Раздел медицины:

Торакальная хирургия

Лечение и верификация диагноза пневмонии

14 Июня в 11:52 288 0
Диагноз пневмонии, как правило, существенных затруднений не вызывает. Наличие клиники общего инфекционно-воспалительного процесса при характерной физикальной симптоматике в виде асимметрии перкуторных и аускультативных данных (локальные сухие и влажные хрипы, крепитация или жесткое дыхание) над локальным участком легкого позволяют предположить наличие пневмонии и назначить рентгенологическое исследование.

Последнее как в поликлинике так и в стационаре не должно ограничиваться лишь рентгеноскопией, обязательно проведение рентгенографии или крупнокадровой флюорографии по крайней мере в двух проекциях (прямой и боковой). Обнаружение пневмонической инфильтрации, а в ряде случаев и локального усиления легочного рисунка свидетельствуют в пользу пневмонии (при локальном усилении легочного рисунка и наличии характерной симптоматики надо думать о разрешающейся пневмонии).

Диагностика пневмонии подразумевает и обязательную этиологическую идентификацию природы процесса, установление лишь факта острого воспалительного заболевания легких приравнивается к синдромному диагнозу. Информативным методом бактериологической диагностики является метод Dixon-Miller (в модификации Л.Г. Селиной), предполагающий гомогенизацию и разведение мокроты с определением количественных показателей микробной обсемененности ее. При этом об этиологической значимости того или иного возбудителя можно говорить лишь тогда, когда он содержится в концентрации 107-108 микробных тел в 1 мл мокроты.

Важное значение для этиологической диагностики пневмоний (особенно микоплазменной, хламидиазной и легионелезной) имеет обнаружение достоверного нарастания в крови титра антител, а также обнаружение в мокроте антигенов того или иного микроорганизма методом иммунофлюоресценции. Большую помощь в верификации этиологической диагностики пневмонии, особенно при тяжелом течении с явлениями бактериемии, оказывают современные диагностические методы с использованием автоматических бактериологических анализаторов.

На основании клинико-рентгенологических и лабораторных данных врач формулирует окончательный диагноз, отражая в нем этиологию процесса, наличие осложнений, а также некоторые особенности патогенеза развития. Диагноз пневмонии должен включать: наименование ее возбудителя, клинико-морфологическую форму и локализацию, а при вторичных пневмониях также и патогенетический вариант и наличие тех или иных осложнений и особенностей течения. Остальные характеристики вносятся в зависимости от их значимости.

Примеры формулировки диагнозов:

  • пневмококковая (очаговая) пневмония в нижней доле (10 сегмент) левого легкого, ДН-1;
  • пневмококковая (крупозная) пневмония с тотальным поражением верхней и средней долей правого легкого, ДН-2;
  • стафилококковая деструкция в верхней доле правого легкого, осложненная прорывом в плевральную полость с развитием эмпиемы, ДН-2;
  • острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой среднемозговой артерии, вторичная (аспирационная, гипостатиче-ская) пневмония, вызванная кишечной палочкой, в нижней доле (8, 10 сегменты) правого легкого, ДН-2.

Диагностика пневмоний в поликлиниках и амбулаториях

Ранняя диагностика пневмонии в амбулаторно-поликлиническом звене достигается, в первую очередь, обязательным полноценным обследованием врачом терапевтом лиц, переносящих ОРВИ. В этой связи важнейшее значение принадлежит изучению жалоб, анамнеза и полноценное физическое обследование.

При анализе жалоб больного и клинического течения особое внимание необходимо уделить наличию симптомов, свидетельствующих о воспалительном поражении респираторных отделов легких и плевры: кашля с отделением слизисто-гнойной мокроты, особенно, с примесью крови, болей в грудной клетке, а также наличия "второй" лихорадочной волны или длительной (более 5 дней) лихорадочной реакции. При этом особое значение в диагностике пневмоний приобретают физические методы исследования - выявление локального укорочения перкуторного звука или выслушивание над ограниченным участком измененного дыхания, влажных или сухих хрипов, крепитации (безусловно необходимо во всех случаях проводить сравнительную перкуссию и аускультацию над симметричными участками с обеих сторон над всеми долями и сегментами легких).

Важным представляется и динамическое исследование периферической крови - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ говорят в пользу развития воспаления легких.

При подозрении на наличие пневмонии, а также при длительности лихорадки у больного, переносящего ОРВИ, более 5 дней показано обязательное рентгенологическое (обязательно в 2-х проекциях) исследование органов грудной клетки.

Программа обязательного обследования больных пневмонией в терапевтическом отделении больницы включает в себя:

  • общие анализы крови и мочи;
  • исследование группы крови и резус фактора при кровохарканьи и абсцедирующей пневмонии;
  • рентгенография органов грудной клетки или крупнокадровая флюорография в прямой и боковой проекции (при наличии подозрения на абсцедирование проводится томографическое исследование, а при наличии плеврального выпота - латерография на пораженной стороне);
  • микроскопия окрашенного по Граму мазка мокроты с последующим проведением при необходимости (наличие грамотрицательной микрофлоры, грамположительных кокков, подозрительных на стафилококки, осложненное или необычное течение пневмонии, внутригоспитальная или вторичная пневмония) посева мокроты с определением антибиотикограммы выделенной мокроты, при тяжелом течении пневмонии - проведение посева крови на стерильность;
  • исследование функции аппарата внешнего дыхания с проведением проб с бронхолитиками при наличии обструктивных нарушения;
  • запись ЭКГ;
  • общебиохимические исследования крови (глюкоза, билирубин, мочевина и трансаминазы);
  • при наличии показаний проводится консультация ЛОР-специалиста, иммунологическое исследование крови, бронхоскопия.

Лечение пневмоний

Больные с пневмонией нетрудоспособны, при этом большая часть случаев внебольничных (распространенных) пневмоний может лечиться амбулаторно под динамическим наблюдением терапевта поликлиники. Последний должен регулярно наблюдать больного, а в течение первой недели болезни осуществлять ежедневные осмотры.

Обязательным является госпитализация в терапевтические отделения стационаров больных с крупозной пневмонией, при долевом объеме поражения легочной ткани, при выраженных явлениях интоксикации, кровохарканьи, а также при подозрении на развитие осложнения, а также при вторичном характере развития пневмонии. Подлежат также госпитализации одинокие лица или при отсутствии невозможности проведения полноценного ухода и лечения в амбулаторных условиях.

Больные пневмонией с явлениями коллапса или инфекционно-токсического шока, отека легких и острой дыхательной недостаточности госпитализируются непосредственно в отделение интенсивной терапии и реанимации.

Направлению в специализированные пульмонологические отделения подлежат больные со стафилококковой деструкцией легких, больные с абсцедирующей пневмонией, а также больные с пневмонией, возникшей на фоне иммуносупрессивного заболевания.

Основными принципами лечения пневмоний являются:

  • активное и раннее воздействие на возбудитель (возбудители) путем применения рациональной антибактериальной терапии;
  • проведение противовоспалительного лечения, направленного на рассасывание воспалительных изменений в легочной ткани путем комплексного применения физиотерапевтического лечения и нестероидных противовоспалительных препаратов;
  • ликвидация токсемии;
  • коррекция нарушений функции органов и систем, которые привели к развитию пневмонии (в первую очередь при вторичном характере пневмонии);
  • лечение нарушенных функций легких и других систем (реабилитация).

Этиотропная (антибактериальная) терапия

Антибактериальная терапия при пневмонии должна быть ранней и адекватной по дозе, при которой достигается минимальная пороговая концентрация препарата, способу применения и длительности использования, а так же корригируемой в процессе лечения в зависимости от клинического эффекта и чувствительности возбудителя к лекарственному средству.

Общие принципы выбора и проведения антибактериальной терапии

Эффективность антибактериальной терапии в первую очередь зависит от чувствительности инфекционного агента, вызвавшего пневмонию, к антимикробному агенту. При этом эффект применения антибактериальных препаратов, назначаемых в среднетерапевтических дозах (табл. 4), не возрастает даже при значительном увеличении дозы вводимого антибиотика, кроме одной клинической формы - при наличии у больного стафилококковой пневмонии, сопровождающейся продукцией микробами пенициллиназы, возможно путем значительного увеличения дозы вводимого пенициллина (60-100 млн. ед. в сутки) преодолеть пенициллинорезистентность возбудителя.

При проведении антибактериальной терапии следует учитывать существующие синергические и антогонистические взаимоотношения между различными антибактериальными препаратами. К настоящему времени достаточно широко используются антибактериальные препараты, представляющие из себя ряд лекарственных средств, обладающих синергиче-ским взаимоотношением по отношении друг к другу.

Примерами этого являются бисептол или бактрим (сульфаметокса-зол + триметоприм), сулациллин (ампициллин + сульбактам) и аугментин (амоксициллин + квалулановая кислота). Вместе с тем, надо учитывать, что одни антибиотики (пенициллин, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины и др.) обладают бактерицидным действием по отношению к микроорганизмам, находящихся лишь в фазе роста и способных к делению, в то время как другие бактериостатические препараты (сульфаниламиды, тетрациклины, левомицетин, эритромицин и др.) прекращают рост микроорганизмов, тем самым исключают возможность действия на покоящиеся микроорганизмы выше перечисленных бактериоцидных препаратов.

Выбор антибактериального препарата

Эффективность лечения пневмонии (П) в первую очередь зависит от правильного выбора антибактериального препарата и соответствия его этиологии заболевания. В настоящее время в арсенале врача имеется огромный набор разнообразных антибактериальных препаратов, высоко эффективных при самой разнообразной этиологии пневмонии (табл. 5). В связи с этим проведение этиотропной терапии у больных с пневмонией при идентификации возбудителя, а тем более при определении антибиотикограммы, не представляет особой сложности. Однако лабораторная идентификация возбудителя, как правило, не возможна на ранних фазах развития заболевания, в связи с чем врач вынужден подбирать нужное антибактериальное средство вслепую и эмпирически.

В этой связи необходимо:

  • учитывать структуру бактериальных агентов, наиболее часто встречающихся в той или иной группе больных пневмонией. Так, если при пневмониях, возникающих во внегоспитальных условиях, основное значение в этиологической структуре принадлежит пневмококкам, стрептококкам и палочкам инфлюенции (80-90%), то при "внутригоспитальных" пневмониях, пневмониях у больных с иммунодефицитами - грамотрицательным микроорганизмам и стафилококкам, и на этом необходимо строить выбор рациональной начальной антибактериальной терапии;
  • анализировать клинико-рентгенологические особенности возникновения и развития ОП, исходя из того, что для подавляющего числа "непневмококковых" пневмоний, в первую очередь вызываемых условно патогененными микроорганизмами, характерны особенности клинического течения заболевания, позволяющие уже на основе их учета довольно четко высказаться об этиологической сущности воспаления легких;
  • выделять отдельные группы риска, в которых могут развиваться пневмонии определенной этиологии. Так, фридлендеровская пневмония обычно возникает у лиц, длительно злоупотребляющих алкоголем, стафилококковая пневмония, как правило, развивается после перенесенного гриппа, пневмония, вызванная гемофильной палочкой, у страдающих хроническим бронхитом, а при развитии пневмонии у больного, находящегося на лечении в стационаре, вероятным возбудителем является кишечная или синегнойная палочка, а также стафилококк. Таким образом, относя лиц, переносящих пневмонию, к определенной "группе риска" можно предполагать этиологию воспалительного процесса в легких.


Важным для ориентации в возможной этиологической характеристике пневмонии являются результаты микроскопии окрашенного по Граму мазка мокроты больного пневмонией, которые позволяют уже в первые часы после поступления в стационар дифференцировать грамположительную и грамотрицательную флору и выбрать рациональную антибактериальную терапию. Бактериоскопия мокроты дает возможность определить и морфологию ряда возбудителей пневмонии. Так, стафилококки при микроскопии мокроты представляют из себя грамположительные кокки, лежащие в виде грозди винограда.

Лечение внебольничных пневмоний

При развитии пневмонии у здоровых лиц без серьезных сопутствующих заболеваний они, как правило, вызываются пневмококками или стрептококками. Именно в связи с этим препаратом выбора пока еще(это в первую очередь связано с его доступностью для широкого круга стационаров) является пенициллин, который обычно применяется по 300-500 тыс. ед. внутримышечно 6 раз в день. При наличии непереносимости к пенициллину альтернативным препаратов является эритромицин, применяемый по 0,3-0,5 г 4 раза в день внутрь или макролиды нового поколения - сумамед (азитромицин), ровамицин (спирамицин) или рулид (роксит-ромицин).

Практически важным является то, что макролиды, особенно последней генерации, высокоэффективны и при пневмониях, вызванных микоплазмами и хламидиями, а также легионеллой. Учитывая то, что макролиды новых генераций могут применяться и парентерально (ровамицин), в настоящее время они становятся препаратами выбора в лечении внегоспитальных (распространенных) пневмоний, тем более, что по современным данным до 20-25% пневмококков обладают пенициллино-резистентностью.

Именно поэтому, при лечении подобных П в условиях стационара, особенно при наличии аллергии к пенициллину (у цефалоспоринов и пенициллинов имеются общие антигенные детерминанты и в связи с этим цефалоспорины применять при аллергии к пенициллинам нецелесообразно) оправдано назначение в первые 3-5 дней ровамицин в виде внутривенных введений с последующем переходом на его применение через рот.

При возникновении пневмонии у больного, страдающего хроническим бронхитом, необходимо предполагать наличие палочки инфлюенции как вероятного этиологического агента и в связи с этим использовать ампициллин по 0,5 г 4 раза в день внутримышечно, сулациллин (комплекс ампициллина с сулбактамом) или амоксициллин (предпочтение необходимо оказывать препарату аугментин, являющимся комплексом амоксициллина с квалулановой кислотой), а при непереносимости пенициллинов - препараты из групп макролидов (сумамед, рулид и др.) и фторхинолонов (таривид, занозин, цифран и др.). При тяжелых формах П оправдано также назначение лидаприма в виде его внутривенных введений.


В случаях, если пневмония развивается у больного сахарным диабетом или после перенесенного гриппа, врач должен предполагать возможность стафилококковой ее природы и в связи с этим лечение с первого дня должно проводиться препаратами, воздействующими на данный возбудитель - оксациллин (метициллин) по 1,0 г 4-6 в сутки внутримышечно в сочетании с гентамицином по 80 мг 2 раза в день или с любым другим аминогликозидом (амикацин, тобрамицин и др.). При возможности вместо полусинтетических пенициллинов целесообразно назначать цефалоспорины 1 или 2 генераций. При подтверждении стафилококковой природы пневмонии необходимо вносить соответствующие коррекции в антибактериальную терапию.

При развитии пневмонии у человека, злоупотребляющего алкоголем, ввиду опасности развития фридлендеровской терапии обязательно включение в план антибактериальной терапии аминогликозидов (амикацин, исепацин, нетромицин и др.) или цефалоспоринов 2-3 поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон, цефлакор или др.).

В отдельных случаях изначально осложненного легочного воспаления при массивности инфильтрации и наличии выраженных явлений интоксикации (это не относится к крупозной пневмонии, которая во всех случаях является пневмококковой!), а так же при развитии пневмонии на фоне тяжелого заболевания (гемобластозы, сахарный диабет, опухоли, при терапии иммуносупрессантами или глюкокортикоидами), и когда врач не может определенно высказаться об этиологии процесса, должна применяться комбинированная терапия различными антибактериальными препаратами с целью одновременного воздействия на различные возбудители патологического процесса.

Наиболее рациональными в этих случаях следует считать применение высокоэффективных антибиотиков меронема или тиенама, а так же новых фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.) и цефалоспоринов 3 поколения (цефтриаксон и др.).

Оправданным является назначение в этих ситуациях следующих комбинаций антибиотиков:

  • ампиокс (6-8-12 г в сутки) + гентамицин (160-240 мг в сутки);
  • цефалоспорины 2 и 3 генерации (роцефин цефокситин, цефуроксим, цефоперазон, цефотаксин и др.) + аминогликозиды (амикацин, тобрамицин, исепацин, нетромицин, гентамицин);
  • карбоксипенициллин + амикацин.

Лечение внутрибольничных (внутригоспитальных) пневмоний

Выбор антибактериального препарата при развитии пневмонии у больного, находящегося в стационаре, в первую очередь основывается на том, что главенствующее место в структуре возбудителей у этой категории больных принадлежит грамотрицательным микроорганизмам (кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка и др.) или стафилококкам. Именно в связи с этим препаратами выбора являются антибактериальные средства, обладающими достаточным антибактериальным эффектом против этих микроорганизмов.

К числу таких препаратов, обычно используемых при начале антибактериальной терапии, относятся полусинтетические пенициллины (оксациллин, метициллин) или цефалоспорины 1 поколения (цефазолин, цефадроксил, цефалексин, цефалотин, цефапирин и др.) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин и др.). В случае недостаточной эффективности проводимого лечения до выделения возбудителя и получения результатов антибиотикограммы целесообразно назначение фторхинолонов (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин и др.), а также применение цефалоспоринов 3 поколения (цефтриаксон, цефотаксин, цефодизим и др.) в сочетании с аминогликозидами (амикацин, тобрамицин, нетромицин и др.).

Практика показывает, что в ряде случаев при тяжелом течении П и резистентности возбудителя к широкому кругу антибиотиков эффективным оказывается назначение внутривенных вливаний до 3-х раз в сутки комбинированного препарата лидаприма.

Коррекция антибактериального учения и его продолжительность

В процессе лечения антибактериальными препаратами осуществляется клинико-рентгенологическое наблюдение за состоянием больного и течением заболевания в целях оценки адекватности проводимой терапии. В случае снижения температуры тела на 3-й день лечения и отсутствия клинико-рентгенологических признаков прогрессирования легочного процесса в виде распространения легочной инфильтрации изначально назначенная антибактериальная терапия продолжается. В противном случае, это в первую очередь касается внебольничных пневмоний, правомочен вопрос о смене применяемого антибиотика.

При этом врачу необходимо вновь проанализировать течение заболевания, провести повторную микроскопию мокроты с целью установления предполагаемого этиологического агента и в соответствии с этим осуществить коррекцию антибактериального лечения, путем применения препаратов более широкого спектра действия, в первую очередь воздействующих на стафилококки и грамотрицательные микроорганизмы, а также на легионеллу. При верификации микроорганизма и определении чувствительности его к антибактериальным препаратам вносятся соответствующие коррективы в лечение.

При пневмококковых и стрептококковых пневмониях антибактериальная терапия обычно продолжается до 3 дня нормальной температуры (в среднем 7-10 дней), при других формах пневмонии продолжительность ее значительно больше - до 3-8 и более недель.

Патогенетическая и симптоматическая терапия пневмоний

Наряду с антибактериальной терапией больному с пневмонией обязательно проводятся и другие направления лечения. Обязательным является применение отхаркивающих препаратов, улучшающих дренажную функцию бронхов. При этом предпочтение следует оказывать препаратам с муколитическим действием - амброксол, мукодин, бромгексин, бронхикум и др. При наличии клинических и инструментальных признаков бронхообструктивного синдрома целесообразно назначать бронхолитические препараты с холиноблокирующим действием - атровент или беродуал.

При снижении температуры до субфебрильной и отсутствии нарушений гемодинамики как можно раньше назначается лечебная дыхательная гимнастика с акцентом на использование методов постурального дренажа в зависимости от локализации воспалительного очага. В это же время при отсутствии противопоказаний (абсцедирование, кровохарканье, подозрение на опухолевый или специфический процесс, наличие тяжелой сердечной патологии и др.) начинается физиотерапевтическое лечение (СВЧ-поле на область пневмонического очага) с целью скорейшего разрешения воспалительной инфильтрации легочной ткани.

В целях скорейшего разрешения пневмонической инфильтрации оправдано также (при наличии противопоказаний со стороны органов желудочно-кишечного тракта) применение нестероидных противовоспалительных препаратов, которые целесообразно назначать по окончанию курса антибактериальной терапии.

Особенности лечения некоторых форм пневмонии и патологических состояний

Лечение пневмоний в амбулаторных условиях приходится проводить при развитии внегоспитальных пневмоний у лиц без наличия сопутствующих серьезных заболеваний, в первую очередь со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, при несложненном течении П, а также при отказе больного и его родственников от госпитализации. В этих довольно нередких ситуациях предпочтение оказывается антибиотикам, применяемым перорально или вводимым парентерально не чаще 2-х раз в день.

В этой связи наиболее эффективно использование современных генераций макролидов (сумамед, ровамицин), цефалоспоринов, применяемых внутрь (зиннат, цедекс, верцеф, цеклор, кефлекс и др.) или фторхинолонов (таривид, заноцин, цифран и др.). Оправдано начинать терапию цефуроксимом с парентеральной формы (зинацеф) с переходом через 2-3 дня на пероральную форму (зиннат). Хорошо зарекомендовал себя в этих ситуациях цефтриаксон (роцефин, офрамакс, тороцеф) в виде однократных внутримышечных инъекций по 1,0 в сутки.

Важным является обеспечение динамического клинико-рентгенологического и лабораторного наблюдения за больным пневмонией, леченным в амбулаторных условиях. Диагноз воспаления легких должен быть верифицирован рентгенологически, в первые пять дней врач поликлиники обязан ежедневно осматривать больного на дому. При отсутствии эффекта от лечения в первые 3 суток необходима госпитализация в стационар.

Лечение крупозной пневмонии возможно лишь в условиях терапевтического отделения, ни в коей мере нельзя оставлять этих больных для лечения в домашних условиях, так как они нуждаются в связи с возможностью развития эпизодов острой сосудистой недостаточности в соблюдении постельного режима и постоянном наблюдении медицинским персоналом с обязательным на протяжении первых 2-3 дней лечения контролем за показателями гемодинамики. Следует отметить, что до поступления больного в стационар начинать антибактериальную терапию и назначать жаропонижающие препараты нецелесообразно, так как может это привести к падению АД, что особенно опасно в процессе транспортировки пациента.

Особенностью антибактериальной терапии при крупозной пневмонии является то, что наличие сенсибилизации организма к пневмококковым антигенам вынуждает для профилактики возникновения выраженной антигенемии, провоцирующей возникновение острой сосудистой недостаточности, применять антибиотики в меньших дозах, чем при бронхопневмонии пневмококковой этиологии. Так, лечение обычно начинают с пенициллина в суточной дозе 1,8-2,4 млн. ед. в виде внутримышечных введений 6 раз в сутки или при его непереносимости - макролидов (ровамицин по 1,5 млн. М. Е. каждые 8 часов или эритромицина в суточной дозе 1,2 г).

В целях профилактики острой сосудистой недостаточности в первые 2-3 дня превентивно следует использовать водорастворимую камфару. При снижении АД ниже 100 мм рт. ст. каждые 4-6 часов подкожно вводят по 0,5-0,75 мл 0,2% раствора норадреналина или 1% раствора мезатона. При снижении АД ниже 80 мм рт. ст. данные препараты вводят внутривенно капельно. Можно также вводить в дозе 3-4 мг/кг. До повышения АД выше 80 мм рт. ст. целесообразно в течение непродолжительного времени применять глюкокортикоиды внутривенно струйно по 60-90 мг каждые 3-4 часа.

Особенностью лечения стафилококковой пневмонии является необходимость наряду с активной антибактериальной терапией (оксациллин и метициллин, цефалоспорины, фторхинолоны, ванкомицин, меронем, линкомицин и др.) и применения гипериммунных препаратов и ингибиторов протеаз. В этой связи с установлением диагноза стафилококковой пневмонии назначается гипериммунная антистафилококковая плазма по 100-200 мл каждый день или через день (антистафилококковый гаммаглобулин не должен рассматриваться как альтернатива антистафилококковой плазме, он может лишь дополнять ее применение), на курс 3-5 инъекций. Одновременно наряду с активной детоксикационной терапией используют повторные введения контрикала или гордокса в обычных дозах.

При развитии острой пневмонии на фоне иммунодефицита антибактериальная терапия проводится с учетом высокой вероятности наличия синегнойной палочки, как наиболее опасного возбудителя. В этой связи применяются бета-лактамовые антибиотики (цефтазидим и др.) с одновременным назначением аминогликозидов (исепацин, нетромицин, амикацин). Оправданным является назначение, особенно при наличии лейкопении, монотерапии меронемом.

При подтверждении данный природы процесса одновременно проводят и введение гипериммунной антисинегнойной плазмы. При рефрактерном к антибактериальной терапии течении пневмонии необходимо обсудить вопрос о возможности грибковой природы воспалительного процесса в легких с назначением дифлюкана или иного противогрибкового препарата (анкотил, низарал, амфотерицин В).

При развитии пневмонии у больных с гемобластозами с выраженными нарушениями гуморального иммунитета (хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь и др.) обязательно сочетание активной антибактериальной терапии с введением гаммаглобулинов, имммуноглобулинов, нативной плазмы или сантаглобулина.

Особенностью лечения послеоперационных пневмоний, а также пневмоний при церебральной патологии является применение методов восстановления нарушенной дренажной функции бронхов, начиная от ранней активизации больного с занятиями дыхательной гимнастикой, применением муколитических препаратов как местно в виде ингаляций и внутрь, парентерально или ректально, массажа грудной клетки и кончая повторными санационными бронхоскопиями.

При развитии П, вызванной анаэробной микрофлорой, обычно протекающей по типу острого абсцесса легкого, наряду с использованием антибактериальных препаратов (пенициллин до 100 млн. ед. в сутки, карбенициллин, метронидазол, меронем и др.) проводится активная детоксикационная терапия с применением методов внеорганной детоксикации (ультрафильтрация, плазмаферез) и введение больших доз ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс), а так же дренирование полостей распада путем трансторокальной пункции.

Лечение токсического отека легких включает в себя применение глюкокортикоидов в виде повторных внутривенных введений (по 60-90 мг каждые 3-4 часа) в сочетании с их ингаляционным использованием (ауксилозон или бекотид по 3-4 ингаляции каждые 10-15 минут), применение ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс), небольших доз гепарина (по 20 тыс. ед. в сутки), кислородотерапия и проведение активной детоксикационной терапии с применением альбумина по 100-200 мл 10-20% раствора в сутки.

Таблица 4. Среднетерапевтические (оптимальные) дозы применяемых антибиотиков в лечении пневмоний

pnevmon8.jpg
pnevmon8_1.jpg
pnevmon8_2.jpg

Таблица 5. Этиотропная терапия пневмоний

pnevmon9.jpg
pnevmon9_1.jpg

В.Г. Алексеев, В.Н. Яковлев
Похожие статьи
показать еще