Из числа «старых» специфичных методов лабораторной диагностики гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости наиболее простым и достоверным остаётся определение лейкоцитарного индекса интоксикации, при расчёте которого используют модифицированную формулу Я.Я. Кальф-Калифа:
где ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации;
Пл - плазматические клетки;
Ми - миелоциты;
Ю - юные нейтрофилы;
П - палочкоядерные нейтрофилы;
С - сегментоядерные нейтрофилы;
Э - эозинофилы;
Б - базофилы;
Л - лимфоциты;
Мо - моноциты (норма = 1,08±0,45).
Уместно напомнить, что изначально формула была предложена для диагностики острого аппендицита.
В качестве дополнительных лабораторных показателей диагностики абдоминального сепсиса и перитонита перспективно определение концентрации прокальцитонина или С-реактивного белка в плазме крови. Накопленный к настоящему времени опыт позволяет считать определение этих показателей важным дополнительным инструментом в дифференциальной диагностике синдрома системной воспалительной реакции септического и абактериального происхождения, в частности, инфицированного и неинфицированного интраабдоминального скопления жидкости, что особенно важно в диагностике послеоперационного и панкреатогенного перитонита.
Инструментальные методы
Поскольку ранние признаки перитонита по существу являются признаками заболеваний, его вызвавших, в диагностике используют различные способы инструментального обследования. Прежде всего, это УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгеновские исследования брюшной полости и грудной клетки, КТ или МРТ; в качестве последнего этапа диагностики выполняют диагностическую лапароскопию. При необходимости эти исследования выполняют в динамике, повторно; они взаимно дополняют друг друга и позволяют выявить прямые или косвенные признаки перитонита или причины, их вызывающие, что облегчает своевременную диагностику и выбор метода лечения.Универсальными признаками, подтверждающими необходимость лапаротомии, служат:
- наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости;
- состояние желудочно-кишечного тракта, соответствующее кишечной непроходимости;
- нарушение магистрального кровотока висцеральных органов;
- признаки гематом или гнойно-деструктивного поражения забрюшинной клетчатки.
Таблица 55-1. Основные признаки визуализационной диагностики перитонита
Методы исследования | Признаки основного заболевания | Признаки перитонита |
УЗИ |
Утолщение стенок жёлчного пузыря,
Отёчная поджелудочная железа,
Инфильтрат, в центре которого
|
Свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости. Растянутые, неперестальтирующие
Скопления жидкости между петлями
Жидкость в плевральных полостях. |
Рентгенография
брюшной полости |
Свободный газ под куполами
Горизонтальные уровни жидкости в
|
Растянутые петли кишечника. Выраженные признаки пареза кишечника. Воздух над уровнем жидкости (абсцесс). |
Рентгенография
грудной клетки | - |
Высокое стояние купола диафрагмы. Гиповентиляция лёгких и очаги пневмонии. Жидкость в плевральных синусах. |
КТ и МРТ |
Очаги деструкции в поджелудочной
Скопление жидкости в сальниковой сумке или парапанкреатической клетчатке, жидкость в плевральных синусах. Парапанкреатический инфильтрат (панкреанекроз). |
Свободная жидкость в брюшной
Межкишечные жидкостные образования, осумкованные жидкостные образования под печенью и под диафрагмой (абсцессы). При деструктивном панкреатите с
|
ЭГДС | Наличие язвенного дефекта в желудке и двенадцатиперстной кишке с видимой перфорацией. |
Острые эрозии и язвы в верхних
Признаки нарушения эвакуации из
|
Лапароскопия |
Визуальные признаки воспаления
Наложения фибрина в правой
Пятна стеатонекроза. |
Мутная жидкость в брюшной полости,
Фибринозные наложения, гнойное
|
Таблица 55-2. Диагностическое значение различных методов исследования брюшной полости для выявления распространённого перитонита
Метод | Преимущества | Недостатки | Чувствительность, % |
УЗИ | Быстрота, наличие портативной, мобильной аппаратуры |
Высокая оператор-зависимость | 80 |
Диагностический лаваж | Быстрота | Инвазивность, низкая
диагностическая значимость | 70 |
КТ и МРТ | Точность | Высокая стоимость, время,
необходимость транспортировки больного | 90 |
Лапараскопия | Точность | Инвазивность, высокая стоимость | 100 |
В принятии решения о необходимости экстренной операции всегда будет доминировать клиническое мышление, основанное на знаниях, логике и интуиции - на том, что составляет профессиональное мастерство клинициста, особенно хирурга. Известное правило - «диагноз "острый живот" и показания к операции точны тогда, когда их устанавливает квалифицированный хирург: его не нужно проверять» - остаётся незыблемым принципом неотложной абдоминальной хирургии.
B.C. Савельев, П.В. Подагин, А.И. Кириенко
Опубликовал Константин Моканов