Перитонит. Лабораторная диагностика и инструментальные методы обследования

Для перитонита характерны очевидные признаки нарастающей печёночно- почечной недостаточности, неконтролируемое снижение уровня белка, признаки азотемии, воспалительные изменения «белой крови», анемия. Эти изменения, характеризующие абдоминальную катастрофу, общеизвестны и, пожалуй, рутинны в практике любого хирургического стационара.

Из числа «старых» специфичных методов лабораторной диагностики гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости наиболее простым и достоверным остаётся определение лейкоцитарного индекса интоксикации, при расчёте которого используют модифицированную формулу Я.Я. Кальф-Калифа:


где ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации;
Пл - плазматические клетки;
Ми - миелоциты;
Ю - юные нейтрофилы;
П - палочкоядерные нейтрофилы;
С - сегментоядерные нейтрофилы;
Э - эозинофилы;
Б - базофилы;
Л - лимфоциты;
Мо - моноциты (норма = 1,08±0,45).

Уместно напомнить, что изначально формула была предложена для диагностики острого аппендицита.

В качестве дополнительных лабораторных показателей диагностики абдоминального сепсиса и перитонита перспективно определение концентрации прокальцитонина или С-реактивного белка в плазме крови. Накопленный к настоящему времени опыт позволяет считать определение этих показателей важным дополнительным инструментом в дифференциальной диагностике синдрома системной воспалительной реакции септического и абактериального происхождения, в частности, инфицированного и неинфицированного интраабдоминального скопления жидкости, что особенно важно в диагностике послеоперационного и панкреатогенного перитонита.

Инструментальные методы

Поскольку ранние признаки перитонита по существу являются признаками заболеваний, его вызвавших, в диагностике используют различные способы инструментального обследования. Прежде всего, это УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгеновские исследования брюшной полости и грудной клетки, КТ или МРТ; в качестве последнего этапа диагностики выполняют диагностическую лапароскопию. При необходимости эти исследования выполняют в динамике, повторно; они взаимно дополняют друг друга и позволяют выявить прямые или косвенные признаки перитонита или причины, их вызывающие, что облегчает своевременную диагностику и выбор метода лечения.

Универсальными признаками, подтверждающими необходимость лапаротомии, служат:

• наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости;
• состояние желудочно-кишечного тракта, соответствующее кишечной непроходимости;
• нарушение магистрального кровотока висцеральных органов;
• признаки гематом или гнойно-деструктивного поражения забрюшинной клетчатки.

Ниже представлены прямые и косвенные признаки визуализационной диагностики распространённого и отграниченного воспаления брюшины (табл. 55-1).

Таблица 55-1. Основные признаки визуализационной диагностики перитонита

Методы исследования	Признаки основного заболевания	Признаки перитонита
УЗИ	Утолщение стенок жёлчного пузыря, неоднородная структура содержимого, расширение холедоха, конкременты (острый холецистит). Отёчная поджелудочная железа, неоднородность структуры, жидкость в сальниковой сумке (острый панкреатит). Инфильтрат, в центре которого возможно наличие жидкости, в правой подвздошной области (острый аппендицит).	Свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости. Растянутые, неперестальтирующие петли кишечника. Скопления жидкости между петлями кишечника. Жидкость в плевральных полостях.
Рентгенография брюшной полости	Свободный газ под куполами диафрагмы (перфорация полых органов). Горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой кишки (кишечная непроходимость).	Растянутые петли кишечника. Выраженные признаки пареза кишечника. Воздух над уровнем жидкости (абсцесс).
Рентгенография грудной клетки	-	Высокое стояние купола диафрагмы. Гиповентиляция лёгких и очаги пневмонии. Жидкость в плевральных синусах.
КТ и МРТ	Очаги деструкции в поджелудочной железе. Скопление жидкости в сальниковой сумке или парапанкреатической клетчатке, жидкость в плевральных синусах. Парапанкреатический инфильтрат (панкреанекроз).	Свободная жидкость в брюшной полости. Межкишечные жидкостные образования, осумкованные жидкостные образования под печенью и под диафрагмой (абсцессы). При деструктивном панкреатите с развитием перитонита - очаги деструкции с жидкостными скоплениями в поджелудочной железе и парапанкреальной клетчатке .
ЭГДС	Наличие язвенного дефекта в желудке и двенадцатиперстной кишке с видимой перфорацией.	Острые эрозии и язвы в верхних отделах пищеварительного тракта. Признаки нарушения эвакуации из желудка.
Лапароскопия	Визуальные признаки воспаления червеобразного отростка или жёлчного пузыря. Наложения фибрина в правой подвздошной области, под печенью, в области печёночно-дуоденальной связки. Пятна стеатонекроза.	Мутная жидкость в брюшной полости, наложения фибрина на висцеральной брюшине. Фибринозные наложения, гнойное отделяемое, кишечное содержимое в зоне ранее сформированных анастомозов у оперированных больных.

Необходимо отметить, что даже такой высокоточный метод, как КТ, не обеспечивает дифференциальной диагностики инфицированных и неинфицированных скоплений жидкости, а в 30-40% случаев при инфицированных неосумкованных очагах возможен ложноотрицательный результат исследования (табл. 55-2).

Таблица 55-2. Диагностическое значение различных методов исследования брюшной полости для выявления распространённого перитонита

Метод	Преимущества	Недостатки	Чувствительность, %
УЗИ	Быстрота, наличие портативной, мобильной аппаратуры	Высокая оператор-зависимость	80
Диагностический лаваж	Быстрота	Инвазивность, низкая диагностическая значимость	70
КТ и МРТ	Точность	Высокая стоимость, время, необходимость транспортировки больного	90
Лапараскопия	Точность	Инвазивность, высокая стоимость	100

В завершение следует сказать, что медицина, а особенно хирургия XXI века, к сожалению, ещё не достигла качества «цифрового формата». Именно поэтому, если применение всех возможных средств инструментальной и лабораторной диагностики не разрешило клинических сомнений и не выявило экстраабдоминальной патологии, соответствующей конкретной клинической ситуации, а состояние больного прогрессивно ухудшается, необходимы активные хирургические действия.

В принятии решения о необходимости экстренной операции всегда будет доминировать клиническое мышление, основанное на знаниях, логике и интуиции - на том, что составляет профессиональное мастерство клинициста, особенно хирурга. Известное правило - «диагноз "острый живот" и показания к операции точны тогда, когда их устанавливает квалифицированный хирург: его не нужно проверять» - остаётся незыблемым принципом неотложной абдоминальной хирургии.

B.C. Савельев, П.В. Подагин, А.И. Кириенко