Раздел медицины:
Торакальная хирургия

Лечение хронической обструктивной болезни легких

1400 0
Целью лечения является снижение темпов прогрессирования заболевания, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни, профилактика и лечение обострений.

Лечение начинают с прекращения действия этиологических факторов.

Прежде всего, больной должен бросить курить, а если это невозможно, то хотя бы снизить интенсивность курения.

С этой целью используются психотерапия, рефлексотерапия, никотинзаместительная терапия, например жевательная резинка с никотином (никоретта) и другие методы. Прекращение курения является единственным эффективным и экономически обоснованным способом, позволяющим на ранних стадиях предотвратить прогрессирование заболевания, а на более поздних — замедлить его прогрессирование.

Далее, должно быть проведено обучение пациентов (наиболее эффективно — в небольших группах). Для этого существуют специальные образовательные программы. Больные должны знать сущность заболевания, роль полютантов, особенно табакокурения, в его развитии, необходимость длительного и правильного лечения (правильного применения индивидуальных ингаляторов, необходимость использования спейсеров), правила самоконтроля, в том числе с использованием пикфлоуметров. Они должны уметь правильно оценить своё состояние и корригировать лечение при изменении состояния.

К важнейшим лечебным факторам относится правильная профессиональная ориентация больного с исключением профессиональных полютантов.

Характер лечебных мероприятий несколько различается в зависимости от фазы процесса: ремиссии или обострения.

Лечение хронической обструктивной болезни легких в фазе ремиссии

Бронхиальная обструкция составляет сущность заболевания и лежит в основе всех последующих изменений. Поэтому применение бронходилатирующих препаратов относят к базисной терапии, которая обязательна при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). В качестве бронхолитиков у больных ХОБЛ применяются антихолинергические препараты (АХП) короткого (ипратропиума бромид) и длительного (тиотропиума бромид) действия, в2-агонисты короткого (сальбутамол, фенотерол) и длительного (сальметерол, формотерол) действия, комбинации фенотерола или сальбутамола с ипратропия бромидом, а также метилксантины. Предпочтение отдаётся ингаляционной терапии АХП и в2-агонистами, а также их комбинациями.

Характеристика основных ингаляционных бронхолитических препаратов приведена в таблице 3. Лечение бронходилататорами проводится по ступенчатой схеме, то есть от стадии к стадии увеличивают объём лечения.

В I стадии заболевания назначают ингаляционные бронходилататоры короткого действия (чаще атровент) по необходимости.

Во II стадии больные должны постоянно принимат ь ингаляционные бронходилататоры. Лечение начинают с ингаляций атровента по 40 мкг (2 дозы) четыре раза в день. АХП в лечении хронической обструктивной болезни легких отдаётся предпочтение перед в2-агонистами. Для больных ХОБЛ характерно повышение бронхомоторного тонуса блуждающего нерва, что усугубляет спазм гладкой мускулатуры и гиперсекрецию. Таким образом, АХП уменьшают не только бронхоспазм, но и гиперсекрецию. Наряду с этим, чувствительность М — холинорецепторов бронхов (в отличие от в2-адренорецепторов) не ослабевает с возрастом.

Это особенно важно, поскольку хроническая обструктивная болезнь легких — «привилегия» лиц пожилого возраста. Кроме того, АХП (атровент и спирива) практически не вызывают системных побочных эффектов, в связи с чем могут применяться при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь). Единственное возможное побочное действие ингаляционных АХП — сухость во рту, которая, как правило, выражена умеренно и не требует прекращения приёма препарата.

Таблица 3. Характеристика основных ингаляционных бронхолитических препаратов

pn_t1.jpg

В последние годы установлено, что при применении ипратропиума бромида 4 раза в день улучшается качество жизни больных и уменьшается число обострений заболевания по сравнению с таковыми в группе с применением в2-агонистов короткого действия. В длительных проспективных наблюдениях показано, что у больных I-II стадий заболевания с сохранённым обратимым компонентом бронхиальной обструкции бронходилатирующий эффект ипратропиума бромида нарастает в течение 3-х недель непрерывного применения, а затем сохраняется на этом уровне (при продолжении лечения) не менее 1 года.

Более эффективен пролонгированный АХП — тиотропиума бромид (спирива), который выпускается в форме капсул с порошком для ингаляций со специальным порошковым ингалятором Хенди-Халера. Помимо удобства применения (1 раз в сутки), холиноблокирующий эффект тиотропиума бромида в дозе 0,018 мг (18 мкг) в сутки почти в 10 раз превосходит таковой ипратропиума бромида.

При длительном, в течение 12 месяцев и более, лечении ХОБЛ доказано терапевтическое превосходство тиотропиума бромида над ипратропиумом бромида и сальметеролом. Впервые получено лечебное средство, способное реально затормозить прогрессирование патологического процесса и «сменить наши нигилистические настроения относительно ХОБЛ на оптимистические» (Е.И. Шмелёв, 2003). Способность тиотропиума бромида (спиривы) при длительном приеме снижать одышку, улучшать переносимость физической нагрузки, показатели внешнего дыхания и качество жизни больных ХОБЛ показано также в работе А.С. Белевского (2004).

При недостаточной эффективности АХП к лечению подключают в2-агонисты. Бронхорасширяющее действие их связано со стимуляцией в2-рецепторов гладкомышечных клеток. Кроме того, увеличивается концентрация циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), что приводит не только к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов, но и к учащению биения ресничек эпителия бронхов и улучшению функции мукоцилиарного транспорта. Бронходилатирующий эффект в2-агонистов тем выше, чем дистальнее находится преимущественное нарушение бронхиальной проходимости.

в2-агонисты быстрого действия назначают по 0,05-0,1 мг (1-2 вдоха) через каждые 6 часов, в2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол) — по 1-2 вдоха (дозы указаны в таблице 3) через каждые 12 часов. Одним из достоинств формотерола является быстрое начало действия (через 5-7 минут).

Сальметерол и формотерол имеют значительные преимущества перед в2-агонистами быстрого действия. Они обеспечивают равномерное бронхорасширяющее действие на протяжении 12 часов. Наряду с этим сальметерол защищает эпителий дыхательных путей от повреждающего действия бактерий и улучшает сократимость дыхательных мышц за счёт уменьшения их слабости и дисфункции. Эти фармакологические особенности приобретают особое значение при тяжёлой и крайне тяжёлой стадиях заболевания. Широкое применение сальметерола и формотерола (как и тиотропиума бромида) сдерживается сравнительно высокой стоимостью препаратов.

Все в2-агонисты оказывают небольшое стимулирующее действие и на в1 -адренорецепторы, причём в бoльшей степени оно свойственно в2-агонистам короткого действия. С этим связаны изредка наблюдающиеся при лечении данными препаратами общее возбуждение, тремор, экстрасистолия и другие признаки стимуляции симпатикуса, что необходимо учитывать при наличии у пациентов сопутствующих ИБС и артериальной гипертонии. В связи с этим длительное (курсовое) применение в2-агонистов короткого действия в качестве монотерапии при ХОБЛ не рекомендуется.

В практической работе весьма удобно использование фиксированной комбинации ипратропиума бромида с фенотеролом (беродуала) или сальбутамолом (комбивента).

Комбинация ингаляционных в2-агонистов (короткого или длительного действия) и АХП улучшает бронхиальную проходимость в бoльшей степени, чем применение любого из этих препаратов в качестве монотерапии. Комбинация бронходилататоров с различным механизмом действия повышает эффективность лечения, а использование при этом мeньших доз каждого препарата (особенно это важно для в2-агонистов быстрого действия) снижает риск побочных эффектов в сравнении с повышением дозы одного препарата.

При III-IV стадиях заболевания (тяжёлой и крайне тяжёлой) лечение сразу начинают с комбинации ингаляционных в2-агонистов и АХП, причём, по возможности, назначают препараты пролонгированного действия. На этом фоне к лечению подключают ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС); дополнительным показанием для их назначения являются ежегодные или более частые обострения за последние 3 года. Перечень ИГКС и их дозировки приведены в главе по бронхиальной астме. Часто используют наиболее дешёвый препарат — бекламетазона пропионат (бекломет) по 200-400 мкг на ингаляцию 4 раза в сутки в течение длительного времени (до 3-х лет и более).

Однако ИГКС эффективны всего лишь у 20-30 % пациентов. Для оценки целесообразности длительного использования ИГКС необходимо через 6-12 недель применения ИГКС оценить эффективность лечения. Если к этому сроку объём форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) возрастёт на 12 % и более, а в абсолютном значении — на 200 мл и более к исходной величине, то бронхолитический тест считается положительным и лечение ИГКС следует продолжить. Однако пациенты с ОФВ1 < 50 % и с обострениями болезни 3 раза и более за последние 3 года должны получать ИГКС независимо от результатов данного теста.

В наиболее тяжёлых случаях, при наличии выраженной одышки в покое и декомпенсации хронического легочного сердца (ХЛС), когда имеется выраженная бронхиальная обструкция, препятствующая доставке препарата в нижние отделы респираторного тракта, а больной из-за тяжести состояния не в состоянии совершить полноценный вдох, рекомендуется пероральное (30-40 мг/сутки) или внутривенное (по 60-75 мг 4 раза в сутки) в течение 8-10 дней введение преднизолона или адекватное количество другого глюкокортикостероиды (ГКС).

После применения системных ГКС улучшается бронхиальная проходимость и ИГКС становятся эффективными. Длительное (более 2-х недель) системное применение ГКС не рекомендуется, так как часто сопровождается развитием побочных эффектов, среди которых наибольшее значение имеет стероидная миопатия, усугубляющая синдром утомления дыхательной мускулатуры и приводящая к нарастанию дыхательной недостаточности.

Следует подчеркнуть, что ИГКС назначают только на фоне регулярной бронхолитической терапии. Для удобства лечения созданы фиксированные комбинации ИГКС и в2-агонистов длительного действия: флутиказона и сальметерола (серетид), будесонида и формотерола (симбикорт).

ИГКС в сочетании с бронхолитиками уменьшают частоту обострений, улучшают качество жизни больных ХОБЛ, но, к сожалению, не снижают темпов прогрессирования заболевания и темпов ежегодного снижения ОФВ1.

При недостаточной эффективности АХП и в2-агонистов и особенно при недостаточной эффективности указанных выше препаратов в сочетании с ИГКС или при невозможности, по разным причинам, использования ингаляционных форм лекарственных средств при III-IV стадиях болезни к лечению подключают метилксантины (per os или внутривенно). Метилксантины при ХОБЛ относят к препаратам второй линии в связи с их слабо выраженным бронхолитическим действием и потенциальной токсичностью.

Вместе с тем у больных с тяжёлым течением ХОБЛ метилксантины вызывают целый ряд дополнительных положительных эффектов: уменьшают лёгочную гипертензию, усиливают работу дыхательных мышц, стимулируют центральную нервную систему, усиливают диурез. Следует помнить, что при курсовом лечении благоприятное влияние на течение болезни отмечено лишь при назначении пролонгированных форм теофиллина (например, теопека по 0,3 два раза в сутки).

При III-IV стадиях ХОБЛ, особенно при ослаблении дыхательной мускулатуры, наилучший эффект от ингаляционной терапии достигается при использовании небулайзеров, позволяющих увеличить доставку препарата в дыхательные пути. Небулайзерная терапия особенно показана у наиболее тяжёлых больных, которые из-за выраженной одышки не могут совершить полноценный вдох.

Помимо бронхолитической терапии, при ХОБЛ в стадии ремиссии проводится также следующее лечение:

1. Назначаются муколитические средства (ацетилцистеин, амброксол, бромгексин). Эти препараты рекомендуется включать в лечебный комплекс при наличии вязкой мокроты. Особенно показано применение ацетилцистеина, который оказывает выраженное разжижающее действие на мокроту, в том числе гнойную. Помимо муколитического, ацетилцистеин оказывает защитное действие на бронхи, что обусловлено способностью его реактивных сульфгидрильных групп связывать химические радикалы и оказывать антиоксидантный эффект.


2. Проводится профилактика обострений заболевания с помощью вакцинации. Экспертами ВОЗ рекомендована ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной. Применяется также пневмококковая вакцина, содержащая 23 вирулентных серотипа, поскольку больные ХОБЛ относятся к лицам с высоким риском развития пневмококковой инфекции. По-видимому, более эффективна поливалентная бактериальная вакцина (Е.И. Шмелёв, 2003). Применение антибиотиков с профилактической целью (вне обострения заболевания) при ХОБЛ не рекомендуется.

3. Для борьбы с ДН проводится оксигенотерапия, в том числе длительная кислородотерапия (ДКТ), длительная механическая вентиляция лёгких, электростимуляция диафрагмы, лечебная физкультура (в основном дыхательная гимнастика с тренировкой выдоха), физические тренирующие программы, психосоциальная поддержка, а при осложнении заболевания лёгочной гипертензией и ХЛС с последующей его декомпенсацией назначают соответствующие препараты. Эти вопросы освещены в специальной главе этой книги.

В последние годы для коррекции дыхательной недостаточности используют новый периферический дыхательный аналептик — арманор (альмитрин), действие которого реализуется в основном на уровне хеморецепторов каротидного узла. Альмитрин имитирует эффекты гипоксемии в клетках каротидных телец, что приводит к улучшению альвеолярной вентиляции и газообмена.

Однако главным в механизме действия альмитрина является выравнивание вентиляционно-перфузионных отношений за счет гипоксической легочной вазоконстрикции в плохо вентилируемых участках легких, что снижает шунтовый кровоток. В результате указанных механизмов действия под влиянием альмитрина в артериальной крови повышается напряжение кислорода и снижается напряжение углекислоты.

Альмитрин может назначаться как в стадии ремиссии, так и при обострении ХОБЛ. Препарат принимается один раз в сутки по 1-2 табл. (50-100 мг) во время основного приема пищи (больным с массой тела до 50 кг следует назначать 50 мг/сут). При стабильном течении лучший эффект достигается при умеренной гипоксемии (в пределах 56-70 мм рт. ст.). В этих случаях при длительном лечении — до 2-3 месяцев и более — удается повысить напряжение кислорода в крови на 5-12 мм рт. ст. и снизить напряжение углекислоты на 3-7 мм рт. ст.. За счет улучшения газового состава крови у больных уменьшается одышка, полицитемия, повышается физическая работоспособность, снижается число обострений ХОБЛ.

У больных в фазе ремиссии с выраженной гипоксемией (РаО2 менее 55 мм рт. ст.) лечение альмитрином может быть альтернативой длительной кислородотерапии, особенно при недоступности источника кислорода или при низкой приверженности больного к данному лечению, а также в тех случаях, когда лечение кислородом сопровождается длительной гиперкапнией.

Лечение ХОБЛ в фазе обострения

Бронхолитические препараты и в фазе обострения являются базисными средствами, однако необходимо усилить бронхолитическую терапию за счёт увеличения доз и модификации способов доставки препаратов. В настоящее время доказано, что в фазе обострения наиболее эффективны в2-агонисты короткого действия и ипратропиума бромид.

Лечение начинают с ингаляций сальбутамола или фенотерола по 2-4 вдоха каждые 30 минут в течение первого часа, далее на протяжении первых 1-2 суток проводят ингаляции каждые 3-4 часа, после чего переходят на поддерживающую терапию по 1-2 вдоха каждые 4-6 часов (в зависимости от тяжести состояния и наличия сопутствующей патологии). К каждому сеансу ингаляций в2-агониста добавляют 2-4 вдоха ипратропиума бромида; поддерживающая терапия этим препаратом в указанной дозе проводится каждые 6 часов.

Более выраженная бронхолитическая эффективность достигается при применении комбинированного бронхолитического препарата беродуала: по 2-4 ингаляции каждые 30 минут (2 раза), далее каждые 3-4 часа в течение 1-2 суток с последующим переходом на поддерживающую терапию по 2 ингаляции 3-4 раза в сутки.

При тяжёлом обострении заболевания рекомендуется назначение небулайзерных растворов в2-агонистов короткого действия и ипратропиума бромида. Это обеспечивает простоту выполнения техники ингаляции у тяжёлых больных, а также у лиц преклонного возраста, возможность введения большой дозы лекарственного вещества; при проведении небулайзерной терапии (в отличие от использования дозированного ингалятора) нет необходимости координировать вдох с ингаляцией.

При обострении ХОБЛ со снижением ОФВ1 менее 50 % от должной величины, по рекомендации экспертов ВОЗ, параллельно с бронхолитической терапией необходимо назначать системные ГКС. Это обусловлено тем, что в связи с выраженной бронхиальной обструкцией при обострении заболевания доставка аэрозольной формы препарата в мелкие бронхи существенно затруднена.

Перорально преднизолон назначают по 30-40 мг/сутки, внутривенно — по 60-90 мг 4 раза в сутки (3,0-3,5 мг/кг/сутки). ГКС действуют практически на все звенья воспаления: уменьшают отёк слизистой оболочки бронхов и гиперсекрецию, снижают сосудистую проницаемость, тормозят выработку провоспалительных медиаторов, обладающих бронхоконстрикторным действием. По окончании курса лечения (в среднем 10 дней) переходят на ингаляционное введение ГКС.

При недостаточной эффективности ингаляционных бронхолитиков и ГКС возможно применение препаратов теофиллина. При тяжёлом обострении у больных ХОБЛ III-IV стадий отдаётся предпочтение внутривенному введению эуфиллина. Однако именно у таких больных при лечении иногда наступает ухудшение состояния за счёт усугубления гипоксемии, по-видимому, вследствие ухудшения вентиляционно-перфузионных взаимоотношений.

В связи с этим лечение необходимо проводить под контролем определения сывороточной концентрации теофиллина, которая должна составлять 10-15 мг/л. При отсутствии возможности определять концентрацию теофиллина его суточная доза при капельном введении не должна превышать 10 мг/кг массы тела больного.

Обострение ХОБЛ в большинстве случаев (примерно у 60-70 % больных) вызвано инфекцией. В остальных случаях причинами обострения могут быть неинфекционные факторы: атмосферные и производственные полютанты, застойные явления в малом круге кровообращения, тромбоэмболии мелких ветвей лёгочной артерии, бронхоспазм (как результат повышенной реактивности бронхов), ятрогенные причины (неадекватная кислородотерапия, седативные препараты, ошибочное назначение в-адреноблокаторов, необоснованное применение противокашлевых средств и т.д.). Таким образом, вопрос о целесообразности назначения антибиотиков решается положительно только в случае инфекционной природы обострения.

Для диагностики обострения ХОБЛ инфекционной природы по клиническим данным предложены так называемые «виннипегские критерии»: усиление одышки, увеличение объёма экспекторируемой мокроты, появление (или усиление) гнойного характера мокроты. Считается, что обострение вызвано инфекцией, и, следовательно, требуется лечение антибиотиками при наличии всех трёх критериев или любых двух, а также одного из числа «виннипегских критериев» в сочетании с симптомами инфекции верхних дыхательных путей и/или лихорадкой, и/или усилением кашля, и/или повышением на 20 % и более частота дыхания (ЧД) или частота сердечных сокращений (ЧСС).

Для ориентировочного суждения о наиболее вероятных бактериальных возбудителях обострения и рекомендуемых антибиотиках все больные подразделяются на три группы.

К первой группе с так называемым простым или неосложнённым обострением ХОБЛ относят больных в возрасте до 65 лет с числом обострений менее 4 раз в календарном году, без серьёзных сопутствующих заболеваний и с умеренными нарушениями бронхиальной проходимости (ОФВ1 > 50 %).

Наиболее вероятными возбудителями обострения у этих больных являются палочка инфлюэнцы и параинфлюэнцы, пневмококк и марокселла, как правило, с сохранением природной чувствительности к антибиотикам. Препаратом выбора у таких больных является амоксициллин (лучше «защищённый» антибиотик — амоксициллин/клавуланат). К альтернативным препаратам относятся респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), «новые» макролиды (азитромицин, кларитромицин) или цефуроксим аксетил.

Ко второй группе с так называемым осложнённым обострением ХОБЛ относят больных в возрасте старше 65 лет, с количеством обострений 4 и более раз в году, с наличием серьёзных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, хронические заболевания печени и почек с нарушением их функции, сердечная недостаточность и т.д.) и с выраженными нарушениями вентиляционной функции лёгких (ОФВ1 < 50 %).

У больных этой группы основные вероятные возбудители те же (но с большей частотой выделения резистентных возбудителей), однако этиологическое значение приобретают также энтеробактерии (клебсиелла, кишечная палочка). Для антибактериальной терапии в этих случаях используются респираторные фторхинолоны, ципрофлоксацин, амоксициллин/клавуланат (амоксиклав), цефалоспорины II-III поколений.

К третьей, наиболее тяжёлой группе, относятся больные с частотой обострения более 4 раз в году, нуждающиеся в длительной глюкокортикостероидной терапии, особенно с наличием бронхоэктазов, с ОФВ1 < 35 % от должной величины. Здесь причиной обострения ХОБЛ являются те же микроорганизмы, но имеется высокий риск инфицирования синегнойной палочкой. У больных этой группы для лечения используются респираторные фторхинолоны, цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим), пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат.

По нашему мнению, надо выделить и четвёртую группу больных, у которых обострение вызвано вирусной инфекцией с последующим присоединением (или активацией) бактериальной флоры.

Лечение антибиотиками обычно проводится в течение 7-14 дней (один — два курса). В большинстве случаев антибиотики назначаются внутрь, однако при тяжёлом обострении у больных, находящихся на искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), при наличии нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, плохой коммуникабельности больных и при отсутствии оральной формы препарата антибиотики назначаются парентерально. При недостаточной эффективности начальной антибиотикотерапии проводят бактериологическое исследование мокроты с определением антибиотикограммы.

В лечебный комплекс при обострении ХОБЛ, как правило, включают муколитические средства, прежде всего ацетилцистеин, а при нарастании дыхательной недостаточности проводят кислородотерапию под контролем клинического состояния и, желательно, уровня оксигенации. Методы окигенотерапии, показания для подключения вспомогательной (неинвазивной) и инвазивной вентиляции лёгких, а также другие методы лечения дыхательной недостаточности (ДН) и фармакотерапия при лёгочной гипертензии и декомпенсированном хроническом лёгочном сердце разбираются в соответствующем разделе этой книги.

Больным с IV стадией ХОБЛ в фазе обострения при наличии выраженной легочной и легочно-сердечной недостаточности проводится так называемая респираторная поддержка :неинвазивная или инвазивная вентиляция легких. Показания для их назначения освещены в главе по дыхательной недостаточности. При наличии соответствующих условий и показаний лечение начинают с неинвазивной вентиляции лёгких (НВЛ). Для повышения эффективности НВЛ можно дополнительно назначить альмитрин, который улучшает вентиляционно-перфузионные отношения. В ряде случаев это позволяет избежать инвазивной вентиляции легких, то есть интубации трахеи и проведения ИВЛ.

В наиболее тяжелых случаях проводят инвазивную вентиляцию легких. Однако у больных с выраженным нарушением вентиляционно-перфузионных отношений и массивным шунтовым кровотоком и она может оказаться неэффективной. В таких случаях перелома в течении болезни можно добиться при подключении к лечению на несколько дней альмитрина в дозе 100-200 мг/сут.

Показаниями для госпитализации являются: тяжёлое обострение ХОБЛ, значительное нарастание симптомов заболевания, особенно одышки; ЧД > 30 или < 12 в минуту, особенно в сочетании с признаками утомления дыхательных мышц (участие в акте дыхания вспомогательных мышц, пародоксальные движения передней брюшной стенки, альтернирующее дыхание); появление новых клинических признаков, например, цианоза, периферических отёков; нарушение сознания; впервые возникшие аритмии; старческий возраст; неэффективное лечение на дому; сомнения в диагнозе.

Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории