Раздел медицины:
Торакальная хирургия

Профилактика тромбоэмболий легочной артерии в многопрофильном стационаре

1434 0
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - достаточно частое осложнение оперативных вмешательств и течения целого ряда заболеваний, нередко являющееся причиной летального исхода.

Клиническая картина

Яркая хорошо известная большинству врачей клиническая картина ТЭЛА, разработанные инструментальные методы ее верификации и отработанные комплексные подходы лечения определяют отсутствие в большинстве случаев сложностей в ведении больных с состоявшейся ТЭЛА. Вместе с тем, по сути своей ТЭЛА в подавляющем большинстве случаев является следствием развивающегося у больного тромбоза в венозной системе ввиду наличия тех или иных факторов и именно поэтому основной задачей лечащего врача на современном этапе является профилактика его развития у курируемого им пациента.

К сожалению, данные вопросы и в настоящее время в подавляющем числе стационаров, особенно многопрофильных, решаются сложно и все еще нередки случаи, когда у выздоравливающего от тяжелого заболевания больного внезапно развивается тромбоэмболия легочной артерии, приводящая к неожиданному летальному исходу.

Основными источниками (причинами) ТЭЛА является тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента (вен нижних конечностей), а также венозных сплетений таза. Значительно реже (только в 5-15%) источником ТЭЛА могут быть тромбы в правых камерах сердца или в венах других областей.

При замедлении кровотока, нарушениях в свертывающей системе крови в сторону гиперкоагуляции, а также при повреждении вен в глубоких венах нижних конечностей и венозных сплетениях малого таза могут создаваться условия для образования тромбов, которые при отрыве становятся тромбоэмболами и через нижнюю полую вену и правые камеры сердца мигрируют в артерии малого круга кровообращения, создавая при закупорке той или иной ветви легочной артерии тромбоэмболическую ситуацию.

При этом непосредственные механизмы отрыва тромба не изучены, но повышенное давление в венах при физических напряжениях (начало ходьбы после длительного соблюдения постельного режима), резкая перемена положения тела или дефикация, когда создается резкое повышение давления в венозных сплетениях малого таза могут провоцировать развитие ТЭЛА.

Вместе с тем, необходимо принимать во внимание, что крайне редко развивается тромбоэмболия легочной артерии у больных с превалированием воспалительного поражения эндотелия вен - флебиты, когда имеет место крепкое прикрепление тромба к стенке вены.

В настоящее время основное значение в развитии флеботромбоза глубоких вен нижних конечностей и вен малого таза придают двум факторам - замедлению кровотока при длительном горизонтальном положении и расслабленных мышцах, а также активации факторов свертывания крови, в первую очередь фактора Ха (выделение его из поврежденных тканей или активация при воздействии клеточных протеаз).

Основными факторами риска развития глубокого флеботромбоза, а как следствие этого ТЭЛА, являются:

1) переносимые больным полостные, ортопедические, урологические или гинекологические операции. В этих случаях в связи с проводимым наркозом и кровопотерей создаются условия для гиперкоагуляции крови, а в связи с необходимостью довольно длительного соблюдения постельного режима значительно замедляется кровоток в венах подвздошно-бедренного сегмента и малого таза. Так, риск тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии при отсутствии профилактики (по данным широкого круга литературных источников) отмечается:

а) полостные операции: ТГВ - 25%, ТЭЛА - 2-2,5%;
б) операции на тазобедренном или коленном суставах: ТГВ - 50%, летальная ТЭЛА - 1-3%;
в) при переломах бедра: ТГВ - 40-50%:
г) урологические и гинекологические операции: ТГВ - 25% (при открытой резекции предстательной железы - 40%, при трансуретральной - 10%);

2) длительная обездвиженность больного, в первую очередь при развитии острых процессов со стороны ЦНС (инсульты, травмы и др.). Так, почти у 40% нейрохирургических больных выявляются тромбозы глубоких вен. Частота ТГВ у парализованных больных различна в зависимости от выраженности паралича, возраста пациентов и наличия сопутствующих заболеваний.

Вместе с тем, установлено, что почти у каждого второго больного этой группы при помощи изотопной стинциграфии выявляются признаки ТГВ, а у 1-2% - смертельные ТЭЛА. При этом, частота развития ТГВ в парализованных конечностях в 8-10 раз выше, чем в непарализованной;

3) мерцательная аритмия.

При этом необходимо принимать во внимание, что целый ряд факторов существенно повышает угрозу развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии у больных в группах риска.

Такими отягощающими факторами риска являются:

а) хроническая венозная недостаточность и варикозное расширение вен нижних конечностей;
б) беременность;
в) злокачественные новообразования;
г) ожирение;
д) массивные кровопотери и большая потеря жидкости;
е) декомпенсированная недостаточность кровообращения;
ж) прием пероральных контрацептивов и эстрогенов;
з) пожилой возраст.

Клинический диагноз ТГВ, как показывает практика, труден, так как клинические симптомы бывают нечеткие и мало выражены, а нередко и просто отсутствуют. При этом, у многих больных флеботромбоз может протекать скрыто и впервые манифестироваться клиникой ТЭЛА. Именно поэтому обязательным должно стать правило полноценного прицельного обследования больного при верификации у него перенесенной ТЭЛА с целью выявления источника последней.

Лишь некоторые больные отмечают ощущения напряжения или тяжести в голенях. При пальпации у отдельных больных отмечается болезненность голеней, которая усиливается при сдавлении икроножных мышц согнутой в коленном суставе ноги или во время максимально активного дорсального сгибания стопы при разогнутой ноге (положительный симптом Гоманса).

Лишь у небольшого числа больных с тромбозом проксимальных вен (таза и бедра) может отмечаться мягкая отечность. При этом, у лежачего прикованного к постели больного отек заметен лишь при полной обструкции бедренной вены выше впадения в нее глубокой вены бедра. Сначала отек появляется в области лодыжки, в последующем распространяясь на всю нижнюю конечность. Нарастающее исчезновение нормальных контуров лодыжки - характерный признак начинающегося отека.

Диагностика

Доплеровская венография и импедансная плетизмография - методы выбора при диагностике тромбоза проксимальных вен (бедренной и подколенной), использование этих пока еще мало доступных для широкой практики методов диагностики для диагностики тромбоза глубоких дистальных вен голени, являющихся основными источниками ТЭЛА, мало информативно.

Наиболее информативными методами диагностики флеботромбозов являются "фибриногеновый тест" - стинциграфия после внутривенного введения меченого изотопом фибриногена и контрастная флебография (для диагностики тромбоза проксимальных вен).


Клинические симптомы тромбоэмболии легочной артерии - основного и наиболее грозного осложнения ТГВ - достаточно хорошо известны, они могут варьировать в зависимости от массивности тромбоэмболии от неопределенных жалоб в виде преходящей слабости и кратковременного недомогания до артериальной гипотонии, потери сознания и внезапной смерти. Самые частые жалобы - одышка, боли, чувство страха и кашель. При обследовании может выявляться тахипноэ, тахикардия, гипотония, акцент второго тона на легочной артерии. Кровохарканье и плевральные боли указывают на состоявшийся инфаркт легкого.

При подозрении на ТЭЛА проводят перфузионное сканирование (стинциграфию) легких. Диагноз ТЭЛА вероятен при выявлении локального нарушения перфузии в одном или более легочных сегментов. Диагноз ТЭЛА достоверно верифицируется при проведении ангиопульмонографии - обнаружение внезапного обрыва ветви легочной артерии с наличием контура тромба прямо говорят в пользу тромбоэмболии легочной артерии.

Довольно часто, хотя эти данные и не являются патогномоничными для ТЭЛА, на ЭКГ выявляются признаки острой перегрузки правого желудочка в виде появления блокады левой задней ветви пучка Гиса или неполной блокады правой ветви, а также другие изменения. Данные рентгеновского исследования органов грудной клетки для диагностики ТЭЛА мало информативны - лишь у отдельных больных удается выявить наличие дисковидных ателектазов, высокое стояние купола диафрагмы, выбухание conus pulmonale и локальное обеднение легочного рисунка.

Важнейшим направлением диагностики ТЭЛА является своевременное распознание развития у больных с ТГВ первых эпизодов тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, которые нередко являются предшественниками повторной массивной тромбоэмболией легочной артерии, приводящей к летальному исходу.

В основе профилактики тромбоза глубоких вен, а как следствие этого и ТЭЛА, лежат организационные мероприятия по выделению больных, у которых достаточно высок риск развития ТГВ и которым показано проведение комплекса профилактических мероприятий.

В связи с этим выделяют две группы больных:

1) с высоким риском развития ТГВ и ТЭЛА: ортопедические операции на нижних конечностях (эндопротезирования тазобедренного или коленного суставов, оперативное лечение перелома бедренной кости и др.), удаление новообразований женских половых органов, резекции предстательной железы, операции на позвоночнике и др., переломы шейки бедра, полостные операции;

2) пациенты с низким риском развития ТГВ и ТЭЛА.

При отнесении больного к группе риска по развитию тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии показано проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Основное значение в настоящее время для профилактики развития ТГВ, а следовательно и ТЭЛА, имеет подкожное введение малых доз гепарина: по 5000 ед. п/к каждые 8-12 часов. Первая инъекция проводится за 2-4 часа до операции, лечение продолжается не менее 7 дней (до полной активизации больного). Альтернативными высокоэффективными и удобными для применения препаратами низкомолекулярных гепаринов являются - фрагмин, клексан, фраксипарин и др.

Данные препараты имеют молекулярную массу от 3400 до 6500 дальтон, что в 8,6-16,5 раз меньше массы нефракционированного стандартного гепарина. Для этих препаратов характерна более продолжительная биологическая активность и выведение (в 1,5-4,5 раза больше, чем у стандартного гепарина) и равномерный клиренс. Кроме того, при применении низкомолекулярных гепаринов наблюдается низкая частота развития тромбоцитопений.

Данные препараты обладают высокой антитромботической активностью, вызывая угнетение активности лишь фактора Ха (стандартные гепарины тормозят активность как фактора Ха, так и фактора 11а). Так, предоперационная доза фраксипарина (0,3 или 0,6 мл в зависимости от массы тела) вводится за 12 часов до операции (обычно в ночь до операции), а в последующем препарат вводится однократно ежедневно на протяжении нескольких дней.

Фраксипарин и гепарин при подкожном введении вводятся в подкожную клетчатку антеро-латеральной области живота, поочередно справа и слева (противопоказаны внутримышечные введения данных препаратов во избежание внутримышечных гематом!). При этом игла должна вводиться строго перпендикулярно в образованную при сжимании пальцами кожную складку. Профилактическое применение малых доз гепарина у оперированных больных, снижая частоту ТГВ почти в четыре раза, лишь на 1-3% увеличивает частоту тяжелых кровотечений, хотя число гематом в послеоперационной ране заметно возрастает.

Противопоказаниями к назначению гепарина и фраксипарина являются: подозрение на наличие внутримозговой гематомы, заболевания желудочно-кишечного тракта с угрозой кровотечения, злокачественная артериальная гипертензия, операции на головном и спинном мозге, операции на хрусталике и стекловидном теле, коагулопатии и тромбоцитопений.

Декстраны все еще считаются достаточно эффективными для профилактики тромбоза глубоких вен. Установлено, что начатая во время анестезии инфузия 500 мл раствора декстрана значительно сокращает частоту ТГВ и ТЭЛА. Целесообразно продолжить введение той же дозы препарата в течение 2-х часов после оперативного вмешательства, а также в 1-й и 2-й дни после операции. Необходимо лишь принимать во внимание, что у отдельных больных декстраны вызывают тяжелые аллергические реакции, а также значительно увеличивают объем циркулирующей крови, что необходимо учитывать у больных с сопутствующей сердечной патологией.

Ранняя активизация больного по-прежнему является важнейшим направлением профилактики ТГВ. При этом, когда больному разрешают вставать, ему нужно перед тем как он встанет наложить плотную повязку из эластичного бинта на ноги от стопы до верхней трети бедра. В случаях противопоказания гепаринотерапии эластическое бинтование нижних конечностей является одним из определяющих факторов профилактики ТГВ.

Кроме того, необходимо помнить, что в случаях высокого риска развития "смертельной" повторной тромбоэмболии, а об этом в первую очередь свидетельствует возникновение повторных эпизодов тромбоэмболии легочной артерии, в том числе и при проводимой адекватной антикоагулянтной терапии, наличии флотирующего тромба в нижней полой вене или подвздошно-бедренных венах, больному наряду с проведением всего комплекса обследования для верификации источника эмболии (изотопная флебография, УЗИ сердца, каваграфия, доплерография сосудов и др.) показаны длительная (многомесячная) антикоагулянтная терапия непрямыми антикоагулянтами и постановка вопроса о проведении оперативного лечения - установка кава-фильтра или перевязка нижней полой вены.

В.Г. Алексеев, В.Н. Яковлев
Похожие статьи
показать еще
 
Категории