Раздел медицины:
Торакальная хирургия

Лечение и диагностика бронхиальной астмы в старших возрастных группах

4422 0
В течение длительного времени складывалось мнение, что бронхиальная астма (БА) является уделом лиц молодого возраста. Однако в последние десятилетия данное положение существенно изменилось - диагноз БА у пожилых больных стал выставляться нередко и врачам терапевтам и пульмонологам все чаще приходиться лечить пожилых больных, страдающих БА.

При этом, необходимо принимать во внимание, что у людей старших возрастных групп почти все заболевания протекают несколько по иному чем у лиц молодого и среднего возраста, что связано как с закономерными процессами происходящими в организме в процессе старения так и с наличием у пожилых и старых людей большого круга сопутствующих заболеваний. Эти же обстоятельства приходиться учитывать и при выборе рациональной терапии. Отмеченные обстоятельства целиком касаются и проблемы БА у больных старших возрастных групп.

Наши многолетние наблюдения за больными бронхиальной астмой показали, что БА является заболеванием, характерным для лиц старших возрастных групп. Так, более чем в половине случаев нозологической причиной наблюдающегося у больных в возрасте старше 45 лет бронхообструктивного синдрома является БА. При этом, для клинического течения данного заболевания у лиц старших возрастных групп свойственен целый ряд характерных черт.

Клиническая симптоматика

Наиболее важной особенностью клинического течения БА является стертость клинической симптоматики - очерченные приступы удушья отсутствуют, либо отступают на второй план, а в клинической картине превалируют иные проявления преходящей бронхиальной обструкции. Так, у больных бронхиальной астмой в возрасте старше 60 лет очерченные приступы удушья отмечены нами лишь в 35-40% случаев.

Наиболее часто на первый план клинической картины заболевания выходят клинические проявления пролонгированной в течение длительного времени бронхиальной обструкции, проявления которой могут со временем и под влиянием лечения уменьшаться. Одышка усиливается при нагрузке, нередко нарастает в ночные часы, сопровождается малопродуктивным кашлем с отделением слизистой мокроты. Над легкими выслушиваются свистящие хрипы, число которых усиливается при нарастании проявлений бронхиальной обструкции.

При исследовании функции легких с помощью спирометрии или пикфлоуметра регистрируются изменяющиеся по времени нарушения бронхиальной проходимости. Подобное течение заболевание напоминает клинику хронического обструктивного бронхита, однако под влиянием патогенетического лечения проявления бронхиальной обструкции в отличии от последнего невилируются.

В ряде случаев манифестирующим клиническим симптомом БА у пожилых бывает кашель с отделением большого количества (0,5-1 л в сутки) слизистой мокроты. Клинические же проявления преходящего бронхообструктивного синдрома отходят на второй план, хотя они и имеют место.

Особенностью течения БА у лиц старших возрастных групп является изначально тяжелое течение заболевания у подавляющего числа больных - у них значительно чаще чем у лиц среднего и молодого возраста развиваются астматические состояния. В связи с наличием различных сопутствующих заболеваний со стороны дыхательной системы и происходящих изменений в легких в процессе старения организма любые обострения БА сопровождаются выраженными явлениями дыхательной недостаточности, что резко утяжеляет состояние больного.

Кроме того, само обострение бронхиальной астмы и проводимая бронхолитическая терапия у этой категории больных может неблагоприятно влиять на течение сопутствующих БА заболеваний сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, церебро-васкулярная болезнь и др.).

Все эти особенности клинического течения БА определяют сложность диагностики БА у лиц старших возрастных групп. При этом, необходимо все же принимать во внимание и наличие определенного субъективного фактора, определяющего "сложности" выставления правильного диагноза у задыхающегося больного старшего возраста - нередко врачи даже не предполагают возможность наличия у этого больного бронхиальной астмой, особенно если явления экспираторного диспноэ возникли впервые в преклонном возрасте (более чем у 80% больных первые признаки заболевания появляются в возрасте старше 40 лет, в том числе у каждого пятого - в возрасте старше 60 лет).

Именно это и определяет сложность верификации диагноза БА у задыхающихся больных старших возрастных групп. В связи с этим у многих больных окончательный диагноз БА ставится спустя годы от начала заболевания и, как следствие этого, проводится адекватная терапия, а до этого имеющиеся приступы экспираторного диспноэ расцениваются как проявления иных заболеваний (хронический обструктивный бронхит, ишемическая болезнь сердца с явлениями левожелудочковой недостаточностью и др.).

Подходы к диагностике

Все выше изложенное и определяет важность выработки определенных подходов к диагностике БА у лиц старших возрастных групп.

Мы считаем оправданным выделить следующие основные направления:

а) при обращении к врачу больного, предъявляющего жалобы на экспираторные затруднения дыхания, обязательно необходимо учитывать возможность наличия бронхиальной астмы и проводить соответствующее обследование. При этом, вероятность БА возрастает в случаи наличия у больного отягощенного аллергологического анамнеза в виде анамнестических указаний на непереносимость лекарственных препаратов или пищевых продуктов, а так же тех или иных аллергических заболеваний (вазомоторный ринит, крапивница, экзема и др.);

б) во всех случаях обследования больного с различными проявлениями бронхообструктивного синдрома необходимо провести целенаправленное повторное исследование мокроты на "элементы бронхиальной астмы", в том числе и микроскопию окрашенного по Романовскому-Гимзе мазка мокроты, и исследование функции аппарата внешнего дыхания с изучением ответа на бронходилататор. Констатация у больного обратимости бронхиальной обструкции и обнаружение в мокроте эозинофилов дает основание поставить у пожилого пациента диагноз БА.


В случаях с пациентами старших возрастных групп врач должен принимать во внимание то, что у одного и того же больного наряду с БА могут иметь место сразу же несколько заболеваний, которые сами по себе сопровождаются нарушениями дыхания и с которыми традиционно проводится дифференциальный диагноз бронхиальной астмы (хронический обструктивный бронхит, ишемическая болезнь сердца с явлениями левожелудочковой недостаточности и др.). Это необходимо учитывать как при построении диагноза так и при выработке тактики рациональной терапии.

Лечение БА направлено на купирование тягостного для больного приступа удушья или иных его эквивалентов и на предупреждение возникновения обострений заболевания. Для этого в арсенале врача имеется большой выбор препаратов с разноплановыми механизмами действия. Обычно применяется сочетание бронхолитических и муколитических средств с обязательным использованием препаратов, обладающих выраженным противовоспалительным (противоаллергическим) действием.

Вместе с тем, терапия БА у лиц старших возрастных групп имеет ряд особенностей, что связано с целым рядом обстоятельств (возрастные особенности организма пожилых и старых людей, наличие сопутствующих БА заболеваний и др.):

1. При купировании приступа или обострения бронхиальной астмы применение симпатомиметиков у больных старших возрастных групп должно быть ограничено в связи со снижением их бронходилатирующего действия и возможности кардиотоксического влияния на измененный атеросклеротическим процессом миокард. Это связано с тем, что с возрастом наступает снижение чувствительности тканей к адренергическим стимулам. Отражением этого является то, что при проведении медикаментозного теста с адреномиметиками у больных БА в возрасте старше 60 лет он оказывается положительным лишь в 60-40%. Кроме того, не исключается, что бронходилатирующее действие симпатомиметиков снижено и в связи с тем, что основными механизмами бронхиальной обструкции у больных БА данной возрастной категории являются отечный и секреторные компоненты.

В связи со снижением бронходилатируюшего действия симпатомиметиков больные БА старших возрастных групп вынуждены повторно их применять, что нередко сопровождается их передозировкой и неблагоприятным (в первую очередь аритмогенным эффектом) воздействием на миокард. В связи с этим у этой категории больных препаратами выбора являются производные метилксантинов (эуфиллин, теофиллин) и холинобло-каторы (атровент). В случае же необходимости и эффективности применения адреномиметиков предпочтение оказывается использованию сальбутамола (вентолина) - препарата, обладающими наименьшим неблагоприятным влиянием на миокард.

2. Препаратами первого ряда при купировании обострений бронхиальной астмы у лиц старших возрастных групп являются глюкокортикоиды. Они применяются более чем в 90% случаев обострений заболевания у данного категории больных. Столь частое применение их обусловлено необходимостью быстрого купирования обострения БА с целью предотвращения развития осложнений течения сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы как из-за тяжелых проявлений дыхательной недостаточности так и в связи с необходимостью повторных использований бронхолитических средств.

Основными патофизиологическими обоснованиями столь частого применения глюкокортикоидных препаратов у пожилых и старых больных БА являются:

  • с возрастом увеличивается частота развития недостаточности глюкокортикоидной функции коры надпочечников, частота которой значительно увеличивается в период обострения БА. Терапия глюкокортикоидными препаратами в этих случаях в какой-то мере носит заместительный характер;
  • в процессе старения происходит снижение чувствительности тканей к адренергическим стимулам, а глюкокортикоидные гормоны нормализуют реакцию на адреномиметики.

Вследствие всего этого глюкокортикоидным препаратам принадлежит одно из ведущих мест в терапии обострений БА у лиц старших возрастных групп. По сути своей они показаны при каждом обострении заболевания. При этом, предпочтение делается лекарственным формам, вводимым парентерально (внутривенно в адекватных дозах) и ингаляционно (бекотид, ингакорт, фликсотид и др.). При развитии затяжных обострений заболевания приходиться параллельно назначать глюкокортикоидные препараты и внутрь. Глюкокортикоидным препаратам, в первую очередь ингаляционным их формам, принадлежит главенствующее значение и в лечении бронхиальной астмы во внеприступном периоде в целях поддержания стойкой ремиссии заболевания.

3. В целом же лечение больных БА старших возрастных групп строится на общих принципах лечения бронхиальной астмы. Вместе с тем, строя программу лечения данной категории пациентов, врач должен принимать во внимание и то, что используемые в традиционной терапии БА лекарственные препараты могут неблагоприятно влиять на течение сопутствующих астме заболеваний. Это в первую очередь касается широко применяемых в обычных ситуациях бронхолитических препаратов.

Вместе с тем, как показывает практика, их аритмогенный эффект у больных БА старших возрастных групп при использовании препаратов в средних терапевтических дозах невелик и осложнения встречаются крайне редко. С другой стороны, широко применяемые в лечении различных заболеваний препараты могут оказывать неблагоприятное влияние на течение бронхиальной астмы. Это в первую очередь касается использования бета-блокаторов, в том числе и кардиоселективных, в лечении сопутствующих БА ишемической болезни сердца и гипертонической болезни.

В.Г. Алексеев, В.Н. Яковлев
Похожие статьи
показать еще
 
Категории