Раздел медицины:
Торакальная хирургия

Общебиологическое представление о воспалении бронхов и легких

696 0

История изучения воспаления

Воспаление, его значение и сущность всегда привлекали к себе большой интерес и внимание врачей.

Еще Гиппократ считал, что воспаление выполняет в организме обезвреживающую функцию, так-как в гнойном очаге уничтожаются вредные начала и поэтому образование гноя полезно, если только не превышается определенный предел интенсивности воспалительного процесса.

Взгляды Гиппократа на природу воспаления господствовали до 18 в., дополняясь описанием отдельных проявлений воспаления.

С развитием учения о воспалении связаны имена многих крупных отечественных и зарубежных ученых: А. Цельса, К. Галена, Р. Вирхова, С. Самуэля, Ю. Конгейма, В.В. Воронина, Н.М. Аничкова, А.Д. Адо, А.А. Максимова, А.А. Заварзина, А.И. Струкова, В.В. Серова, Д.С. Сарксисова, М.В. Войно-Ясенецкого и многих других. Следует отметить особенно значительную роль И.И. Мечникова в разработке проблемы воспаления, который в 1897 году сформулировал биологическую теорию воспаления, разработал учение о фагоцитозе, заложил основы сравнительной патологии воспаления и теории клеточного и гуморального иммунитета.

Несмотря на большие успехи предпринятые при изучении воспаления, оно и по настоящее время остается во многом нераспознанным явлением. Очевидно то, что воспаление является общебиологическим процессом, основные механизмы развития которого присущи воспалительным изменениям любой органной локализации. Вместе с тем возникновение различных форм воспаления зависит как от причины, вызывающей воспаление, так и от способности организма реагировать на причиннозначимый фактор.

По определению А.И. Струкова и В.В. Серова (1993), "воспаление — комплексная местная сосудисто-мезенхимальная реакция на повреждение ткани, вызванное действием различного рода агентов. Эта реакция направлена на уничтожение агента, вызвавшего повреждение, и на восстановление поврежденной ткани. Воспаление — реакция, выработанная в ходе филогенеза, имеет защитно-приспособительный характер и несет в себе элементы не только патологии, но и физиологии. Такое двойственное значение для организма воспаления — своеобразная его особенность".

Развернутое представление о воспалении, включающее перечисление основных механизмов его формирования; сформулировано Д.Н. Маянским (1991): "воспаление — это возникшая в ходе эволюции стереотипная защитно-приспособительная местная сосудисто-тканевая реакция живых систем на действие патогенного раздражителя, вызывающего повреждение. В качестве основных компонетов она включает в себя изменение кровообращения преимущественно в микроциркуляторном русле, повышение сосудистой проницаемости, миграцию лейкоцитов в зону повреждения и их активную деятельность в ней, направленную на восстановление гомеостаза. Организм "прибегает" к воспалению после того, как исчерпаны физиологические способы поддержания гомеостаза".

На протяжении всей истории изучения воспаления обсуждается упомянутая выше его двойственность, сочетание защитно-приспособительного действия и патогенного влияния. Еще в 1905 г. Г. Рибберт указывал, что "и в нормальном организме постоянно незаметным образом протекают незначительные воспалительные процессы. Мы видели, что в наши легкие постоянно попадают частички пыли, которые возбуждают в них легкие воспаления, а, кроме того, несомненно, что и бактерии часто проникают туда и по большей части быстро там погибают... Таким образом, местное воспаление можно смело рассматривать как происходящую также при нормальных условиях, но вследствие ее незначительности незаметную, повышенную функцию тканей".

А.И. Абрикосов (1949) хотя и говорит о качественном различии между физиологическим и патологическим воспалением, вместе с тем, указывает на то, что оба эти вида воспаления в основе имеют одни и те же механизмы: "...если всмотреться в сущность изменений, совершающихся в тканях при воспалении, то оказывается, что все они имеют место в нормальной жизни индивидуума... воспаление представляет собой как бы резкое повышение амплитуды физиологических процессов".

Иной точки зрения придерживается М.В. Войно-Ясенецкий (1981), который считает, что "Воспаление — всегда патологический процесс, включающий в себя не только особую (называемую воспалительный) реакцию организма, но и вредное действие агента, ее вызвавшего".

С учетом наличия многих причинных факторов воспаления, многоообразия его органной локализации и клинических проявлений можно согласиться с мнением Д.С. Саркисова (1988), который считает, что "существует не воспаление как некоторое абстрактное явление, а воспаления, адекватные различным видам патогенных факторов, и только такой этиологический подход к проблеме может быть эффективным, потому что врач должен бороться не с воспалением, а с причиной, его вызвавшей".

Приведенные выше мнения и многие другие, сходные по смыслу, позволяют считать, что воспаление действительно играет двойственную, защитную и патогенную роль когда мера целесообразной защиты превышена. В связи с этим остается неясным, когда и при каких условиях воспаление из целесообразной, защитной превращается в патогенную реакцию, которая может стоить жизни данному организму.

Второй вывод из изложенного выше касается того, что воспаление по своим механизмам и проявлениям многолико. Очень важно, особенно для назначения адекватного лечения, понять почему формируются разные формы воспаления.

Факторы вызывающие воспаление

Вызывающие воспаление факторы могут быть биологическими, физическими, химическими, механическими как экзогенного, так и эндогенного происхождения. К внешним факторам, которые могут вызвать воспаление, относятся: микроорганизмы (бактерии, вирусы, грибы), животные организмы (простейшие, гельминты, насекомые), токсические вещества (экзо- и эндо — токсины), факторы внешней среды, играющие роль аллергенов (пыльца растений, пыль, пища, лекарства и др.), химические вещества (кислоты, щелочи и др.), механические раздражители (инородные тела, давление, трение, травма), термические раздражители (холод, жар), ионизирующая радиация.

К числу внутренних аутогенных раздражителей вызывающих воспаление, относятся продукты азотистого распада, приводящие к возникновению уремического гастрита, перикардита, продукты распада опухолей, эффекторные иммунные клетки, медиаторы и иммунные комплексы, преципитирующие в ткани.

Развитие воспаления определяется не только этиологическим фактором, но и реактивностью организма, которая в значительной степени связана с наследственными механизмами. Благоприятное течение воспаления обусловлено совершенством защитных механизмов. Адекватная реакция свойственна здоровому организму и рассматривается как нормергическая.

В зависимости от реактивности организма воспаление может быть гиперергическим, например, при наличии сенсибилизации к повреждающему агенту, или гипоэргическим, в частности, при наличии иммунитета к агенту воспаления. Хорошо известны клинические ситуации, при которых один и тот же повреждающий фактор у одного человека не вызывает клинически выраженной реакции, а у другого — выраженную общую и местную реакцию, приводящую даже к смерти.

В связи с изложенным выше возникает вопрос о том, от чего больше зависит выраженность и характер воспаления: от внешнего причинного фактора или особенностей реагирования человека? Ответ на этот вопрос очевиден: итоговая патологическая воспалительная реакция зависит как от характера воспалительного агента так и от особенностей реагирования на него больного.

В спектре различных вариантов взаимного влияния на течение и исход воспаления могут быть рассмотрены крайние сочетания повреждающих факторов и способностей больного реагировать на них:

1. Безобидный, а иногда даже необходимый для человека фактор внешней среды (пища, лекарства, пыльца, пыль и др.) и чрезмерная патологическая реакция на него больного в условиях сенсибилизации.

2. Патогенный пневмотропный инфекционный агент (например, пневмокок, гемофильная палочка, пневмотропные вирусы и др.) и повышенная резистентность человека к инфекционному воздействию, обеспечивающая сохранение здоровья даже при влиянии фактора, обладающего выраженной патогенностью.

Учет этих особенностей взаимодействия необходим при клинической интерпретации различных вариантов воспаления бронхов и легких и выборе оптимальных методов лечения.

Клиническая тяжесть воспаления бронхов и легких

В этой связи особое значение приобретает ответ на вопрос о причинах выраженности, клинической тяжести воспаления бронхов и легких. Потенциальная агрессивность внешних воздействий изучена достаточно хорошо и представляется менее сложной проблемой, чем оценка потенциальной готовности человеческого организма к формированию клинически выраженного воспаления бронхов и легких.

Оптимальный анализ потенциальной готовности к формированию воспаления возможен только при учете чрезвычайно сложной системы нарушенного функционирования и взаимодействия на всех уровнях: молекулярном, субклеточном, клеточном, органном (при рассмотрении данной проблемы — бронхов и легких) и организменном (иммунная, нервная, эндокринная, сердечнососудистая системы) уровнях.


Хотя такое разделение в определенной степени формально, так как все это объединено в единый, целостный организм, но без такого упрощения предварительный анализ осуществить невозможно. Разумеется, такой анализ должен рассматриваться только как первый этап в изучении механизмов воспаления бронхов и легких, предшествующий самому трудному интегральному анализу изучаемой проблемы.

Важным является вопрос о том, почему у определенных людей отсутствует оптимальное реагирование на факторы внешней среды в связи с нарушением функционирования и взаимодействия перечисленных выше систем. Иными словами, почему у кандидатов на формирование воспаления бронхов и легких имеются биологические дефекты, как фундамент для формирования болезни под влиянием патогенных факторов.

Ответ на этот вопрос может быть получен при учете наследственной предрасположенности, условий жизни с раннего возраста, наличия профессиональных вредностей, вредных привычек (особенно курения), экологического неблагополучия, особенностей воспитания, перенесенных болезней.

Воспаление, независимо от его причины и органной локализации, включает несколько последовательно возникающих фаз. Первая фаза — повреждение (альтерация) тканей и клеток (инициальные процессы) с выделением медиаторов (пусковые механизмы). Вторая фаза — реакция микроциркуляторного русла с нарушением реологических свойств крови, повышенной сосудистой проницаемостью, плазматической экссудацией, эмиграцией клеток, фагоцитозом, образованием экссудата.

Третья фаза — пролиферация клеток с восстановлением ткани и образованием рубца (Струков А.И. и соавт., 1981; Струков А.И., Серов В.В. 1993). Следует отметить определенную условность разделения воспалительного процесса на фазы и подчеркнуть неразрывное единство собственно воспалительного и репаративного звеньев в целостной реакции. Все фазы процесса по времени накладываются друг на друга: пролиферация начинается уже в первые сутки после повреждения, а экссудация и инфильтрация, постепенно уменьшаясь останется практически до окончания заживления.

Выраженность фаз воспаления может быть различной с преобладанием той или иной фазы, формируя при этом различные формы воспаления. По морфологическим признакам различают три формы воспаления: альтеративную, экссудативную, продуктивную (пролиферативную).

Альтеративное воспаление характеризуется преобладанием повреждения тканей хотя при этом экссудация и пролиферация также имеют место. Альтеративное воспаление с преобладанием некробиотических изменений называется некротическим.

Экссудативное воспаление характеризуется преобладанием реакции системы микроциркуляции, главным образом ее венулярного отдела, над процессами альтерации и пролиферации. Экссудативное воспаление может быть серозным, катаральным, фибринозным (крупозным и дифтеритическим), гнойным, гнилостным, геморрагическим и смешанным.

Продуктивная (пролиферативная) форма воспаления в свою очередь может проявляться межуточным, с формированием гранулем, с образованием полипов, вокруг животных паразитов и инородных тел воспалением.

Для понимания механизмов воспаления бронхо-легочного аппарата необходимо ответить на вопрос о том, каким заболеваниям бронхов и легких соответствуют те или иные формы воспаления, что их вызывает и как они формируются.

Характеризуя воспалительные заболевания бронхов и легких с учетом форм воспаления может рассматриваться спектр заболеваний, крайние позиции которого с одной стороны занимают абсцесс и гангрена легкого, при которых преобладает альтеративная форма воспаления, а на другом конце спектра расположены пневмосклеротические изменения, при которых преобладает продуктивная (пролиферативная) форма воспаления. Промежуточное положение занимают пневмонические изменения в легких, воспаление при бронхиальной астме которые условно могут быть отнесены к экссудативной форме воспаления.

Наиболее четко представлено понимание основных патологических изменений в легких и бронхах и соответствующих клинических проявлений крайних форм воспалений: альтеративной и пролиферативной.

Выбор в качестве основного повреждения при экссудативной форме воспаления нарушений в зоне микроциркуляции является спорным, также как и название этой формы воспаления, так как нарушения микроциркуляции имеются при всех формах воспаления, но наиболее они выражены при экссудативной форме.

При рассмотрении экссудативной формы воспаления возникает много вопросов основными из которых являются:

1. От чего зависит формирование преимущественно экссудативной формы воспаления;

2. Какие патологические процессы могут рассматриваться в качестве основных при экссудативной форме воспаления, и в связи с этим, быть основой для выделения в рамках экссудативной формы различных его проявлений;

3. Каким заболеваниям бронхов и легких присуще экссудативное воспаление и его различные проявления.

Описаны и многократно подтверждены клинической практикой пять классических клинических признаков, характерных для острого воспаления внешних покровов: краснота, припухлость, боль, повышение температуры, нарушение функции. При хроническом воспалении внутренних органов некоторые из этих признаков могут отсутствовать. При остром и хроническом воспалении бронхов и легких все классические признаки представлены в большей или меньшей степени.

Различные проявления воспаления бронхов и легких по клинико-морфологическим и функциональным проявлениям могут быть сгруппированы следующим образом:

1. по характеру течения

1.1. острое
1.2. хроническое

2. по преимущественному поражению

2.1. бронхов
2.2. альвеол

3. по распространенности инфильтрации

3.1. очаговое
3.2. диффузное

4. по выраженности и обратимости обструкции бронхов

5. по наличию и отсутствию гранулем

6. по выраженности и характеру развития склероза

7. по выраженности и характеру развития эмфиземы

8. по наличию и выраженности деструкции легкого

9. по склонности к формированию дыхательной недостаточности

Приведенный выше перечень подтверждает многообразие клинико-морфологических проявлений воспаления бронхов и легких и его исходов.

Для понимания патогенетической сути, клинического представления и успешного лечения воспаления бронхов и легких следует попытаться найти ответ на несколько узловых для этой проблемы вопросов:

1. Какие факторы внешней среды могут вызывать воспаление бронхов и легких.

2. Что преобразует защитный характер воспаления бронхов и легких в патологический процесс, проявляющийся клинической симптоматикой и иногда заканчивающийся летальным исходом.

3. Какие факторы внутренней среды организма обеспечивают патогенную реализацию внешних воздействий в виде воспаления бронхов и легких.

4. Чем объясняется развитие воспаления бронхов и легких при воздействии непатогенных факторов у одних людей и резистентность к патогенным факторам у других.

5. Какие биологические дефекты лежат в основе различных форм и остроты воспалительного поражения бронхов и легких и могут ли воспалительные поражения бронхов и легких быть распределены в зависимости от врожденного (в т.ч. наследственного) предрасположения и наличия биологических дефектов.

6. Какие повреждения на субклеточном, клеточном, органном и организменном уровнях формируют различные формы и клинические проявления воспаления бронхов и легких.

7. От каких внешних и внутренних факторов зависит развитие различных воспалительных изменений бронхов и легких: острого и хронического, очагового, диффузного и гранулематозного, деструктивного, с преобладанием эмфиземы, с преобладанием фиброза, с преобладанием обструкции бронхов.

8. Какие клинико-патогенетические варианты воспаления присущи различным заболеваниям бронхов и легких (преимущественно инфекционное, иммунно-патологическое, в т.ч. аллергическое, токсическое, нейрогенное и др.).

9. Какие диагностические признаки позволяют дифференцировать различные варианты воспаления бронхов и легких: преимущественно инфекционного, иммунопатологического, в т.ч. аллергического, токсического, нейрогенного.

10. При каких вариантах воспаления бронхов и легких нужно применять противоинфекционную, противовоспалительную, иммуносупрессивную, иммуностимулирующую, антипротеолитическую, антиоксидантную, улучшающую дренажную функцию бронхов, бронхоспазмолитическую, немедикаментозную тренирующую и другую терапию.

Обсуждение сформулированных выше вопросов и максимально полный ответ на них дополнит классическое представление о воспалении и позволит сделать лечение больных с воспалением бронхов и легких более целенаправленным и эффективным.

Федосеев Г.Б.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории