Раздел медицины:
Торакальная хирургия

Лечение воспаления легких и бронхов - антибактериальная терапия

2045 0
Антибиотики составляют основу лечения больных пневмониями.

Принципы антибактериальной терапии при этом заболевании:

1. Немедленное начало ее после установления диагноза.

2. Выбор первого препарата, как правило, осуществляется эмпирически в зависимости от клинической и эпидемиологической ситуации (табл. 3). Бактериологическое исследование мокроты требует затрат времени (3 дня и более) и примерно в 50% дает ошибочные или неопределенные результаты. Ориентировочное представление о характере возбудителя можно получить при окраске мокроты по Граму. Критериями правильности сбора материала, повышающими надежность получаемых результатов, служит количество эпителиальных клеток (< 5) и нейтрофилов (> 25) в поле зрения.

3. Оценка правильности выбора антибиотика осуществляется в течение 3-х дней после его назначения. Основным критерием эффективности следует считать положительную динамику лихорадки и интоксикации. При отсутствии клинического эффекта от первоначального антибиотика производят его замену в соответствии с результатами бактериологического исследования мокроты или используют резервные препараты.

4. При легком и среднетяжелом течении пневмонии возможна монотерапия антибиотиками. При тяжелом течении показано использование препаратов 2-3 групп.

5. Продолжительность антибактериальной терапии составляет, как правило, 7-10 дней. У больных тяжелыми госпитальными пневмониями ее сроки могут удлиняться до 2-3 недель.

Таблица 3. Эмпирическая антибактериальная терапия пневмоний

brlg_t_17-3.jpg
Примечания: Цефалоспорины 1,2,3 — поколения цефалоспоринов; АМО/КК — комбинация амоксициллина и клавулановой кислоты; АМП/СБ — комбинация ампициллина и сульбактама; АСГ пенициллины — "антисинегнойные" пенициллины

В последние годы получила распространение ступенчатая терапия, при которой лечение начинают парентерально вводимыми антибиотиками с последующим переходом на пероральный путь введения этих средств.

Поскольку основным этиологическим фактором внебольничных пневмоний (в 30-40% случаев) у пациентов молодого возраста без сопутствующих заболеваний является пневмококк, то препаратами выбора у них являются макролиды и пенициллины. Следует отметить, что макролиды в настоящее время занимают лидирующую позицицию у пациентов данной группы.

Это обусловлено, во-первых, ростом распространенности (до 30%) пенициллин-резистентных штаммов пневмококка, во-вторых, недостаточной активностью бета-лактамных антибиотиков в отношении внутриклеточных микроорганизмов (микоплаз, хламидий, легионелл), ответственных за развитие 20-30% внегоспитальных пневмоний, в-третьих, ростом числа аллергических реакций при применении пенициллинов.

Макролиды

Механизм действия макролидов бактериостатический. Он заключается в торможении синтеза белка в микробной клетке. Особенностью этих препаратов является хорошее проникновение в легочную ткань и накопление внутри клеток, что вызывает гибель персистирующих в них микроорганизмов. Макролиды высокоактивны в отношении пневмококков, стрептококков, микоплазм, хламидий и легионелл; умеренно активны против гемофильной палочки и стафилококков. Кроме первичных, они являются препаратами выбора при атипичных превмониях.

По происхождению различают природные (эритромицин, спиромицин, джозамицин) и полусинтетические (диритромицин, ровамицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин) соединения. По химической структуре принято выделять препараты с 14-членным (эритромицин, диритромицин, рокситромицин, кларитромицин), 15-членным (азитромицин) и 16-членным (спирамицин, джозамицин) лактонным кольцом.

Родоначальник этой группы, эритромицин, недостаточно устойчив в кислой среде желудка, обладает сравнительно невысокой биодоступностью при пероральном приеме и способен тормозить клиренс теофиллина. В последние годы появились сообщения о том, что до 35% штаммов пневмококков эритромицин-резистентны.

Макролиды новой генерации: диритромицин, рокситромицин (рулид), кларитромицин, спирамицин (ровамицин), мидекамицин (макропен), азитромицин (сумамед) обладают улучшенными фармакокинетическими свойствами, активностью в отношении Hemophius influenzae и эритромицин-резистентных штаммов пневмококков, а также более высокой эффективностью. Особенностью спирамицина является безопасность у беременных. Существуют формы этих препаратов для перорального и парентерального введения.

Макролиды, как правило, хорошо переносятся больными. Побочные эффекты в виде дисфункций пищеварительной системы (тошнота, рвота, диаррея) наблюдаются редко.

Пенициллины

Роль пенициллинов как препаратов первого ряда в лечении первичных внебольничных пневмоний в последние годы снизилась (см. выше). Однако они продолжают широко применяться в клинической практике главным образом из-за невысокой стоимости. Механизм действия этих средств — бактерицидный и связан с торможением синтеза клеточной стенки микроорганизмов. Используются природные (бензилпенициллин) и полусинтетические пенициллины.

Бензилпенициллин активен в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков. Его недостатки — неустойчивость к пенициллиназе и необходимость частого (6 раз в сутки) приема.

Полусинтетические пенициллины делятся на несколько групп:

1. Препараты узкого спектра действия, активные против грамположительной флоры и устойчивые к бета-лактамазам: оксациллин, метициллин, диклоксациллин и др. Они применяются для лечения стафилококковых пневмоний.

2. Препараты широкого спектра действия, активные в отношении грамположительных (за исключением стафилококков) и грамотрицательных (за исключением Ps.aeruginosae) бактерий, не продуцирующих бета-лактамазы: ампициллин, амоксицйллин, ампиокс. Амоксициллин является метаболитом ампициллина, но в отличие от последнего лучше всасывается, хорошо проникает в мокроту, более медленно выводится (поэтому назначается перорально 3 раза в день) и дает меньше побочных эффектов.

3. Препараты широкого спектра действия с дополнительной активностью против синегнойной палочки ("антисинегнойные" пенициллины): карбенициллин, тикарциллин, азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин. Основная область их применения — госпитальная пневмония. Главный недостаток этих препаратов заключается в быстром развитии к ним устойчивости у микроорганизмов. Поэтому их, как правило, назначают в сочетании с другими средствами.

4. Комбинированные препараты, содержащие пенициллины и ингибиторы бета-лактамаз (клавулановую кислоту, сульбактам, тазобактам). К их числу относятся аугментин (амоксициллин/клавулановая кислота), уназин (ампициллин/сульбактам), тиментин(тикарциллин/клавулановая кислота), тазоцин (пиперациллин/тазобактам). Эти лекарственные средства активны в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов и анаэробов. Они используются как препараты первого ряда для лечения вторичных внебольничных, госпитальных и аспирационных пневмоний.

Наиболее существенным побочным действием пенициллинов являются аллергические реакции, возникающие у 10-12% больных. Эти препараты противопоказаны при бронхиальной астме, аллергических заболеваниях, грибковых поражениях кожи и ее придатков.

Цефалоспорины

Цефалоспорины являются бета-лактамными антибиотиками, используемыми при внебольничных, госпитальных пневмониях, а также пневмониях при иммунодефицитах (табл. 3). Они оказывают бактерицидное действие, превосходя пенициллины по антибактериальной активности и показателям фармакокинетики.

Наибольшее распространении получило деление цефалоспоринов на геренации (поколения), основанное на спектре их антимикробного действия.

Цефалоспорины 1 поколения (цефазолин, цефалотин, цефалексин и др.) обладают высокой активностью против грамположительных кокков и некоторых грамотрицательных бактерий — Н.influenzae, E.coli, Proteus. Они устойчивы к действию пенициллиназы стафилококков, но разрушаются бета-лактамазами грамнегативных микроорганизмов. Эти средства могут быть использованы как препараты резерва при внебольничных первичных превмониях.

Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим, цефамандол, цефоксетил, цефаклор и др.) имеют широкий спектр действия, активны в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, выделяющих бета-лактамазы. Они используются в качестве средств 1 ряда при внегоспитальной пневмонии у больных пожилого возраста, имеющих сопутствующие заболевания.

Цефалоспорины 3 поколения обладают преимущественной активностью в отношении грамотрицательных бактерий и некоторых анаэробов. Поэтому они рассматриваются в качестве средств первого ряда при госпитальных пневмониях и пневмониях на фоне иммунодефицитов. Их недостатком является слабая активность в отношении стафилококков, продуцирующих бета-лактамазы.

К этой группе относятся цефтазидим (фортум), цефотаксим (клафоран тарцефоксим, Polfa), цефтриаксон (лонгацеф), цефоперазон (цефобид), цефтибутен (цедекс). Цефтазидим обладает наиболее высокой активностью против синегнойной палочки. Поэтому он является препаратом выбора при лечении пневмоний у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких в отделениях реанимации. Цефтриаксин имеет наибольший период полувыведения и может назначаться 1 раз в сутки. Цефоперазон метаболизируется в печени и выделяется с желчью, поэтому он может назначаться в обычных дозах у, больных почечной недостаточностью.

В последние годы синтезированы цефалоспорины 4 поколения (цефепим, цефпиром), которые высокоактивны против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Место этих средств в лечении пневмоний требует уточнения.

Цефалоспорины характеризуются хорошей переносимостью. Побочные реакции при их приеме у больных возникают редко. Следует отметить, что эти препараты вызывают перекрестные с пенициллинами реакции гиперчувствительности (в 5-10% случаев). Поэтому их не следует назначать больным с аллергическими реакциями на пенициллин.

Госпитальная (нозокомиальная) пневмония — это заболевание, возникающее у пациентов, находящихся в стационаре 2 и более дня. Как правило, она является осложнением тяжелых соматических болезней (сахарный диабет, опухоли, хронические обструктивные болезни легких, инсульты, комы, сердечная недостаточность и др.), развивается в послеоперационном периоде, при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в отделениях реанимации.


Как правило, госпитальные пневмонии вызываются грамотрицательной флорой (в том числе Ps.aeruginosae), анаэробами и стафилококками. Поэтому препаратами выбора у больных являются цефалоспорины 3 поколения, фторхинолоны, комбинации пенициллинов и ингибиторов бета-лактамаз (аугментин, уназин, тазоцин, тиментин и др.).

Фторхинолоны

Фторхинолоны — бактерицидные средства, активные в отношении грамнегативных (в том числе Ps.aeruginosae) и части грампозитивных микроорганизмов, микоплазм, хламидий, легионелл. Механизм их действия заключается в инактивации ДНК-гираз, которые катализируют спирализацию ДНК микробов. Одно из достоинств фторхинолонов -хорошее проникновение в легочную ткань.

Наиболее изученными представителями этого класса соединений являются ципрофлоксацин (ципробай, ципринол и др.), офлоксацин (таревид), пефлоксацин (пефлацин, абактал), ломефоксацин (максаквин), флерофлоксацин. Следует помнить, что ципрофлоксацин и пефлоксацин тормозят клиренс теофиллина, что требует уменьшения дозы последнего при их совместном применении.

Основной недостаток большинства фторхинолонов — относительно невысокая активность в отношении пневмококков. В последние годы синтезирован спарфлоксацин (загам), который высокоэффективен при инфекциях, вызываемых этими микроорганизмами.

Побочные эффекты, возникающие при приеме фторхинолонов (дисфункции пищеварительной системы, фотосенсибилизация и др.), встречаются относительно редко.

При тяжелом течении госпитальных пневмоний используются комбинации препаратов первого ряда с аминогликозидами и карбапенемы.

Аминогликозиды

Аминогликозиды — это бактерицидные антибиотики, действующие преимущественно на грамотрицательную флору. Сохраняют свое значение препараты 2 (гентамицин) и 3 (амикацин, тобрамицин, сизомицин, нетилмицин) поколения. Последние генерации этих средств активны в отношении палочки сине-зеленого гноя.

Следует отметить, что аминогликозиды характеризуются невысоким проникновением в легочную ткань и инактивацией в кислой среде очага воспаления. Поэтому они применяются только в комбинации с другими антибактериальными средствами.

Основной недостаток аминогликозидов — нефро- и ототоксичность. В последние годы установлено, что однократное введение полной суточной дозы (вместо 2-3 раз в день) без ущерба для эффективности приводит к уменьшению их нефротоксичности. Модификация режима дозирования позволяет улучшать переносимость этих средств и снижать стоимость лечения.

Карбапенемы

Карбапенемы — это бета-лактамные антибиотики, обладающие наиболее широким спектром действия среди всех известных антибактериальных средств. Они активны в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов. Представителями этой группы являются имипинем и меропенем.

Имипинем не метаболизируется в организме и экскретируется через почки, где разрушается дегидрогеназой. Его комбинируют с ингибитором этого фермента циластатином, который обеспечивает выделение имипенема в активной форме. Комбинация имипинема и циластатина производится под коммерческим названием тиенам. Новый представитель карбапенемов меропенем (меронем) устойчив к действию дегидропептидазы. Он отличается от тиенама более высокой активностью в отношении грамотрицательной флоры и меньшим количеством побочных эффектов.

Карбапенемы являются препаратами резерва при госпитальных и аспирационных пневмониях тяжелого течения.

Аспирационная пневмония чаще всего вызывается анаэробами, реже — грамотрицательной флорой и стафилококками. Она встречается у лиц, злоупотребляющих алкоголем, у наркоманов, больных с черепно-мозговыми травмами, инсультами, в коматозном состоянии. Средствами первого ряда при таких пневмониях служат метронидазол, клиндамицин, а также комбинированные препараты, содержащие пенициллины и ингибиторы бета-лактамаз (аугментин, тиментин, уназин и др.).

Возбудителями атипичных пневмоний являются микоплазмы, хламидии, легионеллы. Препараты первого ряда при этих заболеваниях -макролиды и тетрациклины, в качестве резервных средств используются фторхинолоны.

Тетрациклины

Тетрациклины — бактериостатические антибиотики широкого спектра, активные против грамположительных и грамотрицательных (E.coli, Kl. pneumoniae) микроорганизмов, а также внутриклеточных возбудителей. В последние годы отмечается появление штаммов пневмококков и гемофильной палочки, резистентных к этим средствам. Поэтому основным показанием для их назначения является атипичная пневмония. Из-за плохой переносимости и токсичности большинство представителей этой группы не используются для лечения респираторных инфекций. В терапии пневмоний сохраняют значение доксициклин (доксициклин, "Polfa", вибрамицин) и миноциклин (миноцин).

Пневмонии при нейтропениях часто вызываются грамотрицательной флорой (E.coli, Ps.aeruginosae). При СПИДе возбудителями пневмоний являются пневмоцисты, грибы, вирусы герпеса. Препаратами выбора в данном случае являются цефалоспорины 3 поколения в сочетании с аминогликозидами, а также ко-тримоксазол (при пневмоцистных пневмониях).

Ко-тримоксазол (септрин, бисептол, "Polfa" и др.) — это комбинированный бактерицидный препарат, активный в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе и пневмоцист.

Перечень основных антибактериальных препаратов, используемых при лечении респираторных инфекций, и их дозы приводятся в таблице 4.

Таблица 4. Дозы антибиотиков, используемые для лечения респираторных инфекций

brlg_t_17-4.jpg
brlg_t_17-4-1.jpg
Примечания: в/м, в/в — внутримышечный и внутривенный пути введения препаратов.

Назначение антибактериальной терапии, как правило, показано при обострении хронического бронхита. Верификация инфекционного воспаления достигается тщательным клиническим обследованием больных, цитологическим и бактериологическим исследованием мокроты, а также определением уровня специфических антител к микроорганизмам в сыворотке крови.

Ориентировочное представление о характере возбудителя можно получить при окраске мазков мокроты по Граму. Более точная идентификация возможна при ее бактериологическом исследовании. Диагностически значимым является выделение из мокроты микрофлоры в количестве 106 микробных тел и более, грибов — 102 и более в 1 мл.

Выбор антибактериального препарата зависит как от чувствительности микроорганизма, так и от особенностей больного. Чрезвычайно важное значение имеет хорошо собранный аллергологический анамнез с указанием непереносимых пациентом лекарственных препаратов и вида побочных реакций. При непереносимости лекарственных средств важно учитывать возможные перекрестные реакции на другие соединения.

В случае нерезко выраженного обострения можно использовать пероральные препараты; при тяжелом состоянии больных, а также при наличии у них сопутствующих заболеваний пищеварительной системы показано парентеральное введение этих средств. В случае гнойного бронхита целесообразно выполнение санационных бронхоскопий.

Назначаемые больным антибиотики должны удовлетворять следующим требованиям:

1. Иметь широкий спектр действия и быть активными в отношении Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis.
2. Накапливаться в трахеобронхиальном секрете.
3. Обладать низкой токсичностью.

Наиболие высокой эффективностью при обострениях хронического обструктивного бронхита обладают антибиотики из группы пенициллина, макролиды, тетрациклины и комбинированные препараты (аугментин). В качестве препаратов резерва могут рассматриваться цефалоспорины и фторхинолоны. Продолжительность курса лечения, как правило, составляет 7-14 дней.

Антибактериальная терапия не является обязательным компонентом лечения больных бронхиальной астмой. Однако ее использование не противоречит положениям, сформулированным в международных согласительных документах.

Назначение антибактериальных средств при астме показано только в случаях убедительного доказательства инфекционного воспаления органов дыхания (см. выше). Продолжительность курса лечения обычно не превышает 5-7 дней. Важно помнить, что длительная и необоснованная терапия антибиотиками может вызывать развитие лекарственной сенсибилизации и ухудшать течение астмы. Следует подчеркнуть, что больным бронхиальной астмой противопоказаны антибиотики из группы пенициллина из-за их высокой аллергизирующей активности. В процессе лечения важно следить за количеством эозинофилов в крови и мокроте. Его нарастание должно быть поводом для отмены препарата.

Как правило, необходимость назначения антимикробных средств возникает в следующих клинических ситуациях:

1. При обострении инфекционно-зависимой бронхиальной астмы (БА), развившемся на фоне острой пневмонии или обострения хронического бронхита.
2. В случае сочетания астмы с активными очагами инфекции в ЛОР-органах.
3. У больных гормонозависимой БА, осложненной кандидозом верхних дыхательных путей.

Наиболее часто в клинической практике используются макролиды, линкомицин, клиндамицин и цефалоспорины.

В последние годы показано, что макролиды (эритромицин, рокситромицин) помимо антибактериального действия оказывают противовоспалительный эффект и снижают неспецифическую гиперреактивность бронхов у больных БА. Установлено, что они уменьшают продукцию свободных радикалов и секрецию "воспалительных" цитокинов (IL 3, 4, 5, TNFa) Т-лимфоцитами и моноцитами крови и легких.

При использовании антибактериальных средств следует помнить, что эритромицин, линкомицин, фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин) замедляют печеночный клиренс теофиллина. Поэтому в случае их совместного применения доза последнего должна быть уменьшена.

Из противогрибковых средств наиболее часто используются леворин, нистатин, кетоконазол (низорал) и флуконазол (дифлюкан).

Федосеев Г.Б.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории