Раздел медицины:
Торакальная хирургия

Лечение пневмонии - выбор антибиотикотерапии

1922 0
Антибиотики при пневмонии назначаются сразу же после установления диагноза.

Задержка с лечением даже на несколько часов при некоторых формах пневмонии, например при пневмококковой и стафилококковой, может иметь самые серьезные последствия.

С другой стороны, ранняя этиотропная терапия обычно обеспечивает абортивное течение заболевания.

Выбор антибиотика вначале всегда осуществляется эмпирически с учетом места и условий возникновения пневмонии, клинико-рентгенологической характеристики, фоновых заболеваний, возраста, эпидемиологической ситуации. Как указывалось ранее, пневмонии в зависимости от перечисленных выше факторов имеют различную этиологию. Таким образом, эмпирический выбор антибиотика, в сущности, основан на учете этиологического фактора, о котором судят ориентировочно по «среднестатистическим данным», основанным на этиологической расшифровке пневмоний с соответствующими признаками в прошлом.

Домашние или внебольничные пневмонии типичного течения у практически здоровых лиц в молодом или среднем возрасте чаще вызываются пневмококками (долевая или сегментарная пневмония, практически, во всех случаях), стрептококками, значительно реже — гемофильной палочкой. В связи с тем, что грамположительные микробы (пневмококк, реже стрептококк) являются наиболее частыми возбудителями, препаратом выбора при домашних пневмониях типичного течения является бензилпенициллин (пенициллин G), который назначают внутримышечно в средней дозе 6 млн ЕД/сут (по 1 млн ЕД через каждые 4 часа).

При тяжелом течении пневмонии суточная доза может быть увеличена в 1,5-2 раза. Необходимо подчеркнуть, что полусинтетические пенициллины широкого спектра действия (ампициллин, амоксициллин, карбенициллин) и пенициллиназоустойчивые пенициллины (оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин, метициллин) при пневмококковых пневмониях не имеют преимуществ перед бензилпенициллином.

Альтернативными пенициллину препаратами являются цефалоспорины I-II поколений, которые обладают высокой активностью в отношении пневмококков, стрептококков, стафилококков, гемофильной палочки и ряда других микробов. В стационаре можно назначить парентерально цефазолин, цефалотин или цефалоспорины II поколения (цефуроксим, цефамандол), в амбулаторной практике (при легком и среднетяжелом течении) — перорально цефуроксим по 0,5 г через 12 часов или другой цефалоспорин II поколения — цефаклор по 0,5 г через каждые 8 часов.

Домашние пневмонии атипичного течения у исходно здоровых лиц молодого и среднего возраста чаще вызываются микоплазмой, хламидиями, легионеллой, которые характеризуются внутриклеточным паразитированием и, в частности, способностью размножаться внутри макрофагов и вызывать их гибель. Указанные инфекции представляют особую опасность для пациентов с ослабленным клеточным иммунитетом.

Наиболее выраженной активностью в отношении внутриклеточных возбудителей обладают макролиды. Механизм действия макролидов связан с нарушением синтеза белка в клетках чувствительных микроорганизмов. Наряду с этим для большинства макролидов характерен постантибиотический эффект, в основе которого лежат необратимые изменения в рибосомах микроорганизма. Благодаря этому антибактериальное действие усиливается и пролонгируется, сохраняясь в течение срока, необходимого для ресинтеза новых функциональных белков микробной клетки.

Кроме того, макролиды обладают противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами, которые обусловлены несколькими механизмами. Во-первых, макролиды оказывают модулирующее влияние на такие функции нейтрофилов, как фагоцитоз, хемотаксис, киллинг. Под влиянием 14-членных макролидов происходит ингибирование окислительного «взрыва», в результате чего уменьшается образование высокоактивных окисляющих соединений, способных повреждать не только бактериальные клетки, но и собственные ткани.

Кроме того, взаимодействуя с клетками иммунной системы, макролиды могут ингибировать синтез и/или секрецию таких провоспалительных цитокинов, как интерлейкины -1, -6, -8, фактор некроза опухоли a (ФНО-a), и, наоборот, усиливать секрецию противовоспалительных интерлейкинов -2, -4, -10. Установлено, что макролиды препятствуют адгезии бактерий к поверхности клеток макроорганизма, а также тормозят экспрессию факторов вирулентности некоторых микробов.

В России макролиды представлены широким спектром препаратов (табл. 8). Среди них наиболее активным в отношении Mycoplasma pneumoniae оказался азитромицин, показавший преимущества перед эритромицином и кларитромицином. В отношении Chlamydophila pneumoniae наиболее активным средством признается кларитромицин. Также эффективны в отношении этих внутриклеточных патогенов и некоторые другие представители макролидов: джозамицин, спирамицин.

Старый антимикробный препарат из этой группы — эритромицин — также обладает антимикоплазменной и антихламидийной активностью, но, несомненно, уступает в этом отношении вышеперечисленным антибиотикам, имея при этом ряд известных побочных эффектов. При легионеллезе макролиды рекомендуется комбинировать с рифампицином.

Таблица 8. Рекомендации по режиму дозирования антимикробных препаратов, применяемых при микоплазменной и хламидийной пневмониях

Препараты Внутрь Парентерально Примечания
Макролиды
Азитромицин
Джозамицин
Кларитромицин
Медикамицин
Рокситромицин
Спирамицин
Эритромицин
В 1-й день 0,5 г, далее — по 0,25 г/сутки или по 0,5 г каждые 24 ч
0,5 г каждые 8 ч
0,5 г каждые 12 ч
0,4 г каждые 8 ч
0,15 г каждые 12 ч
3 млн. МЕ каждые 12 ч
0,5 каждые 6 ч
-
-
0,5 г каждые 12 ч
-
-
1,5 млн. МЕ
каждые 8 ч
0,5-1,0 г
каждые 6-8 ч
За 1 ч до приема пищи
За 1 ч до приема пищи
Независимо от приема пищи
За 1 ч до приема пищи
За 1 ч до приема пищи
Независимо от приема пищи
Внутрь за 1 ч до приема пищи
Респираторные
фторхинолоны
Левофлоксацин
Моксифлоксацин Гатифлоксацин
0,5 г каждые 24 ч
0,4 г каждые 24 ч
0,4 г каждые 24 ч
0,5 г каждые 24 ч
0,4 г каждые 24 ч
-
Независимо от приема пищи
Тетрациклины
Вибрамицин
(доксициклин)
Юнидокс
солютаб
(доксициклина моногидрат)
0,1 г каждые 12 ч или 0,2 г однократно в 1-й день, далее по 0,1 г каждые 24 ч
0,1 г каждые 12 ч или в 1-й день 0,2 г, далее по 0,1 г каждые 24 ч
0,1 г каждые 12 ч
-
Независимо от приема пищи
Независимо от приема пищи

Альтернативными макролидам препаратами до последнего времени считали тетрациклины, которые также активны в отношении внутриклеточных возбудителей. Чаще применяли доксициклина гидрохлорид (табл. 8): однократно внутрь в первый день лечения 0,2 г, в последующие дни по 0,1 г.

При тяжелых формах заболевания доксициклина гидрохлорид вводят внутривенно капельно по 0,1-0,2 г 2 раза в сутки в изотоническом растворе натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы. Вместе с тем у тетрациклинов имеются существенные недостатки, прежде всего часто наблюдающаяся микробная резистентность и развитие побочных эффектов, особенно дисбактериоза.

В связи с этим в настоящее время альтернативой макролидам следует считать фторхинолоны, например ципрофлоксацин по 0,2 г 2 раза в сутки внутривенно капельно, офлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки внутрь, ломефлоксацин по 0,4 г 1-2 раза в сутки внутрь, пефлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки внутривенно. Высокую активность проявляют респираторные фторхинолоны — левофлоксацин (таваник) и моксифлоксацин (авелокс). Моксифлоксацин и левофлоксацин успешно подавляют практически любую флору, вызывающую пневмонии.

Разделить домашние пневмонии на типичные и нетипичные при первичном обращении больного удается не во всех случаях. Более надежно, на наш взгляд, можно выделить микоплазменные и хламидийные пневмонии (но без дифференциации их между собой), в то время как легионеллезную пневмонию трудно отличить от пневмококковой пневмонии тяжелого течения, за которую она часто и принимается.

В связи с этим за рубежом препаратами выбора при домашних пневмониях считают макролиды, особенно полусинтетические макролиды (рокситромицин, азитромицин, кларитромицин и др.), которые подавляют все шесть наиболее часто встречающихся возбудителей домашних пневмоний — пневмококк, стрептококк, гемофильную палочку, легионеллу, микоплазму и хламидии, причем для последних трех микроорганизмов макролиды являются препаратами выбора.

Определенным недостатком считалась низкая активность эритромицина в отношении гемофильной палочки, однако новые макролиды, особенно азитромицин, лишены этого недостатка. Как уже отмечалось, в нашей стране лечение домашних пневмоний принято начинать с бензилпенициллина, поскольку наиболее частым возбудителем этих пневмоний является пневмококк, в отношении которого (а также стрептококка) наибольшей активностью обладает бензилпенициллин.

В свете приведенных выше данных альтернативой бензилпенициллину при домашних пневмониях должны быть макролиды, особенно полусинтетические макролиды, а также респираторные фторхинолоны, которые, в отличие от цефалоспоринов, активно влияют на весь спектр возбудителей домашних пневмоний.

Среди домашних пневмоний выделяются стафилококковая деструкция легких (обычно развивается на фоне гриппа) и клебсиелла-пневмония (развивается у ослабленных больных, часто на фоне алкоголизма). Характерные клинико-рентгенологические признаки этих пневмоний, позволяющие поставить предположительно этиологический диагноз без лабораторного подтверждения, появляются не ранее 3-4-го дня от начала заболевания. Однако нередко эти больные поступают в стационар с опозданием и уже первоначальный выбор антибиотика осуществляется исходя из предположительного диагноза стафилококковой деструкции легких и фридлендеровской пневмонии.

Антибиотики при стафилококковой пневмонии 

При стафилококковой пневмонии препаратами выбора являются антистафилококковые пенициллины (оксациллин, диклоксациллин, метициллин), устойчивые к действию стафилококковой пенициллиназы, или цефалоспорины I (цефалоридин, цефазолин и др.) и II поколений (цефаклор, цефуроксим и др.). Оксациллин при тяжелом течении заболевания в первые 3-5 дней вводят по 1,5-2 г каждые 4-6 часов внутривенно, лучше путем инфузии в подключичную вену через катетер, который устанавливают на стороне пораженного легкого (для максимального сохранения дыхательной функции в случае развития осложнений, связанных с пункцией).

В дальнейшем переходят на внутримышечные введения препарата. В такой же дозировке назначают метициллин, однако в связи с частым развитием при введении в вену тромбофлебита его вводят внутримышечно. Клоксациллин и диклоксациллин значительно активнее оксациллина и метициллина и применяются в более низких дозах (до 4-6 г в сутки). Оксациллин и другие антистафилококковые пени­циллины можно комбинировать с большими дозами пенициллина (до 40 млн ЕД в сутки), которые способны преодолеть пенициллиназный барьер стафилококков.

Стафилококк сохраняет высокую чувствительность к цефалоспоринам I-II поколений. Цефалоридин (цепорин) и цефазолин (кефзол) назначают внутривенно или внутримышечно по 1 г через каждые 6-8 часов. После достижения клинического эффекта можно перейти на прием цефалоспоринов II поколения внутрь: цефаклор (цеклор) или цефуроксим аксетил (зиннат) по 0,25 г 3 раза в день, цефуроксим натрия (зинацеф) по 0,75 г 3 раза в сутки. Зиннат и зинацеф представляют собой специальные формы цефуроксима, предназначенные для приема внутрь.

Следует иметь в виду, что стафилококки могут быть резистентными к бета-лактамным антибиотикам. В таких случаях назначают ванкомицин или используют сочетания полусинтетических пенициллиназоустойчивых пенициллинов или цефалоспоринов I-II поколений с аминогликозидами (амикацином, тобрамицином).

При подозрении на клебсиеллу-пневмонию назначают цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефокситин и др.), которые, как правило, эффективны в отношении штаммов клебсиеллы. Цефтазидим (кефадим) назначают по 2 г внутривенно или внутримышечно каждые 8 часов (до 12 г/cутки).

Антибиотики при развитии групповых вспышек пневмонии

При развитии групповых вспышек пневмонии в тесно взаимодействующих коллективах необходимо иметь в виду прежде всего микоплазменные и хламидийные пневмонии, а в детских коллективах, кроме того, пневмонии, вызванные гемофильной палочкой. Частой причиной групповых пневмоний является также легионелла. При всех названных возбудителях наиболее активными препаратами являются полусинтетические макролиды (рокситромицин, азитромицин, спирамицин, кларитромицин и др.).

Они эффективны также и при пневмококковых пневмониях, которые иногда дают вспышки в закрытых коллективах. Альтернативными макролидам препаратами в отношении всех названных микробов являются фторхинолоны, особенно респираторные фторхинолоны, а также офлоксацин (таривид), назначаемый по 0,1-0,2 г 2 раза в сутки, и ципрофлоксацин (ципробай) — по 0,25-0,5 г через 12 часов. При отсутствии эффекта от монотерапии можно назначить комбинацию макролида с фторхинолоном.

Групповые вспышки могут быть обусловлены циркуляцией в коллективе вирусов гриппа, парагриппа, аденовирусов, респираторно-синцитиального вируса с развитием вирусных и вирусно-бактериальных пневмоний.


Выбор первоначального антибиотика зависит не только от предполагаемых возбудителей болезни, но и тяжести течения заболевания. Особенно драматическая ситуация наблюдается при септическом течении пневмонии, а также при распространенной пневмонии единственного легкого. Пневмонии тяжелого течения чаще вызываются пневмококком, стрептококком, стафилококком, клебсиеллой или ассоциацией грамположительных и грамотрицательных бактерий.

При тяжело протекающих пневмониях слишком велики последствия «непопадания в цель» при назначении антибиотика. В этих случаях назначают парентерально вводимые ингибиторозащищённые пенициллины или цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) в комбинации с макролидами для парентерального введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин) или ампиокс (или ампициллина) с амикацином. Если исключена пневмококковая или стрептококковая этиология, может быть назначена монотерапия фторхинолонами.

Потенциально перспективными являются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) для парентерального применения; они обладают повышенной антипневмококковой активностью и перекрывают практически весь спектр возможных возбудителей. В связи с тем, что при тяжелом течении пневмонии нарушена микроциркуляция, эффективность антибиотиков при внутримышечном введении резко снижается. Таким больным антибиотики необходимо вводить внутривенно в максимальных дозах, в первые дни лучше через катетер в подключичную вену.

Эффективность антибиотикотерапии должна оцениваться через 24 часа от начала лечения при тяжелом течении пневмонии и через 48-72 часа — в остальных случаях. Критериями эффективности лечения является, прежде всего, динамика клинических признаков: снижение или нормализация температуры тела, уменьшение или исчезновение озноба, потливости, симптомов интоксикации, уменьшение количества мокроты, положительная динамика физикальных, рентгенологических данных и лейкоцитарной формулы.

При этом необходимо иметь в виду, что морфологические изменения в легких при некоторых формах пневмонии (стафилококковой, реже при пневмококковой пневмонии, если лечение начато до начала опеченения) в первые дни, несмотря на адекватное лечение, иногда даже нарастают, что может дать отрицательную динамику физикальной и рентгенологической картины. В этих случаях не следует спешить со сменой антибиотиков. Необходимо пересмотреть дозировку и пути введения антибиотика, можно усилить лечение другими антибиотиками, которые сочетаются с первоначальным препаратом и активно влияют соответственно на стафилококк или пневмококк.

Антимикробная терапия не изменяется, если нет ухудшения или состояние осталось без динамики. Ухудшение состояния и отсутствие эффекта в течение 2-3 суток от начала лечения является основанием для замены антибиотика.

Отсутствие эффекта от антибиотика 1-го ряда чаще всего объясняется нечувствительностью возбудителя (соответствующего вида микробов) к выбранному антибиотику или резистентностью к нему штамма микробов, вызвавшего заболевание у данного больного при наличии видовой чувствительности. Так, известно, что к бензилпенициллину резистентны до 20 % пневмококков и стрептококков, а в коллективах с широкой циркуляцией этих микробов — до 40 %.

Отсутствие эффекта может быть также связано с недостаточной дозой и кратностью введения антибиотика, неадекватным способом введения, например пероральным или внутримышечным вместо внутривенного при тяжелом течении пневмонии; с нарушением вентиляции пораженной доли в связи с закупоркой просвета бронха вязкой слизисто-гнойной мокротой.

Выбор антибиотика 2-го ряда

Выбор антибиотика 2-го ряда осуществляется в основном по клиническим данным. Клинико-рентгенологическая картина к этому времени становится более очерченной. Так, более определенно может быть диагностирована пневмококковая пневмония, могут появиться некоторые клинико-рентгенологические данные за фридлендеровскую (скудная вязкая мокрота с запахом «горелого» мяса, ослабленное дыхание, негомогенное долевое затемнение — симптом, предшествующий «расползающемуся» легкому, особенно при поражении верхней доли) и стафилококковую пневмонии (образование булл).

Выбору антибиотика способствует учет спектра действия неэффективного антибиотика: новый антибиотик должен быть более широкого спектра действия и подавлять флору, которая была биологически нечувствительна к антибиотику 1-го ряда. При замене антибиотика необходимо учитывать возможность перекрестной устойчивости между антибиотиками различных групп: эритромицином и линкомицином, тетрациклином и левомицетином, эритромицином и левомицетином.

Для подбора антибиотика 2-й очереди можно использовать результаты микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму, и обнаружения микробных антигенов иммунофлюоресцентным методом. Препараты выбора в зависимости от результатов бактериоскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму, приведены в таблице 9.

Если назначенный антибиотик 1-го ряда обладает биологической чувствительностью по отношению к установленному лабораторными методами возбудителю, но эффекта от лечения не наблюдается, то следует предполагать резистентность к антибиотику штамма микробов, вызвавшего пневмонию у данного больного. В этих случаях резистентность может быть преодолена увеличением дозы и повышением концентрации антибиотика в крови.

При резистентности стафилококка к пенициллину дополнительно назначают оксациллин, который не инактивируется пенициллиназой стафилококка. Для преодоления резистентности различных микробов к полусинтетическим пенициллинам используются их комбинации с клавулановой кислотой или сульбактамом, которые инактивируют продуцируемые бактериями бета-лактамазы, к которым относятся пенициллиназа и цефалоспориназа.

В дальнейшем эффективность лечения оценивается ежедневно, и через 2-3 дня у 5-7 % больных возникает необходимость смены антибиотика в связи с отсутствием улучшения состояния. Прежде всего, в этих случаях необходимо заново проанализировать всю симптоматику и пересмотреть диагноз.

Более чем у половины этих больных выявляются туберкулез, новообразования, альвеолиты и другие аллергические поражения легких, обострение хронических неспецифических процессов легких или осложнения пневмонии (нагноения, сепсис). Если на первый план выступают лихорадка и воспалительные изменения крови, то необходимо исключить постинъекционные инфильтраты, катетеризационные флебиты, проявления лекарственной аллергии.

Таблица 9. Выбор антимикробных препаратов по данным микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму

Данные микроскопии Микроорганизмы Антибиотик
Грамположительные диплококки Пневмококк Пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой
Цефалоспорины I и II поколения
Макролиды
Цепочки грамположительных кокков (более 2 кокков) Стрептококк:
гемолитический,
зеленящий
Пенициллины с клавулановой кислотой
Цефалоспорины I и II поколения
Макролиды
Грамположительные кокки в виде «виноградной грозди» Золотистый
стафилококк
Пенициллины с клавулановой кислотой
Цефалоспорины I и II поколения
Макролиды
Фторхинолоны
Ванкомицин (при резистентности к метициллину)
Грамотрицательные короткие палочки Гемофильная
палочка
Полусинтетические пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой
Цефалоспорины I-III поколения
Макролиды
Грамотрицательные
палочки
Клебсиелла,
синегнойная палочка, кишечная палочка
Цефалоспорины I-III поколения
Фторхинолоны
Карбапенемы
Аминогликозиды
Грамположительная — грамотрицательная
флора
Кокки, палочки Полусинтетические пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой
Цефалоспорины II-III поколения
Фторхинолоны
Карбапенемы

К этому времени (на 4-6-й день от начала лечения) уже могут быть получены результаты бактериологического исследования и антибиотикограммы. Коррекция терапии проводится в соответствии с результатами этих исследований. В частности, учитывается активность антибиотиков в отношении различных возбудителей (табл. 10).

Таблица 10. Этиотропная терапия пневмоний

Возбудитель Препараты
1-го ряда 2-го ряда 3-го ряда
Пневмококк Пенициллин
Амоксициллин
Цефалоспорины
I-II поколения
Макролиды
Стрептококк Пенициллин
Амоксициллин
Цефалоспорины
I-II поколения
Макролиды
Стафилококк
золотистый
Оксациллин
Уназин
Аугментин
Цефалоспорины
I-II поколения
Макролиды
Фторхинолоны
Карбапенемы
Ванкомицин
Гемофильная
палочка
Уназин
Аугментин
Цефалоспорины
II-III поколения
Фторхинолоны Азитромицин
Палочка
Фридлендера
Цефалоспорины
III-IV поколения
Аминогликозиды
Фторхинолоны Карбапенемы
Синегнойная
палочка
Карбенициллин и др. антисинегнойные пенициллины
Тиментин Тазоцин
Фторхинолоны
Аминогликозиды
Цефалоспорины III-IV поколения
Карбапенемы
Кишечная палочка Ампициллин
Уназин
Фторхинолоны
Азлоциллин
Аминогликозиды
Цефалоспорины
II-III поколения
Карбапенемы
Левомицетин
Протей Ампициллин
Уназин
Фторхинолоны
Цефалоспорины
III поколения
Аминогликозиды
Моракселла Цефалоспорины
II-III поколения
Аугментин
Кларитромицин
Рокситромицин
Ципробай
Легионелла Макролиды
Рифампицин
Фторхинолоны Кларитромицин
Микоплазма Макролиды Фторхинолоны Доксициклин
Кларитромицин
Хламидии Макролиды Фторхинолоны Доксициклин
Кларитромицин
Анаэробы-бактероиды Метронидазол
Уназин
Аугментин
Карбапенемы Тиментин Тазоцин
Цефалоспорины IV поколения

Вместе с тем, лабораторные исследования не имеют абсолютного значения для выбора антибиотика и учитываются лишь при отсутствии клинического эффекта антибиотикотерапии.

При хорошем клиническом эффекте выбранную ранее терапию продолжают, несмотря на несоответствие с результатами лабораторных исследований, в частности антибиотикограммы. Как известно, антибиотикограмму (чувствительность микроба к антибиотикам) определяют параллельно с бактериологическим исследованием, помещая диски с антибиотиками на поверхность питательных сред. Отсутствие зоны роста микробов вокруг диска часто свидетельствует о чувствительности к данному препарату не возбудителя, а нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей и полости рта.

Значительно чаще приходится решать вопрос о замене антибиотика при отсутствии (или неубедительных) лабораторных данных.

В таких случаях для выбора антибиотика 3-го ряда необходимо заново проанализировать клиническую ситуацию.

При отсутствии данных за другие заболевания и осложнения пневмонии необходимо, прежде всего, исключить легионеллезную, микоплазменную и хламидийную пневмонии.

Велика вероятность участия в этиологии заболевания анаэробов. Необходимо также учесть спектр действия антибиотиков 1-2-го рядов; новый антибиотик должен подавлять те микроорганизмы, которые остались за спектром действия этих антибиотиков.

Антибиотики 3-го ряда

В качестве антибиотика 3-го ряда чаще используют полусинтетические макролиды, фторхинолоны (респираторные фторхинолоны, офлоксацин, ципрофлоксацин), для воздействия на анаэробную флору назначают азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин, метронидазол или цефалоспорины IV поколения (цефокситин, цефотетан).

В последние годы успешно применяется так называемая ступенчатая (step-down) терапия. При использовании этой методики лечение начинается с внутривенного применения антибиотика. При достижении клинического эффекта (обычно через 2-3 суток), когда парентеральная антибактериальная терапия обеспечила улучшение состояния больного, сопровождающегося снижением или нормализацией температуры тела, уменьшением лейкоцитоза, возможен переход на пероральное применение антибиотиков, если предполагается хорошая всасываемость. На этом этапе предпочтительными являются препараты, показатели фармакокинетики которых позволяют применять антибиотик 1-2 раза в сутки.

Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории