Раздел медицины:

Торакальная хирургия

Лечение, дефиниция и классификация пневмоний

14 Июня в 10:33 242 0
Болезни органов дыхания представляют одну из наиболее актуальных проблем практической медицины. Это связано в первую очередь с тем, что наиболее часто обращающимися больными к врачам терапевтам амбулаторно-поликлинической сети и терапевтических отделений стационаров являются люди, страдающие пневмониями, хроническим бронхитом и бронхиальной астмой.

Кроме того, целый ряд заболеваний иных органов сочетается, а нередко и осложняется присоединением ряда патологических процессов со стороны легких. Это в первую очередь касается проблем диагностики и лечения пневмоний у больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии, онкологических и гематологических отделений, а так же развития тромбоэмболии легочной артерии у хирургических больных.

За последнее десятилетие существенно меняются представления о многих заболеваниях органов дыхания, это в первую очередь касается таких нозологических форм как пневмонии, бронхиальная астма и хронический бронхит. Почти ежегодно появляются все новые лекарственные препараты, позволяющие активно воздействовать на течение легочного страдания. Однако, к сожалению, широкий круг врачей в связи с дефицитом информации недостаточно полно знаком с новыми сведениями по наиболее актуальным проблемам практической пульмонологии.

Именно поэтому, подготавливая настоящее издание, авторы исходили из решения только одной задачи - дать конкретные рекомендации по диагностике и лечению основных нозологический групп болезней органов дыхания, а так же рассмотреть вопросы профилактики, патогенеза, диагностики и лечения некоторых патологических процессов со стороны органов дыхания (плевральные выпоты, отек легких, тромбоэмболия легочной артерии), с которыми почти постоянно приходиться сталкиваться врачам различных специальностей.

Отдельные разделы книги представляют из себя лекции (справочно-методические рекомендации), на которые могут опираться практические врачи в вопросах выбора алгоритма диагностики и формулировки диагноза, тактики лечения основных наиболее часто встречающихся заболеваний органов дыхания. 

Пневмонии (воспаления легких) - группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых локальных инфекционно-воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов (альвеол, бронхиол) и обязательным наличием в них внутриальвеолярной экссудации.

Данное понимание сути болезни заложено в Международной классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ-10), где группа пневмоний (П) строго обособлена от других очаговых воспалительных поражений легочной ткани неинфекционной природы. Так, из числа П исключены заболевания легких, вызываемые физическими, химическими факторами, а также имеющие сосудистое или аллергическое происхождение. Согласно МКБ-9,10 и воспаления легких, вызываемые высококонтагиозными инфекционными агентами (чума, корь, брюшной тиф, краснуха, грипп и др.), рассматриваются в рамках соответствующих самостоятельных инфекционных заболеваний.

Эпидемиология

П являются одним из наиболее часто встречающихся острых заболеваний, они возникают в самых разных возрастных группах. Заболеваемость пневмонией колеблется от 2 до 17 случаев на 1000 населения в год, существенно увеличиваясь в организованных коллективах (проживающих в интернатах, находящихся на службе в армии, пребывающих в местах заключения и др.), особенно в периоды эпидемий гриппа или иных респираторных вирусных инфекций. Заболеваемость в возрастной группе старше 60 лет и выше составляет от 20 до 40 случаев на 1000 населения.

Вместе с тем, число случаев П значительно выше - так как довольно часто пневмонии осложняют течение различных заболеваний. Так, они часто возникают у больных, страдающих опухолевыми заболеваниями, в том числе системы крови, после курсов химиотерапии, у больных, перенесших тяжелые оперативные вмешательства, находящихся в тяжелом состоянии с нарушениями сознания. В среднем по результатам патологоанатомических вскрытий у каждого второго-третьего умершего на секции находят П.

В США пневмония диагностируется ежегодно у 2 млн. человек, из них умирают 40-70 тысяч, она занимает шестое место среди всех болезней как непосредственная причина смерти и первое - среди летальных внутрибольничных инфекций.

Этиология и патогенез

Пневмонии во всех случаях вызываются тем или иным инфекционным агентом. Наиболее часто П вызываются пневмококками, палочкой инфлюэнции, стафилококками, бета-гемолитический стрептококком, клебсиеллой. Вместе с тем, этиологический спектр П за последние десятилетия существенно расширился - наряду с известными пневмотропными возбудителями появились и новые, существенно видоизменив традиционные представления о данной группе заболеваний (легионелла, хламидии и др.).

Кроме того, чрезвычайно важным является то, что длительное применение как обоснованное так и нередко и необоснованное различных антибактериальных препаратов привело к селекции пневмотропных микроорганизмов. Это особенно хорошо изучено на примере пневмококка - пенициллин-резистентные штаммы обнаруживаются в 15-30%, а резистентность к эритромицину - в 20-35%.

Важнейшим практическим обстоятельством является то, что этиологическая характеристика пневмонии отлична в различных группах больных в зависимости от того, где появляются ее первые признаки. Так, в настоящее время для удобства оценки возможной этиологии П и как следствие этого выработки рациональной тактики антибактериальной терапии П условно разделяются на несколько групп: распространенные (внебольничные) пневмонии, госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные) пневмонии, аспирационные пневмонии и пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета. При этом, в каждой из выделенных групп этиологическая структура возбудителей отлична друг от друга (табл. 1).

При негоспитальных или распространенных (community-acquired pneumonia) пневмониях ведущими возбудителями в этиологии пневмоний являются Str. Pneumoniae, Н. influencia, Str. viridans, Мус. pneumoniae, Chi. pneumoniae, Leg.pneumoniae и др.

При внутригоспитальных (нозокомиальные) пневмониях, развивающихся у больных, находящихся на лечении в стационарах, при пневмониях, возникающих на фоне различных заболеваниях внутренних органов (ХНЗЛ, сахарный диабет и др.) ведущими возбудителями являются грамотрицательные бактерии (E.Coly, Ps.aeroginosa, Proteus и др.), стафилококки (Staph, spp., aureus и pyogenes).

Таблица 1. Основные возбудители распространенных и госпитальных пневмоний

pnevmon1.jpg

* частота выделения в организованных коллективах в период "вспышек" пневмоний

При пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями наряду с выше перечисленными возбудителями, вызывающими воспаления легких при нозо-комиальных пневмониях, могут встречаться воспалительные поражения легких, вызываемые оппортунистическими инфекциями (Pneumocystis carinii, Cytomegalovirus, Herpes simplex и др.), грибами.

При аспирационных П ведущее значение принадлежит анаэробным микроорганизмам - Bacteroides fragilis et melaninogenicus, Fuso-bacterium nucleatum и др.

Вирусные агенты (вирусы гриппа, парагриппа, кори, скарлатины и др.) также способны вызывать воспалительные изменения в легких, но в соответствии с МКБ-9,10 эти "пневмонии" рассматриваются вне рамок П, как самостоятельного заболевания. Именно поэтому вирусные агенты в настоящее время не рассматриваются как этиологические агенты П и их значение в развитии П иное - воздействуя на трахеобронхиальное дерево, вирусная инфекция является как бы "проводником" для патогенных и условно-патогенных пневмотропных микроорганизмов, преодолевающих систему местной защиты и проникающих в респираторные отделы легких.

Свидетельством этого и являются результаты вирусологических исследований, проведенных у больных с внегоспитальными и распространенными пневмониями - почти в 60% случаев П устанавливается присутствие вирусного агента, а почти у каждого пятого больного обнаруживается присутствие и микоплазменного агента.

К сожалению необходимо отметить, что в практической работе бывает очень сложно верифицировать этиологическую характеристику пневмоний. Так, в 30-50% случаев возбудитель пневмонии не идентифицируется. При этом, необходимо принимать во внимание, что посев мокроты все еще является наиболее доступным методом верификации возбудителя П.

Однако результаты его нередко вводят в заблуждение клинициста из-за загрязнения мокроты содержимым ротоглотки. Именно поэтому достоверным для этиологической идентификации П считается обнаружение в мокроте того или иного микроорганизме в концентрации 107-108 микробных тел в 1 мл мокроты. Для идентификации таких этиологических агентов как микоплазма, хламидии и легионелла используются серологические методы исследования.

Обычным механизмом заражения является вдыхание мелких капель или аспирация секрета верхних дыхательных путей, содержащих данные микроорганизмы. Достаточно редко инфекция попадает в альвеолы гематогенным или лимфогенным путями, а так же непосредственно из соседних очагов инфекции. Так как, подавляющее число возбудителей П являются сапрофитами, то для проникновения данных микроорганизмов в альвеолы необходимо повреждение системы местной противоинфекционной защиты бронхолегочных структур.


Именно поэтому в подавляющем большинстве случаев внебольничные пневмонии возникают после перенесенных вирусных инфекций, при которых вирусный агент непосредственно повреждает определенные звенья местной защиты - повреждается эпителий трахеобронхиального дерева с нарушением мукоцилиарного клиренса и мукоцилиарного барьера, происходят нарушения в функции макрофагов и секреции лизоцима и интерферона.

Несколько иные механизмы развития нозокомиальных пневмоний - в этих случаях на первый план выходят явления подавления кашлевого рефлекса и непосредственного повреждения слизистой трахеобронхиального дерева во время оперативного вмешательства и искусственной вентиляции легких, резкое снижение общей и местной иммунной защиты на фоне иммуносупрессивной терапии и др.

Классификация

До 60-х годов основным принципом деления П был клинико-морфологический. Согласно ему все пневмонии разделяли на крупозные (долевые), очаговые (бронхопневмонии, катаральные) и интерстициальные. В настоящее время подобное деление не используется. Это связано с нескольким рядом обстоятельств. Во-первых, установлено, что крупозная пневмония является лишь одной из форм течения пневмококковой пневмонии и не встречается при пневмониях иной природы.

Во-вторых, интерстициальное воспаление легочной ткани в настоящее время рассматривается вне рамок П в самостоятельной нозолонгической группе альвеолитов. И в третьих, важнейшим обстоятельством в связи с появлением большого числа антибактериальных препаратов является этиологическая рубрикация пневмоний, определяющая как особенностями течения воспаления легких определенной этиологии так и дифференцированными подходами к антибактериальной терапии.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10 пересмотра (1995 г.) пневмонии классифицируются строго по этиологическому принципу (табл. 2.).

Таблица 2. Классификация пневмонии по МСБК 10 пересмотра (1995)

pnevmon2.jpg
pnevmon2_1.jpg
pnevmon2_2.jpg

* звездочкой отмечены пневмонии при болезнях, классифицированных в других рубриках и не входящие в рубрику "истинных" пневмоний.

В настоящее время в практической работе используется несколько классификаций пневмоний.

Наиболее простой, доступной и широко используемой в нашей стране является классификация пневмонии, предложенная Н.С. Молчановым в 1962 году и дополненная Е.В. Гембицким с соавт. (1988).

Согласно данной классификации пневмонии группируются:

1. По этиологии (пневмококковые, стрептококковые, стафилококковые, хламидиазные, микоплазменные, фридлендеровские, вызванные кишечной палочкой или протеем, легионелезные и др.).

2. По патогенезу развития: первичные и вторичные. Вторичной называют пневмонию, развитие которой непосредственно патогенетически связано с тем или иным патологическим процессом в организме. Именно поэтому к вторичным пневмониями следует относить аспирационную, гипостатическую (застойную), травматическую и ателектатическую пневмонии, а также воспаления легких, развивающиеся у лиц с нарушениями иммунитета, в том числе на фоне иммуносупрессивной терапии и у лиц со СПИДом (табл. 3).

Таблица 3. Типы вторичных пневмоний

pnevmon3.jpg

При этом, у одного и того же больного в патогенезе развития вторичной П могут играть значение несколько факторов. Так, при остром нарушении мозгового кровообращения вторичная пневмония может носить гипостатический и аспирационный характер.

3. Осложнения заболевания: легочные (абсцедирование, плеврит и эмпиема, пневмоторакс, токсический отек легких и др.) и внелегочные (перикардит, миокардит, сепсис, инфекционно-токсический шок и др.).

Необходимо принимать во внимание, что в одних случаях патологический процесс может рассматриваться в качестве осложнения П, а в других в качестве симптома, характерного для данной этиологической формы П. Так, легочная деструкция является обязательным проявлением стафилококковой пневмонии, в то время как появление деструкции (абсцедирования) при стрептококковой или фридлендеровской пневмонии - осложнение течения воспаления легких. Именно поэтому, рассматривая вопрос об осложненном течении пневмонии, необходимо принимать во внимание эти обстоятельства.

Кроме того, в классификации не предусмотрено деление пневмоний по степеням тяжести, так как в подавляющем большинстве случаев данное деление носит искусственный характер и основывается, в основном, на оценке лишь некоторых вариабельных по времени клинических признаков состояния больного (частота дыхания и пульса, уровень АД, степень лихорадки), а не на истинной характеристике самого легочного процесса. Вместе с тем, практика диктует необходимость выделения группы пневмоний с прогностически тяжелым течением, при которых следует осуществлять обязательный объем интенсивной терапии и наблюдения.

Безусловно к подобным "тяжелым" П следует относить воспаления легких определенной этиологии (стафилококковая, фридлендеровская и легионелезная пневмонии), случаи массивного (тотальные и субтотальные пневмонии) и осложненного (абсцедирование, эмпиема) легочного воспаления, а также некоторые вторичные формы пневмоний (иммунодефицитные пневмонии).

В классификации так же отсутствует деление всех пневмоний на очаговую и крупозную, поскольку оно приемлемо лишь в отношении пневмоний пневмококковой этиологии, а так же нет выделения затяжного течения П, так как при некоторых этиологических формах П (стафилококковая, фридлендеровская и легионелезная пневмонии и др.), а также при осложненном течении заболевании даже при рационально проводимой терапии наблюдается длительное разрешение патологического процесса, намного превышающее срок 4-х недель.

Оправданным для практической работы представляется выделение отдельных клинико-патогенетических групп пневмоний, в рамках каждой из которых обсуждается вполне конкретный и достаточно лаконичный перечень пневмотропных возбудителей. Особое практическое значение подобное деление пневмоний имеет потому, что врачи стационаров, а тем более и амбулаторно-поликлинической сети сталкиваются с большими трудностями при расшифровке этиологической характеристики пневмоний.

В связи с этим важным (по крайней мере до получения результатов бактериологического или серологического исследований) является разделение П на следующие рубрики:

1. Распространенные или внегоспитальные (внебольничные) пневмонии.
2. Внутригоспитальные (нозокомиальные) пневмонии.
3. Пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями. При этом, необходимо принимать во внимание, что у лиц с иммунодефицитами наряду с пневмониями могут встречаться и иные воспалительной (туберкулез, вирусные, паразитарные, грибковые и гельминтные) и невоспалительной (саркома Капоши, лейкемические инфильтраты) природы поражения легких.
4. Пневмонии на фоне различных заболеваний внутренних органов (хронические неспецифические заболевания легких, сахарный диабет и др.).
5. Аспирационные пневмонии.

Вместе с тем в классификациях П сохраняется много нерешенных вопросов, с которыми постоянно приходиться в своей практической работе сталкиваться врачам не определены четко временные критерии, по которым можно говорить о развитии П в стационаре и классифицировать ее как нозокомиальную пневмонию. По нашему мнению к госпитальным пневмониям необходимо относить воспаления легких, развивающиеся не ранее чем через 2 суток после поступления больного в стационар. При этом следует учитывать этиологию процесса и клиническую форму пневмонии.

Выделяемые в основном зарубежными авторами "атипичные пневмонии", к которым относят процессы сопряженные с хламидиями, микоплазмами и легионеллами по сути своей протекают по типу инфекционного заболевания и следовательно не должны рассматриваться в рубрике П (некоторые эти положения отражены в МСБК 10 пересмотра - табл. 2).

В тоже время такое выделение (по крайней мере на первых этапах диагностики) группы "атипичных пневмоний" настораживает врачей, встречающихся с неясными и необычными острыми воспалительными процессами в легких, диктуя необходимость проведения дополнительных серологических исследований для расшифровки этиологии процесса и назначения особого этиотропного лечения (макролиды и др.).

В.Г. Алексеев, В.Н. Яковлев
Похожие статьи
показать еще