Строение задней стенки живота является ключом для понимания взаимоотношений толстого кишечника и остальных органов брюшной полости. Наружной границей полости живота является внутрибрюшная фасция, которая покрывает мышцы задней стенки (рис. 1). Крупные сосуды и мочевыводящие структуры проходят между внутрибрюшной фасцией и задней париетальной брюшиной и окружены промежуточной фасцией (Gerota). Обратите внимание на мочеточники, проходящие по верхним отделам поясничных мышц вблизи позвоночника и пересекающие бифуркации общих подвздошных сосудов.
Рис. 1.
В процессе формирования сальниковой сумки и ротации среднего отдела первичной кишки двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа ложатся на самые глубокие абдоминальные структуры (сосуды, мочеточники) (рис. 2). В результате фиксации ротированной толстой кишки к подлежащим структурам образуются два дельтаобразных участка сросшейся фасции с правой и левой сторон, а корень брыжейки поперечной и ободочной кишок проходит по диагонали и пересекает второй отдел двенадцатиперстной кишки и поджелудочную железу (рис. 3). Корень брыжейки сигмовидной кишки пересекает левые подвздошные сосуды и мочеточник.
Рис. 2.
Рис. 3.
Брыжейка поперечной ободочной кишки укорочена по углам, но удлинена в центре, что позволяет поперечному отделу толстого кишечника свободно свисать вниз при вертикальном положении тела (рис. 4). На эту широкую поверхность брыжейки укладывается висящий дистальный отдел желудка (рис. 5). Желудочно-ободочная связка образуется из передних слоев большого сальника, в которых проходят желудочно-сальниковые сосудистые аркады.
Рис. 4.
Рис. 5.
Рассматривая последовательные поперечные срезы брюшной полости, можно лучше понять анатомию и взаиморасположение толстого кишечника (рис. 6). Как видно на рисунке, селезеночный угол всегда (хотя и в разной степени) расположен выше печеночного угла. Вводя порты для мобилизации левого отдела кишечника, следует учитывать особую значимость выделения именно этого участка. На рисунке поперечная ободочная кишка опушена, а сигмовидная кишка укорочена и выпрямлена, но последняя часто бывает чрезмерно удлиненной. Избыточность любого из отделов кишечника затрудняет лапароскопические манипуляции.
Рис. 6.
Рис. 6 А.
Дистальный отдел поперечной ободочной кишки лежит кпереди от проксимального отдела нисходящей ободочной кишки. Слепая кишка лежит внутри крыла правой подвздошной кости, непосредственно контактируя с подвздошными и поясничными мышцами (срезы Е и Ж). Это объясняет случаи мышечных абсцессов при воспалении конечного отдела тощей кишки или аппендикса, лежащего ретроцекально. Обратите внимание, как расположены мочеточники, и как их положение соотносится с плоскостями хирургической мобилизации брыжеек правого и левого отделов оболочной кишки.
Винд Г. Дж.
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
