Раздел медицины:
Торакальная хирургия

Лечение пневмонии - антибактериальная терапия

6597 0

Выбор стартовой антибактериальной терапии у амбулаторных пациентов

Рекомендации по эмпирической терапии пневмонии у амбулаторных больных представлены в таблице 11.

Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют 2 группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии внебольничной пневмонии (ВП).

У пациентов первой группы адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов.

В качестве средств выбора рекомендуются аминопенициллины, в том числе защищенные (амоксиклав). В качестве альтернативных средств рекомендованы респираторные фторхинолоны, а также макролидные антибиотики. Макролиды следует назначать при непереносимости бета-лактамазных антибиотиков или при подозрении на атипичную этиологию заболевания (микоплазма, хламидия).

У пациентов второй группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Однако, поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов у этих больных возрастает, в качестве средств первого ряда рекомендуются защищенные аминопенициллины или цефалоспорины II-III поколений.

Возможно проведение комбинированной терапии бета-лактамами и макролидами в связи с частой микоплазменной и хламидийной этиологией пневмоний. Альтернативой такой комбинации является применение фторхинолонов с повышенной антипневмококковой активностью (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Таблица 11. Антибактериальная терапия пневмоний у амбулаторных больных

Комментарии Микробиологическая
диагностика
нецелесообразна
Микробиологическая диагностика нецелесообразна. Сопутствующие заболевания, влияющие на этиологию и прогноз пневмонии: сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, злоупотребление алкоголем, наркомания
Альтернативные
средства
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь
или
доксициклин внутрь
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь
Препараты
выбора
Амоксициллин Амоксициллин/клавуланат внутрь
или
макролиды внутрь
Амоксициллин/клавуланат внутрь
или
цефуроксим аксетил внутрь
Наиболее частые возбудители Пневмококк
Микоплазма
Хламидия
Гемофильная
палочка
Пневмококк
Гемофильная
палочка
Хламидия
Стафилококк
Энтеробактерии
Группа 1. Нетяжелая ВП у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутсвующих заболеваний 2. Нетяжелая внебольничная пневмония у пациентов в возрасте старше 60 лет и/или с спутствующими заболеваниями

Определение степени тяжести и выбор стартовой антибактериальной терапии у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией

При поступлении больного ВП в стационар необходимо, прежде всего, оценить тяжесть состояния пациента и решить вопрос о месте его лечения (терапевтическое отделение или отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)).

Выделение больных с тяжелой внебольничной пневмонии в отдельную группу представляется крайне важным, учитывая высокий уровень летальности, нередко наличие у этих пациентов тяжелой сопутствующей патологии, особенности этиологии заболевания и особые требования к антибактериальной терапии. При внебольничной пневмонии крайне важным является проведение быстрой оценки тяжести состояния больных с целью выделения пациентов, требующих неотложного проведения интенсивной терапии.

К тяжелой ВП обычно относят случаи заболевания, требующие лечения в ОРИТ. Однако это определение не совсем точно характеризует данное состояние, так как в разных странах обычно имеются различия в критериях госпитализации больных с бронхолегочной патологией в ОРИТ. Более точным является следующее определение тяжелой ВП.

Тяжелая ВП — это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии.

Критерии тяжелого течения ВП представлены в таблице 12.

Наличие каждого из указанных критериев достоверно повышает риск неблагоприятного исхода заболевания.

При наличии клинических или лабораторных признаков тяжелой ВП или симптомов тяжелого сепсиса целесообразно проводить лечение пациента в ОРИТ.

Наиболее часто тяжелое течение ВП вызывают Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila, грамотрицательные бактерии. Наряду с этим приводятся данные, что в 30 % внебольничных пневмоний тяжелого течения выделяется S. pneumoniae и в 15 % — Legionella.

Таблица 12. Критерии тяжелого течения внебольничных пневмоний

Клинические Лабораторные
1. Острая дыхательная недостаточность — частота дыхания более 30 в мин;
2. Гипотензия — систолическое артериальное давление (АД) < 90 мм рт. ст., диастолическое АД < 60 мм рт. ст.
3. Двустороннее многодолевое поражение или абсцедирующая пневмония
4. Нарушение сознания
5. Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.)
1. Лейкопения (< 4x109 /л) или гиперлейкоцитоз (> 20x109 /л)
2. Гипоксемия — SaO2 < 90 %, РаО2 < 60 мм рт.ст.
3. Гемоглобин < 90 г/л
4. Гематокрит < 30 %
5. Острая почечная недостаточность (анурия, креатенин в крови > 0,18 ммоль/л, мочевина > 15 ммоль/л)

M.J. Fine с соавт. проанализировали летальность при внебольничной пневмонии в зависимости от выделенного возбудителя (табл. 13).

Таблица 13. Летальность при внебольничной пневмонии

Возбудитель Число случаев Летальность, %
Streptococcus pneumoniae 4432 12,3
Haemophilus influenzae 883 7,4
Mycoplasma pneumoniae 507 1,4
Legionella 272 14,7
Staphylococcus aureus 157 31,8
Klebsiella 56 35,7
Chlamydophila pneumoniae 41 9,8
Pseudomonas aeruginosa 18 61,1

Таким образом, наиболее часто к тяжелому течению внебольничной пневмонии приводят S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa.

Выбор режима антибактериальной терапии на первом этапе основан на эмпирическом подходе до уточнения этиологии заболевания, так как задержка с назначением антибиотиков уже на 8 ч приводит к достоверному увеличению летальности.

У госпитализированных больных имеется более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентерального (чаще внутривенного) введения антибиотиков. Через 3-4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры тела, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания) возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика до завершения полного курса антибактериальной терапии.

Режим антибактериальной терапии на первом этапе должен охватывать наиболее частых возбудителей тяжелой ВП — S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae (бета-лактамы или фторхинолоны), а также Legionella pneumophila и других атипичных возбудителей (макролиды или фторхинолоны). Во всех зарубежных и отечественных рекомендациях начальный режим антибактериальной терапии подразумевает назначение парентерального цефалоспорина III поколения в сочетании с парентеральным введением макролидных антибиотиков или ингибиторзащищенного аминопенициллина в сочетании с макролидным антибиотиком.

В настоящее время возможно проведение монотерапии: в контролируемых клинических исследованиях показано, что респираторные фторхинолоны с повышенной антипневмококковой активностью (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин) не уступают по эффективности стандартной комбинации бета-лактама с макролидом при тяжелой внебольничной пневмонии. Применение ранних фторхинолонов (ципрофлоксацин и др.) неоправданно из-за их невысокой активности против наиболее частого возбудителя — S. pneumoniae.

Режим дозирования антибактериальных препаратов для лечения тяжелой внебольничной пневмонии также должен быть строго стандартизован (табл. 14).

Продолжительность антибактериальной терапии тяжелой внебольничной пневмонии составляет от 10 до 14 дней, при установленной пневмонии легионеллезной этиологии — 21 день. При стафилококковой пневмонии или пневмонии, осложненной деструкцией или абсцедированием, длительность терапии должна составлять 14-21 день.

Режим дозирования антибиотиков при ВП представлен в таблице 15.

Таблица 14. Программа эмпирической антибактериальной терапии тяжелой внебольничной пневмонии

Начальная эмпирическая терапия Особые клинические ситуации
Цефалоспорин III поколения в/в
(цефотаксим или цефтриаксон)
+
макролид в/в (эритромицин,
кларитромицин или спирамицин)
или
Амоксициллин/клавуланат в/в
+
макролид в/в
или
Фторхинолон II поколения в/в
(левофлоксацин, моксифлоксацин)
Риск Pseudomonasaeruginosa
Антипсевдомонадный бета-лактам (цефтазидим, цефепим, имипенем, меропенем)
+
ципрофлоксацин в/в
+
макролид в/в
Деструкция или абсцедирование
Защищенный пенициллин в/в
(амоксициллин/клавуланат,
тикарциллин/клавуланат,
пиперациллин/тазобактам)
+
макролид в/в
или
Фторхинолон II поколения в/в
Риск Pneumocvstiscarinii
Фторхинолон в/в + котримоксазол в/в
или
Цефалоспорин III поколения в/в
+
макролид в/в + ко-тримоксазол в/в

Таблица 15. Режим дозирования основных антибактериальных препаратов при внебольничной пневмонии у взрослых

Препараты Внутрь Парентерально Примечание
Бензилпенициллин - 2 млн ЕД 4-6 раз в сутки
Амоксициллин 0,5-1 г 3 раза в сутки Не применяется Независимо от приема пищи
Ампициллин Не рекомендуется 1-2 г 4-6 раз в сутки Низкая биодоступность при приеме внутрь
Амоксициллин/ клавуланат 0,625 г 3 раза или
1 г 2 раза в сутки
1,2 г 3 раза в сутки Во время еды
Тикарциллин/

клавуланат
- 3,2 г 3 раза в сутки
Пиперациллин/

тазобактам
- 4,5 г 3 раза в сутки
Цефуроксим - 0,75 г 3 раза в сутки
Цефуроксим

аксетил
0,5 г 2 раза в сутки - После еды
Цефотаксим - 1-2 г 3-4 раза в сутки
Цефтриаксон - 1 -2 г 1 раз в сутки
Цефепим - 2 г 2 раза в сутки
Цефоперазон/ сульбактам - 2-4 г 2 раза в сутки
Имипенем - 0,5 г 3 раза в сутки
Меропенем - 0,5 г 3 раза в сутки
Эртапенем - 1 г 1 раз в сутки
Клиндамицин 0,3-0,45 г 4 раза
в сутки
0,6 г 4 раза в сутки До еды
Линкомицин 0,5 г 3 раза в сутки 0,3-0,6 г 3 раза в сутки До еды
Ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза
в сутки
0,2-0,4 г 2 раза
в сутки в/в
До еды. Одновременный прием антацидов ухудшает всасывание
Офлоксацин 0,2-0,4 г 2 раза
в сутки
0,2-0,4 г 2 раза
в сутки в/в
Независимо от приема пищи. Одновременный прием антацидов ухудшает всасывание
Гентамицин - 3-5 мг/кг 1 раз в сутки
Амикацин - 15 мг/кг 1 раз в сутки
Рифампицин - 0,3-0,5 г 2 раза в сутки За 1 час до еды
Метронидазол 0,5 г 3 раза в сутки 0,5 г 3 раза в сутки После еды

Рекомендации по лечению пациентов нозокомиальной пневмонией

Рекомендации по эмпирической антимикробной терапии нозокомиальной пневмонии (НП) являются в определенной мере условными. Планирование такой терапии должно основываться на локальных данных об этиологической структуре госпитальных инфекций в данном конкретном отделении и частоте распространения антибиотикорезистентности среди основных возбудителей.

При выборе антибактериального препарата для стартовой эмпирической терапии необходимо учитывать факторы, влияющие на этиологию заболевания. При нозокомиальной пневмонии в отделениях общего профиля к этим факторам относятся, прежде всего, сроки возникновения и тяжесть заболевания, предшествующая антибактериальная терапия, наличие сопутствующей патологии. С учётом этих факторов сформулированы общие рекомендации по выбору начального режима антибактериальной терапии НП в отделениях терапевтического и хирургического профиля (табл. 16).


Рекомендуемые схемы антибактериальной терапии НП не являются догматическими и постоянными.

Основными возбудителями нозокомиальной пневмонии являются аэробные грамотрицательные бактерии и стафилококк. Раньше для воздействия на эти микроорганизмы назначали аминогликозиды (гентамицин, амикацин и др.), в настоящее время, как видно из таблицы 16, препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефотаксим, цефоперазон и др.), которые отличаются большей активностью на грамотрицательную флору и стафилококк и не имеют ото- и нефротоксичности.

Препаратом резерва для терапии нозокомиальной пневмонии является цефепим — цефалоспорины IV поколения, обладающий высокой природной активностью в отношении многих грамотрицательных микроорганизмов (включая Pseudomonas aeruginosa), а также грамположительных кокков (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus).

В отличие от других цефалоспоринов, он лучше и быстрее проникает через наружную мембрану грамотрицательных бактерий, в меньшей степени индуцирует хромосомные в-лактамазы и демонстрирует хорошую устойчивость к ним.

В связи с этим у клинических штаммов энтеробактерий резистентность к цефепиму развивается медленнее, чем к цефалоспоринам III поколения. Обычно его назначают по 2 г внутривенно через каждые 12 часов.

Таблица 16. Программа эмпирической антибактериальной терапии НП в отделениях общего профиля

Препараты 2-го ряда (резерв) Тикарциллин/клавуланат
Цефепим
Ципрофлоксацин
Офлоксацин
Левофлоксацин
Цефепим
Имипенем
Меропенем
Ципрофлоксацин
Офлоксацин
Левофлоксацин
Имипенем+амикацин
Меропенем
Полимиксин
Цефепим или фторхинолон (+метронидазол)
Имипенем
Меропенем
Препараты 1-го ряда Альтернативные Цефотаксим
Цефтриаксон
Тикарциллин/
клавуланат
Пиперациллин/
тазобактам
Цефепим
Ципрофлоксацин (+амикацин)
Цефалоспорин III +линкомицин или
метронидазол
Тикарциллин/
клавуланат
Основные Цефуроксим+амикацин
Амоксициллин/
клавуланат+амикацин
Цефотаксим
Цефтриаксон
(+/-амикацин)
Цефтазидим
Цефоперазон (+амикацин)
Линкомицин
(+/-амикацин)
Амоксициллин/
клавуланат
Наиболее вероятные возбудители Streptococcus pneumoniae
Hemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Enterobacteriaceae
Enterobacteriaceae Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Acinetobacter spp.
Те же +Pseudomonas aeruginosa Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Klebsiella pneumoniae
Анаэробы
Группа больных 1. Нетяжелое течение, отсутствие факторов риска, без предшествующих
антибиотиков
2. Тяжёлое течение, наличие факторов риска или предшествующие антибиотики 1. Любое течение, факторы риска Pseudomonas
aeruginosa
2. Риск аспирации или
абсцедирование

Характер возбудителей в значительной степени зависит от условий возникновения нозокомиальной пневмонии.В обычных палатах пневмонии чаще вызываются энтеробактериями (кишечная палочка, протей, клебсиелла) и стафилококками, реже пневмококками. В этих случаях назначаются цефалоспорины II-III поколений, сочетание оксациллина (клоксациллина, диклоксациллина) с гентамицином или другими аминогликозидами (амикацином, тобрамицином, канамицином).

При возникновении пневмонии в палатах интенсивного наблюдения, реанимационных отделениях, а также у интубированных больных, находящихся на искусственной вентиляции легких и подвергающихся повторным бронхоскопиям, помимо перечисленных возбудителей, этиологическим фактором часто выступают бактерии из рода псевдомонас, к которым относится, в частности, синегнойная палочка.

В этих случаях препаратами выбора являются цефалоспорины IV поколения, устойчивые к действию в-лактамаз грамотрицательных бактерий. Эффективны также карбенициллин (по 2-4 г через каждые 4-6 часов внутримышечно или внутривенно), тикарциллин (по 1-2 г через каждые 4-6 часов внутримышечно или внутривенно), пиперациллин (по 2-4 г 4-6 раз в сутки внутривенно, или внутримышечно) и имипенем/циластатин (по 0,5 г через каждые 6 часов внутривенно капельно или по 0,5-0,75 г внутримышечно 2 раза в сутки), которые в тяжелых случаях применяют в комбинации с аминогликозидами или цефалоспоринами III поколения, а при неэффективности этой комбинации добавляется третий компонент — диоксидин.

Тикарциллин относится к полусинтетическим пенициллинам широкого спектра действия, но обладает более выраженным влиянием на синегнойную палочку, чем карбенициллин и пиперациллин. Высокой активностью в отношении грамотрицательных бактерий, включая синегнойную палочку, обладают азлоциллин, мезлоциллин и фторхинолоны.

В этиологии аспирационных пневмоний, которые часто наблюдаются у больных с нарушением сознания и неврологическими нарушениями, помимо энтеробактерий, синегнойной палочки и стафилококка, принимают участие грамположительные и грамотрицательные анаэробы. В этих случаях наиболее выраженный эффект оказывают цефалоспорины IV поколения или аминогликозиды в сочетании с метронидазолом (по 0,5 г 3 раза в сутки внутрь или по 0,5 г внутривенно). Эффективны также азлоциллин, мезлоциллин и пиперациллин в комбинации с метронидазолом. При отсутствии названных выше антибиотиков можно назначить клиндамицин (линкомицин), ванкомицин.

В связи с тем, что возбудители госпитальных пневмоний часто резистентны к природным антибиотикам, для их лечения все чаще используются фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин или ципрофлоксацин), которые вначале заболевания вводят парентерально, а завершают лечение приемом препарата внутрь. Весьма эффективны аугментин, амоксиклав, уназин.

Оптимальным антибиотиком для лечения тяжелых госпитальных пневмоний, вызванных грамотрицательной или смешанной (грамотрицательной и грамположительной) флорой, в том числе с участием золотистого стафилококка и анаэробов, считается имипенем/циластатин. Установлено, что имипенем имеет наиболее универсальный спектр активности, который включает в себя подавляющее большинство патогенных микроорганизмов; к тому же, благодаря необычному стереоположению боковой цепи, он хорошо защищен от действия микробных бета-лактамаз, в связи с чем у микробов редко вырабатывается устойчивость к имипенему/циластатину.

Значительные особенности этиологии имеют пневмонии, развившиеся у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями. Пневмонии у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и бронхоэктатической болезнью чаще вызываются пневмококками или стрептококками в сочетании с грамотрицательной флорой, в частности с гемофильной палочкой. Препаратами выбора в этих случаях являются ампициллин и цефалоспорины II поколения (цефаклор, цефамандол), оправданно также назначение левомицетина.

Ассоциации грамположительной и грамотрицательной флоры характерны для пневмоний, развившихся у лиц пожилого и старческого возраста, больных сахарным диабетом, выраженной сердечной и почечной недостаточностью. В этих случаях предпочтение отдается ампициллину (по 1-2 г внутримышечно или внутривенно через каждые 4-6 часов) или амоксициллину (по 0,75 г внутривенно через каждые 8 часов), который по антибактериальному спектру близок к ампициллину, но обладает более выраженной бактерицидной активностью.

Еще более эффективны комбинации полусинтетических пенициллинов с клавулановой кислотой или сульбактамом: аугментин (амоксиклав) по 1,2 г внутривенно капельно каждые 6 часов, уназин, тиментин. Назначают также азлоциллин, мезлоциллин, ампиокс, а при отсутствии эффекта от этих препаратов — цефалоспорины II-III поколений, фторхинолоны. Важно помнить, что пенициллин и макролиды при вторичных пневмониях, в частности развившихся на фоне хронических неспецифических заболеваний легких, часто оказываются неэффективными.

Этиология пневмоний у больных с ожоговой травмой и перенесших операции на грудной, брюшной полостях и мочевыводящих путях наиболее часто связана с грамотрицательными бактериями, особенно с синегнойной палочкой, часто в сочетании с грамположительной флорой (стафилококк, стрептококк, пневмококк). В этой ситуации лечение начинают с полусинтетических пенициллинов широкого спектра действия (карбенициллин, ампициллин, аугментин и др.). Альтернативой этим антибиотикам являются цефалоспорины III поколения, а при отсутствии эффекта, что обычно связано с полирезистентностью микрофлоры, — респираторные фторхинолоны.

У больных с выраженным первичным или вторичным иммунодефицитом, в том числе у онкологических больных, получающих цитостатические препараты и массивные дозы глюкокортикоидов, при ВИЧ-инфекции в этиологии пневмоний, помимо грамотрицательных бактерий и грамположительной кокковой флоры, основное значение имеют пневмоцисты, цитомегаловирус и различные грибы (кандида, аспергиллы).

Лечение начинают с антибиотиков новых генераций (аугментин, цефалоспорины III-IV поколений). Для воздействия на пневмоцисты рекомендуются бактрим, рифампицин, гентамицин. В качестве противогрибковых препаратов используется сочетание амфотерицина В с кетоконазолом. Для лечения пневмоний, развившихся на фоне нейтропении, назначают аугментин, цефалоспорины III-IV поколений, аминогликозиды.

Как правило, терапия НП носит комбинированный характер, одновременно применяются 2-4 препарата, активных в отношении грамотрицательных и грамположительных возбудителей.

Мы рекомендуем следующие комбинации антимикробных препаратов у пациентов НП:

- имипенем по 0,5 г внутривенно через 6 ч или меропенем по 1 г в/в через 8 ч + ванкомицин (15 мг/кг через 12 ч);

- цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим по 2 г в/в через 8 ч, цефоперазон по 2 г в/в через 6 ч) + амикацин 15 мг/кг в/в через 24 ч + клиндамицин по 0,9 г в/в через 8 ч + ванкомицин 15 мг/кг через каждые 12 ч.

- цефалоспорины IV поколения (цефепим по 2 г в/в через 12 ч) + клиндамицин по 0,9 г в/в через 8 ч + ванкомицин 15 мг/кг через 12 ч.

- защищённые пенициллины (пиперациллин/тазобактам по 4,5 г в/в через 6 ч или тикарциллин/клавуланат по 3,1 г в/в через 4 ч) + фторхинолоны (ципрофлоксацин по 400 мг в/в через 12 ч) или амикацин 15 мг/кг в/в через 24 ч + ванкомицин 15 мг/кг через 12 ч.

Продолжительность антибактериальной терапии

Продолжительность курса антибиотикотерапии составляет в среднем 10-15 дней. Она увеличивается в тех случаях, когда приходится подбирать антибиотик по результатам клинического эффекта и лабораторным данным, у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при наличии осложнений, а также при легионеллезной, микоплазменной, хламидийной и стафилококковой пневмониях, при которых продолжительность лечения составляет около 3-4 недель.

Критериями отмены антибактериальной терапии являются:

- наличие нормальной температуры тела в течение 3-4 дней (температура тела менее 37,5 °С);

- отсутствие интоксикации;

- отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания < 20 в мин);

- отсутствие гнойной мокроты;

- нормализация лейкоцитарной формулы (количество лейкоцитов в крови менее 10x109 /л, нейтрофилов менее 80 %);

- ликвидация инфильтративных изменений на рентгенограмме.

Необоснованное увеличение продолжительности лечения антибиотиками повышает вероятность сенсибилизации больных, способствует активизации условно-патогенной флоры и развитию суперинфекции.

В заключение приведем некоторые общие принципы антибиотикотерапии пневмонии.

Общие принципы антимикробной терапии пневмонии

1. Антимикробная терапия должна начинаться сразу после постановки диагноза.

2. Необходимо хорошо знать побочные эффекты применяемых антибиотиков и свести до минимума возможность их появления у больного. В частности, у больных с нарушением функции почек и печени антибиотики назначаются с учетом особенностей путей их элиминации из организма.

3. Для лечения необходимо использовать, как правило, бактерицидные препараты. До их назначения при домашних пневмониях типичного течения не рекомендуется применять сульфаниламиды, тетрациклин и другие бактериостатические средства, поскольку к этим препаратам часто наблюдается устойчивость пневмококков, стрептококков и гемофильной палочки.

4. При пневмонии без специальных показаний не рекомендуется использовать аспирин, анальгин и другие жаропонижающие средства в связи с их неблагоприятным влиянием на иммунологический статус. На фоне применения этих средств антибиотики оказываются менее эффективными и пневмония приобретает склонность к затяжному течению и чаще дает осложнения.

5. Не рекомендуется одновременное применение бактерицидных и бактериостатических препаратов, например, пенициллина и сульфаниламидов, пенициллина и тетрациклина.

6. Антимикробные препараты должны назначаться в достаточных дозах и с необходимой кратностью введения, которая определяется периодом полувыведения препарата. Оптимальным методом для выбора эффективной дозы является оценка минимальной подавляющей концентрации (МПК) препарата для данного возбудителя. Для эффективного лечения концентрация антибиотика в крови должна в 2-3 раза и более превышать МПК. Рекомендуемые фармакопеей дозы обеспечивают создание именно такой концентрации препарата. Уменьшение кратности введения, например введение пенициллина в амбулаторных условиях 2-3 раза в сутки, не обеспечивает достижение необходимой концентрации антибиотика в организме.

7. При проведении антимикробной терапии необходимо каждые 2-3 дня, а при тяжелом течении пневмонии ежедневно оценивать ее эффективность по клиническим данным и, при необходимости, менять антибиотик. Для подбора антибиотика необходимо также использовать лабораторные методы идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.

8. При пневмонии используют различные методы введения антибиотиков. При тяжелом течении заболевания лечение, по-возможности, начинают с внутривенного введения антибиотика, сочетая его с внутримышечным введением. Прием антибиотика внутрь предпочтителен на заключительном этапе лечения. При стафилококковой деструкции легких, развитии пневмонии на фоне гнойного бронхита и при затяжной пневмонии используют также эндобронхиальные способы введения.

9. Отменять антибиотик необходимо сразу, постепенное снижение дозы препарата способствует развитию устойчивости возбудителей.

10. При необходимости возобновления антимикробного лечения не рекомендуется использовать препарат, который применялся на первых этапах заболевания.

Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории