Раздел медицины:
Торакальная хирургия

Лечение, этиология и патогенез плевральных выпотов и плевритов

2149 0
В подавляющем большинстве случаев самостоятельных заболеваний плевры нет, так как процесс в плевральной полости почти всегда носит вторичный характер и является отражением (следствием) имеющегося в организме самостоятельного заболевания (патологического состояния) - опухоль, пневмония, туберкулез, панкреатит, травма и др. Собственно первичные заболевания плевры встречаются крайне редко, они сводятся к казуистическим случаям аномалий развития плевры, первичным опухолям (мезотелиома) и др.

Плевральный выпот (ПВ) встречается достаточно часто, так как в ряде случаев он является характерным симптомом конкретного заболевания (крупозная пневмония), а в ряде случаев - осложнением течения патологического процесса легочной и внелегочной локализации. Так, у больных с тромбоэмболией легочной артерии плевральные выпоты наблюдаются у 30-50% больных, при остром панкреатите - повышенное скопление плевральной полости отмечается почти в 10%. По данным Р.У. Лайта (1986) в США плевральный выпот ежегодно диагностируется приблизительно у 1 млн. пациентов.

Существуют определенные различия в структуре ПВ в зависимости от возраста больных. Так, у детей, подростков и молодых людей основное место в этиологии поражений плевры принадлежит туберкулезу, вирусным и бактериальным инфекциям, у пожилых же лиц - опухолям, заболеваниям сердца и тромбоэмболиям легочной артерии. Вместе с тем, почти у каждого пятого больного с плевральными выпотами однозначно установить природу скопления жидкости в плевральной полости не удается.

Этиология и патогенез

Плевра представляет из себя серозную оболочку, покрывающую паренхиму легких, средостение, диафрагму и внутреннюю поверхность грудной клетки. В образованной полости плевры в норме содержится небольшой слой жидкости - плевральной жидкости (ПЖ) - общим объемом 10-20 мл, являющейся как бы смазочным средством, позволяющей висцеральной плевре скользить во время дыхания по париетальной плевре. В норме ПЖ по составу сходна с сывороткой, но содержит меньше белка (<1,5 г %). Эта жидкость поступает из капилляров плевры и удаляется через люки и устьицы париетальной плевры и лимфатические сосуды.

Чрезмерное накопление ПЖ связано в основном с тремя основными механизмами:

  • нарушением соотношения между гидростатическим давлением крови в капиллярах плевры и ПЖ;
  • повышением проницаемости листков плевры для белка и способностью париетальной плевры всасывать его через лимфатические ходы;
  • изменением соотношения между онкотическим давлением плазмы и плевральной жидкости.

Сохраняющееся динамическое равновесие между указанными механизмами в норме приводит к тому, что всасывающая способность плевры в отношении жидкости почти в 3 раза превышает ее секретирующую способность, результатом чего и является наличие в плевральной полости лишь незначительного количества жидкости. Однако при ряде патологических состояний количество ПЖ может увеличиваться и в этих случаях следует говорить о ПВ.

Традиционно все ПВ в зависимости от содержания белка в ПЖ подразделяют на две большие группы - транссудаты и экссудаты. Подобное рабочее деление оправдано, поскольку механизмы формирования транссудатов и экссудатов принципиально различны.

Образование транссудата имеет место при ряде патологических состояний:

  • при повышении капиллярного гидростатического давления в висцеральной плевре при левожелудочковой недостаточности, что вызывает значительное увеличение секреции жидкости висцеральной плеврой;
  • при повышении капиллярного гидростатического давления в париетальной плевре (наблюдается при правожелудочковой недостаточности) и также сопровождается избыточной секрецией жидкости;
  • при значительном снижении онкотического давления плазмы крови (нефротический синдром, цирроз печени, алиментарная кахексия и др.), что приводит к уменьшению всасывающей способности листков плевры в отношении жидкости.

Накопление экссудата в плевральной полости происходит в результате непосредственного вовлечения плевры в воспалительный процесс (инфекция, аллергия, травма и др.) или обсеменения ее опухолевыми клетками, что повышает проницаемость листков плевры для белка.

При поражении внутригрудных лимфатических узлов (туберкулез, опухолевый процесс, лимфома и др. )происходит нарушение оттока лимфы и существенно уменьшается всасывание белка через лимфатические ходы париетальной плевры.

При ателектазе легкого чрезмерное снижение давления в плевральной полости (менее 50 мм рт. ст.) так же приводит к появлению экссудата.

Клиника

Плевральный выпот, являясь в большинстве случаев проявлением (осложнением течения) того или иного заболевания, чаще всего манифестируется клинической картиной данной нозологической формы. Вместе с тем, нередки случаи, когда ПВ более или менее длительное время является если не единственным, то, по крайней мере, одним из ведущих его проявлений. В связи с этим установление факта поражения плевры, а так же истинной природы патологического процесса в организме, сопровождающегося вовлечением в процесс плевры, имеет важнейшее практическое значение.

Сухой (фибринозный) плеврит - воспалительное поражение плевры, при котором плевра сначала становится отечной и застойной, а затем происходит образование клеточной инфильтрации. При этом на поверхности ее образуется фибринозный экссудат. Он способен рассасываться или консолидироваться. Почти всегда сухой плеврит является начальной стадией выпотного (экссудативного) плеврита, богатая белком жидкость начинает пропотевать из поврежденных сосудов плевры. Однако при некоторых заболеваниях (инфекция, вызванная вирусом Коксаки В) заметной повышенной экссудации не наблюдается и процесс ограничивается лишь картиной фибринозного плеврита.

Сухой плеврит обычно начинается внезапно с боли в грудной клетки, усиливающейся при дыхании. Боль облегчается при надавливании на грудную клетку, больной даже старается лечь на пораженную сторону. Интенсивность боли бывает различной - от чувство дискомфорта до "кинжальной". Обычно боль локализуется над очагом поражения плевры, но иногда она может иррадиировать по ходу межреберных нервов, в том числе и в живот при поражении диафрагмальной плевры.

Дыхание, как правило, поверхностно и учащено. При этом, из-за болей больной щадит при дыхании пораженную половину грудной клетки, в следствие чего над ней определяется ослабление дыхания. Характерным признаком сухого плеврита является выслушивание шума трения плевры, который чаще слышен только в течение первых 2-х суток заболевания. Остальные клинические симптомы во многом зависят от характера основного заболевания (пневмония, туберкулез, тромбоэмболия легочной артерии и др.), на фоне которого развился фибринозный плеврит.

Когда возникает плевральный выпот боли стихают и больной чувствует явное "облегчение", хотя это является первой манифестацией дальнейшего прогрессирования патологического процесса в плевре.

Диагноз сухого плеврита ставится на основании характерного симптома - выслушивание шума трения плевры и наличия болей в грудной клетки, связанных с дыханием. Рентгенография же грудной клетки существенной помощи в диагностике не играет (она позволяет выявить лишь наличие основного легочного процесса, сопровождающегося сухим плевритом).

Плевральный выпот - накопление в плевральной полости большого количества ПЖ, объем последней может очень широко варьировать - от 30-50 мл до несколько литров с тотальным затемнением половины грудной клетки и смещением средостения в противоположную сторону.

Клинически ПВ проявляется ощущением тяжести в грудной клетки и одышкой вплоть до ощущения удушья и нехватки воздуха, но в ряде случаев он протекает бессимптомно и определяется лишь при проведении физикального или рентгенологического исследований. На первый этапах накопления жидкости может отмечаться приступообразный сухой ("плевральный") кашель.

Объективно обнаруживается ограничение дыхательных движений на больной стороне, отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания. Межреберные промежутки на пораженной стороне представляются более широкими, при пальпации складывается впечатление об умеренной пастозности и отечности кожи над зоной скопления жидкости. Над зоной выпота перкуторный звук укорочен (перкуторные признаки скопления жидкости в плевральной полости определяются лишь при количествах жидкости более 500 мл). При этом верхняя граница притупления имеет характерный вид дугообразной кривой (линия Соколова-Эллиса-Дамуазо).

Над зоной перкуторного притупления отмечается ослабление дыхания и голосового дыхания, а так же бронхофонии. При большом количестве жидкости в нижних отделах плевральной полости дыхательные шумы не проводятся, а в верхних (в зоне коллабирования легкого) дыхание иногда приобретает бронхиальный характер. Считают, что если уровень притупления проходит спереди по границе IV ребра, то в плевральной полости скопилось около 1,5 л жидкости. При значительных по объему ПВ можно выявить перкуторные признаки смещения средостения в противоположную сторону - об этом говорит изменение нормальных границ сердечной тупости.

Важнейшим методом диагностики плеврального выпота является рентгенологическое исследование, с помощью которого можно выявить даже небольшие количества жидкости в плевральных полостях. Традиционным методом исследования является рентгеновское исследование при вертикальном положении больного, которое позволяет выявить ПВ, начиная лишь с 300 мл. Это связано с тем, что при отсутствии облитерации плевральной полости жидкость скапливается в самых нижних отделах плевральной полости, приобретая форму мениска.

Типичным для ПВ является преимущественное затемнение реберно-диафрагмального синуса в прямой проекции и заднего синуса в боковой проекции, но такое расположение ПВ необязательно - он может охватывать легкое плащевидно, оттесняя его кверху, медиально и кзади. Массивный плевральный выпот может обусловить полное затемнение половины грудной клетки и смещение средостения в противоположную сторону (рис. 6).

При малых количествах жидкости в плевральной полости важным методом ее верификации является рентгеновское исследование в условиях латерографии - положении больного на пораженном боку при горизонтальном направлении рентгеновских лучей. При использовании данной методики удается выявить наличие менее 100 мл свободной жидкости в плевральной полости.

pnevmon18.jpg

Рисунок 6. Гомотенное затемнение всей левой половины грудной клетки со смещением средостения вправо. Диагноз - левосторонний экссудетивный плеврит

Рентгеновское исследование позволяет также определить осункованный выпот, скопление жидкости в области междолевых щелей.

На ранних стадиях формирования плеврального выпота его удается выявить с помощью ультразвукового исследования, производимого в полипозиционном положении больного. В отличие от воздуха и тканей грудной клетки скопление жидкости не дает эхосигнала. Данный метод особенно важен для диагностики осункованного выпота, он позволяет отдиференцировать его от внутрилегочной инфильтрации, а так же точно локализовать, что особенно важно для проведения в последующем плевральной пункции.

Нозологическая диагностика

Выявление факта наличия патологического процесса в плевральной полости ставит перед врачом задачу определить нозологическую его принадлежность.

В процессе диагностики плеврального выпота перед врачом обязательно встает задача его идентификации. Для этого осуществляется плевральная пункция с обязательным полным лабораторным исследованием плевральной жидкости. Должно стать правилом, что каждый случай ПВ даже при казалось бы, очевидном его происхождении предполагает проведение диагностической плевральной пункции.

Практика показывает, что делать ее можно всегда, когда на латорограмме толщина слоя жидкости равна или превышает 1 см. В иных случаях выполнение этой процедуры сопряжено с техническими трудностями и может повлечь за собой серьезные осложнения. Если все же приходиться в этих ситуациях при наличии малого количества жидкости в полости плевры проводить плевральную пункцию, то ее целесообразно производить под контролем ультразвукового метода.

Проведение диагностической плевральной пункции противопоказано при наличии выраженных нарушений коагуляции (геморрагический диатез, терапия тромболитиками и антикоагулянтами), ее нельзя проводить на участках кожи, пораженных пиодермией или опоясывающим лишаем.

Пункцию проводят, как правило, в сидячем положении больного при вертикальном положении его спины. Пункцию проводят в межреберье ниже того места, где начинается укорочение перкуторного звука, непосредственно над ребром, обычно сзади. Для выявление места пункции в сомнительных случаях следует прибегнуть к ультразвуковому исследованию.


При получении жидкости в процессе проведения пункции оценивается ее внешний вид (цвет, прозрачность, примесь крови или фибрина). Берут пробы жидкости для общеклинического, биохимического, бактериологического и цитологического исследований (в пробирку для цитологического исследования обязательно добавляют гепарин).

В первую очередь необходимо определить характер жидкости - экссудат или транссудат на основании ряда общеклинических и биохимических показателей (табл. 15).

Для экссудата характерно наличие хотя бы одного из перечисленных признаков: большое содержание в ПЖ белка (более 30 г/л), повышение активности в ней лактатдегидрогеназы (более 2/3 от верхнего предела нормы для сыворотки), положительная реакция Ривальта и повышение содержания лейкоцитов. Подобное деление ПЖ на трассудаты и экссудаты имеет важнейшее значение в плане нозологической верификации ПВ. Это связано с принципиальными различиями образования транссудатов и экссудатов.

Таблица 15. Дифференцирование экссудата и транссудата по результатам лабораторного исследования

pnevmon19.jpg

Экссудат - жидкость, как правило, воспалительного характера и наличие экссудата в первую очередь свидетельствует о наличие воспалительного или иного повреждающего процесса на листках плевры. Именно поэтому экссудаты носят парапневмонический характер, встречаются при тромбоэмболии легочной артерии, связаны с опухолевым поражением плевры, панкреатите, уремии, туберкулезе, паразитозах, заболеваниях соединительной ткани и др. Кроме того, развитие экссудата может быть обусловлено обструкцией лимфатических сосудов при туберкулезном бронхоадените, лимфомах и метастатических поражениях внутригрудных лимфатических узлов. Именно все эти патологические процессы и приходиться обсуждать при выявлении у больного в полости плевры экссудата.

Транссудат образуется в плевральной полости у больных с сердечной недостаточностью, при гипоальбуминемиях любой этиологии (нефротический синдром, циррозы печени). ПВ при этом обычно двухсторонний, но более выражен справа, но может быть и односторонний - почти всегда при этом он расположен справа.

Особой формой плеврального выпота является хилоторакс, образующийся при разрыве грудного лимфатического протока в результате повреждения его при опухолевом процессе (лимфоме), операции или травме. В этих случаях в плевральной полости скапливается богатая липидами (нейтральный жир, жирные кислоты) жидкость, в которой микроскопически часто обнаруживаются суданофильные жировые капли. Уровень же холестерина в ней низкий. ПЖ имеет характерную окраску и консистенцию - жидкость белая, как молоко, без запаха.

От хилоторакса необходимо отличать так называемый холестериновый (псевдохилезный) выпот, образующийся при длительном существовании выпота в плевральную полость (туберкулезный или ревматоидный выпот). В этих случаях плевральная жидкость золотисто-радужного цвета, содержит большое количество кристаллов холестерина, которые видны при микроскопии. Концентрация холестерина в ней очень велика - до 10 г/л, уровень же нейтрального жира и жирных кислот низок.

Большое практическое значение для установления истинной природы ПВ имеет подсчет абсолютного содержания в ПЖ лейкоцитов и эритроцитов, а так же микроскопия окрашенного мазка. Определение числа лейкоцитов позволяет отличить экссудат от транссудата (табл. 15), а так же установить раннюю стадию развития эмпиемы плевры в случаях повышения содержания лейкоцитов (в основном за счет нейтрофилов) более 25000 в 1 мкл. Преобладание нейтрофилов говорит о возможности парапневмонического характера выпота. Наличие большого числа лимфоцитов в сочетании с небольшим количеством мезотелиальных клеток и эозинофилов более характерен для туберкулезного выпота. При канцераматозе плевры в ПЖ могут обнаруживаться злокачественные клетки.

Подсчет же абсолютного числа эритроцитов является важным объективным критерием геморрагического характера ПВ - геморрагический выпот встречается лишь при определенном круге заболеваний и состояний (опухоль, травма, инфаркт легкого, панкреатит). О геморрагическом выпоте говорят тогда, когда содержание эритроцитов в ПЖ превышает 10000 в 1 мкл. Вместе с тем, необходимо принимать во внимание, что кровянистый выпот может быть симптомом кровотечения в плевральную полость. В этих ситуациях необходимо одновременно исследовать гематокрит крови и плевральную жидкость. Если гематокрит ПЖ превышает гематокрит крови, то необходимо подумать о гематораксе. Геморрагический неукротимый выпот нередко является первым симптомом злокачественной мезотелиомы плевры.

К обязательным исследованиям при ПВ относятся посев ПЖ на стерильность (при возможности и на анаэробную микрофлору), бактериоскопия на микобактерии туберкулеза и посев ПЖ на твердые среды, а при подозрении на туберкулезный генез плеврального выпота - проведение биопробы.

Необходимо во всех случаях проводить исследование в плевральной жидкости активности амилазы, так как нередко ПВ связан с переносимым острым панкреатитом ("пакреатогенные плевриты"). В этих случаях активность амилазы в ПЖ превышает 160 ед. или в 2 раза превосходит активность амилазы сыворотки крови. Необходимо лишь принимать во внимание, что высокая активность амилазы в плевральном содержимом может также наблюдаться при перфорациях пищевода, но в этих случаях ПЖ имеет кислую реакцию - рН < 7,0.

При канцераматозе плевры в ПЖ повышается содержание карциноэмбрионального антигена.

Если этиология (генез развития) плеврального выпота не ясна, то для верификация характера поражения плевры показано проведение плевроскопии с помощью торакоскопа и биопсии плевры (открытая, пункционная). При этом, желательно направлять на гистологическое и бактериологическое исследование несколько кусочков тканей, что существенно повышает процент установления диагноза поражения плевры (туберкулез, опухолевое поражение).

В настоящее время для верификации нозологической принадлежности ПВ важное значение принадлежит рентгенкомпъютерной томографии, позволяющей у больного с ПВ оценить состояние легочной паренхимы, недоступное при применении иных методов (пневмония, абсцесс, рак). Кроме того с помощью данного метода удается выявить локальные утолщения плевры, осункованный выпот.

Лечение

Лечение почти всех поражений плевры по сути свой основывается на лечение самого основного заболевания или патологического процесса, в результате которого и развилось то или иное поражение плевры. Вместе с тем, в ряде случаев плевральный процесс выходит на одно из ведущих мест в клинике заболевания, нередко определяя тяжесть состояния больного, и в связи с этим приходиться применять специальные методы лечения.

При сухом плеврите наряду с проведением активной терапии по поводу основного заболевания (антибактериальная терапия при пневмонии, противотуберкулезная терапия при туберкулезе и др.) проводится лечение с целью обезболивания и ускорения рассасывания фибрина. С этой целью назначают аналгетики, вплоть до наркотических, и нестероидные противовоспалительные препараты.

При плевральных выпотах также проводится активное лечение основного заболевания. Наиболее действеннным методом избавления больного от плеврального выпота является проведение плевральной пункции с полной аспирацией всей жидкости. Вместе с тем, необходимо принимать во внимание, что в ряде случаев на фоне терапии основного заболевания плеврального выпота достаточно быстро претерпевают обратное развитие.

Кроме того, при небольших количествах жидкости в плевральной полости при попытке ее удаления может развиться грозное осложнение (ранение легкого или органов брюшной полости и др.). Необходимо также принимать во внимание, что данная процедура почти не влияет на течение основного заболевания, но при ней из организма выводится достаточно большое количество белка (при выведении 2,0 л экссудата больной теряет до 100 г белка).

В связи с этим, лечебная плевральная пункция проводится в основном при следующих ситуациях:

  • в целях избавления больного от одышки, вызванной плевральным выпотом;
  • как закономерное  продолжение диагностической плевральной пункции.

Практика показывает, что в среднем при терапевтической пункции плевральной полости должно удаляться одномоментно не более 1-1,5 л плеврального выпота. Это связано с тем, что в процессе аспирации жидкости у некоторых больных при расправлении легкого по мере удаления плевральной жидкости значительно падает давление в полости плевры (ниже - 20 мм рт. ст.), что приводит к развитию отека легких.

Симптомами, предвещающими возможность развития отека легких во время аспирации жидкости, являются появление ощущения тяжести или болей в груди, покашливания вплоть до развития приступобразного кашля. При их появлении необходимо прекратить аспирацию жидкости. Осложнением терапевтической плевральной полости является повреждение острым концом иглы расправляющегося легкого, что сопровождается развитием пневмоторакса.

Лечение гидроторакса при сердечной недостаточности основано на применение диуретиков, периферических вазодилататоров, сердечных гликозидов и ограничении физического режима. Обычно при успешном лечении сердечной недостаточности плевральный выпот спонтанно рассасывается. В случае же наличия выраженной дыхательной недостаточности оправданным является с целью облегчения состояния больного проведение лечебной плевральной полости с удалением 500-800 мл жидкости.

При развитии плеврального выпота у больных с нефротическим синдромом и циррозом печени важным является заместительное применение белковых препаратов, резкое ограничение приема в пищу поваренной соли. При этом, проведение повторных лечебных плевральных пункций не целесообразно, так как при них усугубляются явления белковой недостаточности.

При развитии эмпиемы плевры наряду с системным применением антибактериальных препаратов необходимо проведение дренирования плевральной полости с повторными в течение дня промываниями плевральной полости (предпочтительно торакостомическое постоянное сифонное дренирование). В ряде случаев приходиться проводить открытое дренирование полости плевры с декортикацией легкого. Обязательным направлением лечения эмпием плевры является адекватное восполнение потерь белка.

При выпотах со злокачественным поражением плевры оправданным является осторожное (под контролем содержания лейкоцитов и тромбоцитов) повторное интраплевральное введение цитостатиков - тиотеф, 5-фторурацил. Интраплевральное введение циклофосфана не показано в связи с тем, что цитостатическим действием обладают только продукты метаболизма циклофосфана, образующиеся в печени.

Рецидивирующее течение плевральных выпотов ("неукротимые плевральные выпоты") самой различной природы (опухолевые, гидроторакс и др.) являются показанием к проведению склерозирующей терапии. В данных случаях в плевральную полость после ее полного "осушения" вводятся раздражающие препараты (обычно применяется тетрациклин), вызывающие асептическое воспаление плевральных листков, приводящее к облитерации плевральной полости.

Для проведения химического плевродеза больному налаживается дренирование плевральной полости, в плевральную полость с целью анестезии вводят раствор 150 мг лидокаина объемом 50 мл. Трубку пережимают и больного в течение последующих 10-15 минут просят менять положение тела, чтобы обеспечить анестезию всей париетальной плевры.

Затем в плевральную полость вводят тетрациклин в дозе 20 мг/кг с последующем введением для очищения дренажной трубки от тетрациклина 50 мл физиологического раствора. Затем дренажную трубку пережимают на 2 часа и просят больного менять положение тела (лежа на боку, на спине, на животе, сесть и др.), чтобы тетрациклин равномерно покрыл всю поверхность плевры. Через 2 часа зажим снимают и налаживают постоянное дренирование плевральной полости с давлением - 15-20 мм рт. ст. в течение 24 часов.

Выявление гемоторакса является основанием для приглашения к больному торакального хирурга для обсуждения вопроса о тактике лечения (торакотомия при сохраняющемся кровотечении, дренирование плевральной полости, применении фибринолитических препаратов при свернувшемся гемотораксе).

В.Г. Алексеев, В.Н. Яковлев
Похожие статьи
показать еще
 
Категории