Раздел медицины:

Торакальная хирургия

Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии - лечение и классификация

14 Июня в 12:49 233 0
Одной из актуальнейших проблем медицины являются пневмонии (П), развивающихся у больных, находящихся на лечении в стационаре. При этом, они не только заметно утяжеляют состояние больного, но нередко являются и причиной летального исхода. Так, при анализе почти 2500 результатов патологоанатомических вскрытий в многопрофильном лечебном учреждении более чем в 40% случаев на секции выявлена П.

При этом, наиболее часто данное осложнение отмечалось у больных с гемобластозами (60%), при острых нарушениях мозгового кровообращения (54,7%), лимфомах (49%) и раке легкого (43,6%). Важность этой проблемы и определило выделение особой рубрики - так называемой внутрибольничной (госпитальной, назомокомиальной) П.

В настоящее время к внутрибольничным П необходимо относить воспаления легких, развивающиеся не ранее чем через 2 суток после поступления больного в стационар. Подобное выделение оправдано по целому ряду причин.

Во-первых, лечебные учреждения, особенно их определенные структурные подразделения (реанимационные отделения, отделения для лечения больных гемобластозами и онкологическими заболеваниями, хирургические отделения и др.) являются своеобразными "резервуарами" условно патогенных бактерий, резистентных к большинству антибактериальных препаратов. Частота развития госпитальных пневмоний прямо пропорциональна степени обсемененности данными микроорганизмами.

Именно условно-патогенные микроорганизмы и являются ведущими возбудителями данной группы П. Так, особое значение в структуре госпитальных П принадлежит грамотрицательным бактериям (E.Coly, Ps. aeroginosa, Proteus, Enterococcus и др.) и стафилококкам (Staph.spp., aureus, pyogenes).

Во-вторых, подавляющее число внутрибольничных П по сути своей являются пневмониями вторичными, так как их развитие непосредственно патогенетически связано с тем или иным патологическим процессом (заболеванием) - аспирация и гипостаз при острых нарушениях мозгового кровообращения и черепно-мозговых травмах, иммуносупрессия при опухолевых заболеваниях и гемобластазах, а также при терапии иммуносупрессивными препаратами и др. Внутрибольничные П, являясь вторичными, наиболее часто осложняют течение многих заболеваний, механических и термических повреждений и травм. Вместе с тем, хотя и достаточно редко у больных, находящихся в стационаре, может возникать и обычная (интеркурентная) пневмония, в том числе и крупозная.

Послеоперационные пневмонии особенно часто осложняют операции на органах грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости. Ведущими факторами патогенеза их развития являются нарушения вентиляции легких и дренажной функции бронхов. Так, ингаляционный наркоз и продолжительная искусственная вентиляция легких непосредственно предрасполагают к развитию П. Этому же способствуют и сохраняющаяся в течение определенного времени остаточная миорелаксация и болевой фактор, нарушающие адекватную вентиляцию и затрудняющие полноценное откашливание.

Определенное значение в развитии П имеет вынужденное лежачее положение ряда больных, приводящее к расстройствам легочного кровообращения, и кровопотеря, а также общее охлаждение (на неподогреваемом операционном столе). В связи с этим в подавляющем большинстве случаев в послеоперационном периоде возникают гипостатические, ателектатические и аспирационные П, а у отдельных больных и инфаркт-пневмонии. Особенностью послеоперационных пневмоний является скудность клинической симптоматики.

Именно поэтому основными клиническими проявлениями легочного осложнения нередко являются появление необъяснимой местным процессом в послеоперационной ране лихорадки, общей интоксикации, воспалительных изменений в периферической крови, а также учащения дыхания и пульса.

Физикальная картина со стороны легких бывает скудной и нередко малоинформативной, что связано со сложностью проведения адекватного физического обследования пациента из-за его малой подвижности, а также с невозможностью глубокого дыхания из-за ограничения движений диафрагмы. В связи с этим основным методом диагностики послеоперационных П является рентгенологический метод. Наиболее часто данные П вызываются грамотрицательной микрофлорой (кишечная и синегнойная палочки, протей, энтеробактерии и др.) и стафилококками.

Травматические пневмонии осложняют течение в первую очередь травм грудной клетки. При ранениях и травмах грудной клетки различают первичные поражения легких - пульмонит (при проникающих ранениях), кровоизлияния и непосредственно вторичное (травматическое) П, которые нередко развиваются на почве имеющихся кровоизлияний. Вторичные пневмонии при этом обычно возникают на 2-9 сутки от момента травмы и в преобладающем числе случаев носят очаговый характер.

Их развитию в определенной мере способствуют нарушения вентиляции легких и бронхиального дренажа, обусловленные болевым синдромом и невозможностью проведения адекватного дыхания и откашливания. Основными симптомами развития травматической П при травмах и ранениях грудной клетки является немотивированная лихорадка, явления интоксикации и учащение пульса, реактивные воспалительные изменения в периферической крови. Диагноз травматической П верифицируется, как правило, рентгенологически. При исследовании мокроты обнаруживается смешанная форма, нередко с участием пневмококка.

Пневмония у лиц с поражением ЦНС

При тяжелых черепно-мозговых травмах и острых нарушениях мозгового кровообращения, особенно стволовой и правополушарной локализаций, П нередко развиваются уже в первые дни, чаще всего бывают двухсторонние мелкоочаговые с локализацией в нижне-задних отделах легких. Клинические симптомы в виде лихорадки, нарастающей загруженности, одышки, воспалительных изменений со стороны периферической крови заметно опережают физикальные и рентгенологические признаки легочного осложнения.

Пневмонии у больных с гемобластозами нередко являются непосредственной причиной смерти. Полихимиотерапия и лучевое излучение, жизненно необходимые для подавления патологического клона и предупреждения опухолевой прогрессии, неизбежно приводят к жестокой иммуносупрессии, способствующей развитию пневмонии. Кроме того, у больных с хроническим лимфолейкозом и миеломной болезнью имеются изначально выраженные нарушения иммунитета, в первую очередь гуморального, а также способствующие развитию вторичных П. Особенно для больных с гемобластозами опасны эпизоды ОРВИ, когда резко возрастает роль суперинфекции в возникновении гнойно-воспалительных заболеваний и острых П в частности.

Пневмонии могут вызывать самые разнообразные микроорганизмы, но наиболее часто она вызывается грамотрицательной микрофлорой (синегнойная палочка, протей, клебсиелла и др.), стафилококками. Вместе с тем, особенно у больных с удаленной селезенкой может иметь место тяжелейшая пневмококковая пневмония с развитием пневмококкового сепсиса. Встречаются и случаи грибкового поражения легких (кардидоз, аспергиллез и др.).

В большинстве случаев вторичные П у больных с лейкозами протекают с отчетливыми клиническими признаками, приобретая стремительное и прогрессирующее течение. Вместе с тем, нередки случаи, когда клинически они проявляются только повышением температуры тела, выраженной одышкой и диффузным цианозом. Гнойной мокроты отделяется мало.


При этом аускультативные данные предшествуют на 5-7 дней рентгенологическим изменениям, которые ввиду мелкоочагового характера процесса определяются с трудом (подобное течение П особенно характерно у лиц с выраженной лейкопенией и агранулоцитозом). Некоторые пневмонии носят геморрагический характер, абсцедируют даже при мелкоочаговом характере воспаления и могут в короткий срок - за 2-5 дней приводить к летальному исходу. При этом, множественные очаги деструкции легочной ткани рентгенологически не выявляются, хотя они нередко устанавливаются на аутопсии.

Ателектатические и гиповентиляционные пневмонии развиваются на фоне ателектазов легкого или отдельных долей, имеют торпидное течение, склонны к абсцедированию и плевральной экссудации. Они наиболее часто вызываются грамотрицательной микрофлорой, но в их возникновении большое значение может принадлежать и анаэробной микрофлоре. В последнем случае характерна картина острого абсцесса легкого (в крайне тяжелых случаях развивается даже гангрена легкого) с отделением при прорыве большого количества зловонной гнилостной мокроты.

Инфаркт-пневмония

Инфаркт-пневмония - довольно четко очерченная форма вторичной П, внезапная одышка, плевральная боль, усиливающаяся при дыхании, кровохарканье, а в последующем (лишь через несколько дней от начала заболевания!) и повышение температуры тела. Именно эти симптомы характерны для инфаркт-пневмонии. Данная форма вторичной пневмонии возникает на фоне переносимой больным тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии с развитием инфаркта легкого.

Выявление инфаркта легкого рентгенологически становится возможным уже через несколько часов после эмболической окклюзии, но чаще обнаруживается к исходу первых суток. Наблюдается высокое состояние купола диафрагмы на стороне поражения с наличием дисковидных ателектазов, в зоне инфаркта может отмечаться обеднение и даже исчезновение легочного рисунка, а у ряда больных определяется и скопление небольшого количества жидкости в плевральной полости.

В последующем спустя 2-3 дня при микробном воспалении в зоне некроза развивается П с формированием характерной субплеврально расположенной тени в форме правильного треугольника. На ЭКГ обнаруживаются признаки острой нагрузки на правые отделы сердца. Для подтверждения тромбоэмболии легочной артерии применяют радиоизотопное сканирование (снинциграфию) легких.

Лечение внутрибольничных (внутригоспитальных) пневмоний

Выбор антибактериального препарата при развитии П у больного, находящегося в стационаре, на первых порах носит эмпирический характер и в первую очередь основывается на том, что главенствующее место в структуре возбудителей у этой категории больных принадлежит грамотрицательным микроорганизмам (кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка и др.) или стафилококком. Именно в связи с этими препаратами выбора являются антибактериальные средства, обладающие достаточным антибактериальным эффектом именно против этих микроорганизмов.

К числу таких препаратов, обычно используемых при наличии антибактериальной терапии, относятся полусинтетические пенициллины (оксациллин, метициллин) или цефалоспорины 1 поколения (цефазолин, цефадроксил, цефалексин, цефалотин, цефапирин и др.) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин и др.). В случае недостаточной эффективности проводимого лечения до выявления возбудителя и получения результатов антибиотикограммы целесообразно назначение фторхинолов (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин и др.), а также применение цефалоспоринов 3 поколения (цефтриаксон, цефотаксин, цефодизим и др.).

Практика показывает, что в ряде случаев при тяжелом течении П и резистентности возбудителя к широкому кругу антибиотиков эффективным оказывается назначение внутривенных вливаний до 3-х раз в сутки комбинированного препарата лидаприма. В последующем по получению результатов бактериологического исследования мокроты и результатов антибиотикограммы выделенного возбудителя вносятся коррективы в лечение (табл. 9, 10).

При развитии пневмонии на фоне иммунодефицита антибактериальная терапия проводится с учетом высокой вероятности наличия синегнойной палочки, как наиболее опасного возбудителя. В этой связи применяются различные комбинации бета-лактамовых антибиотиков с одновременным назначением "новых" аминогликозидов (исепацин, нетромицин, амикацин). Оправданным является назначение, особенно при наличии лейкопении, монотерапиии тиенамом или меронемом.

При подтверждении данной природы процесса одновременно проводят и введение гипериммунной антисинегнойной плазмы. При рефрактерном к антибактериальной терапии течении пневмонии необходимо обсудить вопрос о возможности грибковой природы воспалительного процесса в легких с назначением дифлюкана или иного противогрибкового препарата (анкотил, низарал, амфотерицин В).

При развитии пневмонии у больных с гемобластозами с выраженными нарушениями гуморального иммунитета (хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь и др.) обязательно сочетание активной антибактериальной терапии с введением гаммаглобулинов, иммуноглобулинов, нативной плазмы или сантаглобулина.

Особенностью лечения послеоперационных пневмоний, а также пневмоний при церебральной патологии является применение методов восстановления нарушенной дренажной функции бронхов, начиная от ранней активизации больного с занятиями дыхательной гимнастикой, применением муколитических препаратов как местно в виде ингаляций, так и внутрь, парентерально или ректально; массажа грудной клетки и заканчивая повторными санационными бронхоскопиями.

Определенное значение для профилактики послеоперационных пневмоний имеет профилактическое введение с целью предоперационной профилактики гнойно-септических осложнений антибактериальных препаратов. Наиболее эффективным в этих ситуациях зарекомендовал себя препарат цефтриаксон (лонгацеф, роцефин, и др.). Его обычно вводят в дозе 1,0 г внутримышечно за 30-90 мин. до операции. Профилактическое применение цефтриаксона не препятствует в дальнейшем при необходимости использования и иных антибактериальных препаратов.

Таблица 9. Среднетерапевтические (оптимальные) дозы применяемых антибиотиков в лечении госпитальных пневмоний

pnevmon13.jpg
pnevmon13_1.jpg

Таблица 10. Этиотропная терапия внутрибольничных пневмоний

pnevmon14.jpg
pnevmon14_1.jpg

В.Г. Алексеев, В.Н. Яковлев
Похожие статьи
показать еще