана мремедикация промедолом или дроперидолом; последний особенно показан в случаях повышения рвотного рефлекса. При использовании промедола и дроперидола включение в премедикацию атропина строго обязательно.

При пальпации живота в условиях тотальной миорелаксации также целесообразно применение закиси азота с кислородом. Релаксант деполяризующего типа (листенон, миорелаксин, дигилин) вводят в дозе 1—1,5 мг на 1 кг массы тела после индукции, осуществляемой подачей закиси азота и кислорода (3:1) через маску наркозного аппарата. В этих случаях для премедикации обязательно назначение атропина. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) осуществляется мешком или мехом наркозного аппарата по полуоткрытому типу при общем газотоке не менее 2—3-минутных объемов дыхания ребенка. Промедол и другие средства премедикации (нейролептики, транквилизаторы) показаны в исключительных случаях — при резкой негативной реакции ребенка и при болевом синдроме.

Следует помнить, что недопустимо непосредственно перед или же сразу после введения миорелаксантов деполяризующего действия вводить циклофосфан или антибиотики аминогликозидового ряда, так как они резко пролонгируют и потенцируют действие деполяризующих релаксантов и способны вызвать длительное апноэ у маленького ребенка.

Преимущества изложенной методики анестезии перед другими заключаются в следующем: 1) методика технически проста и безопасна; 2) ингаляция закиси азота с кислородом позволяет пунктировать вену для введения миорелаксанта безболезненно; 3) апноэ, развивающееся после введения миорелаксантов в указанных дозах на фоне закисно-кислородного наркоза и премедикации, содержащей только атропин, не превышает 3—5 мин, чего вполне достаточно для проведения тщательной пальпации живота и выполнения комплекса исследований; 4) полное восстановление активности больного наступает через 7—10 мин после введения миорелаксанта без признаков остаточной сонливости, угнетения мышечной активности. Быстрое восстановление исходной активности позволяет широко использовать данный метод анестезии в амбулаторных условиях.

Особое значение имеет общая анестезия, применяемая при ангиографических исследованиях у грудного ребенка, так как с помощью данного метода диагностируется большинство злокачественных опухолей в детском возрасте.

Анестезия кетамином (кеталаром) является на сегодняшний день наиболее эффективной при ангиографических исследованиях, включая аортографию у грудных детей. После премедикации атропином, диазепамом (мидазоламом) и/или дропери-долом (в тех случаях, когда психомоторные реакции ребенка повышены) внутримышечно вводят кетамин (кеталар) в дозе 8—10 мг/кг. Длительность анестезии при аортографии после однократной инъекции — 30—40 мин; поддерживать анестезию рациональным дополнительным введением кетамина внутривенно (в дозе 1,5—2 мг/кг). Препарат увеличивает артериальное давление, но не вызывает спазма бедренной артерии, поэтому условия для ее пункции благоприятные. После внутримышечного введения первоначальной дозы кетамина (кеталара) возможно в единичных случаях угнетение дыхания, которое необходимо контролировать визуально или (лучше) с помощью пульсоксиметра.

К преимуществам анестезии кетамином следует отнести активность рефлексов с гортани и глотки, отсутствие западания языка и челюсти, быстрое пробуждение без выраженных явлений посленаркозной депрессии. Анестезия кетамином (кеталаром) противопоказана больным с выраженной артериальной гипертензией и при склонности к судорожным состояниям.

Анестезия кетамином (кеталаром) в настоящее время является средством выбора при рентгенографии черепа, компьютерной томографии, лучевой терапии у детей в возрасте до 1 года. Отсутствие токсического эффекта при его применении делает кетамин предпочтительным анестетиком, особенно при повторных анестезиях. Необходимость полного обездвиживания маленького ребенка требует выключения сознания, что удается при назначении внутримышечной инъекции кетамина (кеталара) в дозе 8—10 мг/кг.

Однако сложность проблемы обезболивания при повторных диагностических исследованиях или лечебных процедурах заключается в том, что уже со 2-го дня применения кетамина или другого препарата начинает прослеживаться устойчивость к нему. Ранний детский возраст можно с уверенностью охарактеризовать как возраст повышенной устойчивости к транквилизаторам (седуксен, триоксазин), нейролептикам (дроперидол) и некоторым общим анестетикам, каким является кетамин. Иногда уже на 3-й день лечебной процедуры (лучевая терапия) приходится увеличивать дозу кетамина до 12—14 мг/кг для достижения эффекта.

В то же время у детей грудного возраста повышена чувствительность к наркотическим анальгетикам (промедол, фензанил) и фенотиазиновым производным. Это обстоятельство вносит известные трудности в решение проблемы достижения снотворного или мощного седативного эффекта у грудных детей при проведении серии рентгенологических исследований (снимок черепа в разных проекциях, серия снимков скелета для выявления метастатического поражения), а также при ежедневном проведении лучевой терапии. Для этой цели применение морфина адекватно только при выраженном сопутствующем болевом синдроме, однако это требует постоянного мониторного наблюдения за состоянием функции внешнего дыхания у маленького ребенка.

Устойчивость к транквилизаторам, нейролептикам и кетамину (кеталару) увеличивается с каждым днем их применения, поэтому целесообразно пользоваться различными схемами или препаратами: например, в 1-й день использовать комбинацию дроперидола и седуксена, во 2-й день — оксибутират натрия (100 мг/кг), в 3-й — кетамин (кеталар) или даже гексенал ректально или внутримышечно. Проблема создания нетоксичного и эффективного метода анестезии у детей раннего возраста еще не до конца разработана и имеет в первую очередь организационный характер.

Необходимо закрепление анестезиолога на ежедневном рабочем месте в отделении лучевой терапии и в клинических отделениях, целесообразно организовать систему мониторного наблюдения за состоянием больного в отделениях лучевой терапии, радиохирургии, кабинетах ангиографии и других специализированных подразделениях, где необходимо дистанционное наблюдение за состоянием ребенка в процессе анестезии.

Л.А.Дурнов, Г.В.Голдобенко
Похожие статьи
  • Cмешанные опухоли. Опухоли мягких тканей

    Группа мягкотканных опухолей включает в себя широкий круг разнообразных неоплазм. У детей доброкачественные опухоли в большинстве своем исходят из сосудов или из фиброзных тканей. Среди злокачественных новообразований мягкотканная саркома (МТС) встречается у детей более часто, чем у взрослых...

    Детская онкология
  • Злокачественные опухоли печени у детей

    Мезенхимома печени и рабдомиосаркома внутрипеченочных желчных протоков у детей встречаются в редких случаях. Более, чем 95% злокачественных опухолей печени, обнаруживаемых в детском возрасте, относятся к гепатобластомам или гепатоцеллюлярным карциномам.

    Детская онкология
  • Лимфангиомы. Лечение

    Лечебная тактика при кистозных гигромах определяется их клиническими проявлениями, размерами, локализацией, а также наличием (или отсутствием) осложнений. Наилучший метод — полное тщательное иссечение гигромы, но, к сожалению, это не всегда бывает возможно. Удаление некоторых гигром может ин...

    Детская онкология
показать еще