Раздел медицины:
Торакальная хирургия

Хроническая обструктивная болезнь легких - общие сведения, этиология, патогенез

2428 0

Общие сведения

До настоящего времени ведутся споры по определению болезни.

В программе GOLD (Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни лёгких, 2003), основанной на докладе рабочей группы Национального Института сердца, легких и крови (США) и Всемирной организации здравоохранения, дано следующее определение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ): «ХОБЛ характеризуется ограничением воздушного потока, которое обратимо не полностью.

Ограничение воздушного потока, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер и вызвано патологической реакцией легких на воздействие различных вредоносных частиц и газов».

По нашему мнению, данное определение отражает лишь некоторые патофизиологические и этиологические аспекты заболевания и не может удовлетворить клинициста. В нем не отмечена сущность болезни.

Наиболее соответствующим сущности заболевания является определение ХОБЛ, которое дает Всероссийское научное общество пульмонологов:

Хроническая обструктивная болезнь легких — первично хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы; оно характеризуется ограничением воздушного потока с развитием необратимой (или не полностью обратимой) бронхиальной обструкции, вызванной продуктивной неспецифической персистирующей воспалительной реакцией.

Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце. Эта формулировка включает воспалительную природу болезни, поражение, наряду с воздухоносными путями, паренхимы легких и неуклонное прогрессирование частично обратимой обструкции.

Как известно, поражение дистальных отделов дыхательных путей является наиболее характерным для хронического обструктивного бронхита (ХОБ). При ХОБЛ поражение дистальных бронхов связано с ХОБ. Поэтому ХОБ, наряду с вторичной эмфиземой легких, входит в понятие хроническая обструктивная болезнь легких. В связи с этим Американское торакальное общество дает следующее определение: «ХОБЛ — болезненное состояние, характеризующееся наличием бронхиальной обструкции вследствие хронического бронхита и эмфиземы; обструкция прогрессирует, может сопровождаться бронхиальной гиперреактивностью и может быть частично обратима».

Таким образом, «хронический обструктивный бронхит» и «эмфизема легких» включены в формулировку хроническая обструктивная болезнь легких, поэтому приписывать их к диагнозу ХОБЛ не следует, потому что без хронического обструктивного бронхита и эмфиземы легких ХОБЛ не существует. Другое дело, что степень развития эмфиземы легких может быть различной в зависимости от стадии развития заболевания.

Как будет видно из дальнейшего изложения, хроническая обструктивная болезнь легких является широко распространенным заболеванием, но в тоже время, такой диагноз стал выставляться лишь в самые последние годы. В связи с этим возникает вопрос: ХОБЛ — это новое заболевание или новое название «старой» болезни? Как ни странно, на этот вопрос нельзя дать однозначного ответа. ХОБЛ — это новое заболевание, учение о котором сложилось в результате пересмотра и изменения представлений о «старой» болезни — хронического обструктивного бронхита.

Ранее это заболевание проходило под диагнозом ХОБ, который, как известно, очень рано осложняется вторичной (обструктивной) эмфиземой легких. Так, в 1995 г., когда диагноз ХОБЛ в США только что начал выставляться врачами, выявлено 14 млн больных ХОБЛ, причем у 12,5 млн из них ставился диагноз «ХОБ».

Возникает и другой вопрос: не произошла ли подмена одного термина (ХОБ) другим (ХОБЛ) и нельзя ли оставить для обозначения болезни прежний термин? Можно смело утверждать, что термин ХОБ далеко не полностью отражает сущность заболевания, при котором имеется поражение не только воздухоносных путей, но и паренхимы легких.

Неправильно называть эту болезнь хроническим обструктивным бронхитом и на ранних стадиях, когда отчетливо эмфизема легких еще не определяется: во-первых, хроническая обструктивная болезнь легких как самостоятельная нозологическая единица начинается с одновременного включения в процесс всех патогенетических механизмов, как бронхиальных, так и паренхиматозных, и, во-вторых, некорректно называть одну и ту же болезнь по-разному на различных стадиях развития.

Совокупное понятие «Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких» и ХОБЛ также не являются равнозначными, потому что бронхит и эмфизема легких не отражают весь объем патологических состояний в воздухоносных путях и паренхиме легких при ХОБЛ. Ключевым элементом ХОБЛ является хронический воспалительный процесс, в который вовлекаются все морфологические структуры бронхов разного калибра, интерстициальная (перибронхиальная) ткань, альвеолы и сосуды.

Хроническая обструктивная болезнь легких — самостоятельная нозологическая форма. Она входит в группу так называемых обструктивных болезней легких (ОБЛ), занимая в ней первое место по частоте. Поэтому при установлении диагноза ХОБЛ должны быть исключены другие ОБЛ: бронхиальная астма, муковисцидоз, бронхиолит, бронхоэктазы (со вторичным бронхитом).

Исходя из вышеизложенного, диагноз «хронический обструктивный бронхит» как первичное заболевание не имеет права на существование и не должен выставляться врачами.

Социальное значение

Хроническая обструктивная болезнь легких — одна из ведущих причин заболеваемости и смертности во всём мире. Число больных ХОБЛ прямо связано с распространённостью среди населения одного из основных факторов риска заболевания — курения. Так, по данным ВОЗ, при средней болезненности ХОБЛ около 1 %, в странах с высокой распространённостью курения этот процент поднимается до 6-10.

ХОБЛ — болезнь второй половины жизни и чаще развивается после 45, особенно — после 55 лет. Среди лиц старше 55 лет распространённость ХОБЛ в США достигает 10 %. Заболевание чаще встречается у мужчин, но в странах, где распространённость курения среди мужчин и женщин примерно одинакова, это различие стирается.

Следует оговориться, что данные по распространенности ХОБЛ в различных странах неточные (заниженные), так как болезнь обычно диагностируется в поздней стадии, при развёрнутой клинической картине, вынуждающей больного обращаться за медицинской помощью.

По официальной медицинской статистике, в Российской Федерации числится около полумиллиона больных ХОБЛ, тогда как по результатам выборочных эпидемиологических исследований число этих больных должно составлять от 5 до 10 миллионов.

ХОБЛ как причина смертности в возрастной группе старше 45 лет в развитых странах занимает 4-5-е место и входит в число основных причин в структуре смертности. В России показатель смертности для мужчин составляет 142 на 100 000 (данные 1995 г.).

Во многих странах, в том числе и в Российской Федерации, как распространённость заболевания, так и смертность от ХОБЛ имеют устойчивую тенденцию к росту. На каждую сотню больных ежегодно выявляют 12-15 новых случаев ХОБЛ.

В связи с тем, что ХОБЛ неизбежно приводит к развитию легочной недостаточности, хронического лёгочного сердца с последующей его декомпенсацией, заболевание является одной из наиболее частых причин временной и особенно стойкой нетрудоспособности. Экономические расходы на одного больного в 3 раза выше, чем при бронхиальной астме, и в США превышают 1 500 долларов в год на одного больного.

В соответствии с международными исследованиями в рамках проекта «Глобальный ущерб от болезней», ХОБЛ среди причин смертности и потери трудоспособности к 2020 г. будет занимать 5-е место среди всех заболеваний в мире — после ишемической болезни сердца (ИБС), депрессий, дорожных происшествий и цереброваскулярных заболеваний.

В МКБ 10-го пересмотра ХОБЛ обозначается следующим образом:

J 44.0 — ХОБЛ в стадии обострения вирусной этиологии (кроме вируса гриппа).

J 44.1 — ХОБЛ в стадии обострения без уточнения причины обострения.

J 44.8 — ХОБЛ, тяжелое течение (преимущественно бронхитического или эмфизематозного типа), дыхательная недостаточность (ДН) III с наличием или отсутствием застойной сердечной недостаточности (ЗСН).

J 44.9 — неуточнённая ХОБЛ, тяжелое течение. Хроническое легочное сердце. ДН III, ЗСН II или III степени.

Этиология и патогенез. Патоморфология

Основными этиологическими факторами (в современной литературе их часто называют факторами риска) являются полютанты, под которыми понимаются содержащиеся во вдыхаемом воздухе различные примеси, которые механическим и химическим путем оказывают патогенное раздражающее действие на слизистую оболочку бронхов и альвеолы.

На первое место следует поставить полютанты табачного дыма. У 80-90 % больных развитие ХОБЛ связано с курением. В табачном дыме содержится около 4 000 токсических веществ в твердом, растворенном и газообразном состоянии. Развитие заболевания обусловлено, в основном, воздействием газовой составляющей табачного дыма, в которую входят окись углерода, цианистый водород, окись азота и др., однако патогенное действие оказывают и другие компоненты табачного дыма. К развитию ХОБЛ может привести и пассивное курение. Наряду с этим, как активное, так и пассивное курение вызывает увеличение чувствительности бронхов и более быстрое развитие ХОБЛ при воздействии других этиологических факторов.

На втором месте стоят полютанты промышленно-производственного характера. К ним относятся органическая (хлопковая, льняная, мучная, торфяная) и неорганическая пыль (цементная, известковая, угольная, кварцевая и др.), а также токсические пары и газы (различные кислоты, хлор, сернистый ангидрид, окись углерода, озон, вредные вещества, образуемые при газо- и электросварке). В настоящее время среди профессиональных этиологических факторов наиболее патогенными считаются кадмий и кремний.

Назовем основные профессии, связанные с повышенным риском развития ХОБЛ: шахтеры; строительные рабочие, связанные с цементом; рабочие металлургической промышленности (горячая обработка металлов); рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка и производством бумаги; железнодорожники. Хронические бронхиты и ХОБЛ, развивающиеся у работников вредных профессий, относятся к профессиональным заболеваниям. Для их развития потенцирующее действие имеет курение.

Причиной заболевания может быть загрязнение окружающего воздуха полютантами, среди которых, по данным ВОЗ, основное значение имеют сернистый ангидрид, окислы азота и озон. Определение концентрации этих веществ используется для оценки загрязненности воздуха. К загрязнению могут привести поступление в атмосферу продуктов неполного сгорания различных видов топлива, выхлопных газов автотранспорта и химических производственных продуктов.

При длительном (обычно в течение 10-20 лет) воздействии указанных выше этиологических факторов ХОБЛ развивается примерно у 20 % людей, при этом необходимая для развития заболевания длительность воздействия у отдельных пациентов может существенно различаться. В связи с этим указывается на значение внутренних факторов риска, при наличии которых вдыхание полютантов приводит к более быстрому развитию заболевания. От степени их выраженности зависит необходимая для развития заболевания длительность вдыхания полютантов. В особенно неблагоприятных случаях ХОБЛ может развиться уже через несколько лет после начала курения.


К внутренним факторам риска относятся недостаточность защитных, в частности иммунных механизмов, дисбаланс в системе протеазы-ингибиторы, в основном за счет генетически обусловленного дефицита альфа1-антитрипсина (ААТ). Однако в США врожденный дефицит ААТ выявлен лишь у 1 % больных ХОБЛ. По мнению некоторых авторов, гораздо бoльшее значение для развития заболевания имеет врожденная (чаще) или приобретенная повышенная чувствительность и гиперреактивность бронхов на действие внешних раздражителей.

Одной из причин развития ХОБЛ являются хронические воспалительные заболевания бронхолегочной системы, возникающие в детском возрасте и продолжающиеся в дальнейшем. В этих случаях чаще развивается не ХОБЛ, а обструктивный синдром (обструктивная болезнь легких), связанный с бронхиолитом, а также с вторичным бронхитом при бронхоэктатической болезни и муковисцидозе. Но в редких случаях, особенно при врожденных дефиците в1 -антитрипсина и синдроме цилиарной дискинезии, может развиться и ХОБЛ.

Патогенез ХОБЛ связан с воздействием этиологических факторов на бронхи, в том числе дистальные бронхи диаметром менее 2 мм, включая респираторные бронхиолы, на паренхиму легких (альвеолы) и лёгочные сосуды (артериолы, капилляры, венулы).

Первым этапом такого воздействия является формирование в указанных структурах хронического воспалительного процесса, связанного с активацией под влиянием этиологических факторов клеток, участвующих в воспалении. Ключевая роль принадлежит нейтрофилам, защитная роль которых под влиянием курения и других полютантов извращается.

В этих условиях нейтрофилы, количество которых при воздействии полютантов резко увеличивается, начинают выделять провоспалительные медиаторы, обладающие хемотаксическим действием для других нейтрофилов, вазоактивные простагландины и ряд субстанций, обладающих мощным деструктивным действием, главным образом протеазы (эластаза) и кислородные радикалы.

Наряду с нейтрофилами, в формировании воспаления принимают участие макрофаги, Т-лимфоциты, эозинофилы и эпителиальные клетки. Они секретируют медиаторы, усиливающие нейтрофильное воспаление: фактор некроза опухолей, интерлейкин-8 и лейкотриен В4.

Хронический воспалительный процесс развивается, прежде всего, в дыхательных путях, особенно в дистальных отделах. Развивается катаральное, катарально-гнойное (при присоединении вторичной инфекции) воспаление бронхиального эпителия в трахее, долевых, сегментарных, субсегментарных бронхах и бронхиолах.

Наряду с воспалением, в патогенезе ХОБЛ большая роль отводится повышению ПОЛ, так называемому оксидативному стрессу, то есть выделению большого количества, превышающего физиологические потребности, свободных радикалов, обладающих мощным повреждающим действием. Табачный дым (и другие этиологические факторы) является наиболее изученным экзогенным источником оксидантов за счет содержания О2, О3, ОН, Н2О2, NO, НОСl. Большое количество оксидантов выделяют также основные «клетки воспаления» (при извращенной их функции!) — нейтрофилы и макрофаги.

Воспаление бронхов приводит к гипертрофии трахеобронхиальных желёз, гиперплазии и метаплазии бокаловидных клеток, увеличению подслизистых желез, что сопровождается гиперпродукцией бронхиальной слизи с увеличением её вязкости и ухудшением реологических свойств, а повреждение и уменьшение в результате воспаления числа клеток мерцательного эпителия затрудняет эвакуацию этой слизи, в результате чего часть слизи постоянно задерживается в дыхательных путях.

Развивается мукоцилиарная недостаточность, то есть недостаточность функции реснитчатого эпителия по выделению слизи (от лат. mucus — слизь + лат. cilium — ресница). Мукоцилиарная недостаточность — ранний патогенетический механизм ХОБЛ, с ней связано появление первых клинических симптомов заболевания — кашля и отделения мокроты.

За счет воспаления и повреждающего действия оксидантов истощается местный антипротеазный потенциал, инактивируются ингибиторы протеаз. В этих условиях эластаза разрушает структурные элементы альвеолярных стенок, и формируется эмфизема легких. Таким образом, эмфизема легких развивается с ранних стадий ХОБЛ, параллельно воспалительному процессу в бронхах. В связи с этим эмфизему легких следует считать не осложнением, а обязательным проявлением заболевания.

Чаще развивается центролобулярная форма эмфиземы, вначале в верхних отделах легких с распространением в дальнейшем в другие отделы лёгких. В последующем эмфизема может приобретать панацинарный и панлобулярный характер.

С нарушением эластических свойств легких вследствие эмфиземы связано нарушение механики дыхания, повышение внутригрудного давления с формированием экспираторного коллапса мелких бронхов и бронхиол, являющегося важнейшей причиной необратимой бронхиальной обструкции.

Важнейшим фактором прогрессирования ХОБЛ является неизбежное присоединение инфекции. Адгезии микробов к муцину бронхиальной слизи и эпителию бронхов с последующей их колонизацией и развитием инфекции способствуют повреждение целостности бронхиального эпителия, мукоцилиарная недостаточность, нарушения местного и системного иммунитета.

Наиболее характерными признаками местного иммунодефицита при ХОБЛ, развитие которого связывают с иммуносупрессивным действием этиологических факторов, являются снижение продукции секреторного IgA, лактоферрина, лизоцима и угнетение ответа Т-лимфоцитов на стандартные митогены. При этом на первоначальном этапе инфицирования наблюдается некоторое усиление защитных механизмов, а затем развивается их истощение.

Колонизация бактерий в респираторном тракте свидетельствует уже о недостаточности факторов защиты, в том числе о местном иммунодефиците. Это положение является основанием для применения вакцинотерапии: в GOLD вакцинация включена в обязательный перечень лечебных мероприятий на всех стадиях ХОБЛ.

Микробиологическое исследование дистальных отделов дыхательных путей с использованием специальной бронхологической техники, защищающей полученный материал от загрязнения, в 30 % выявило пневмотропные вирусы (респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, вирусы гриппа) и в 50 %- бактерии, чаще пневмококк, гемофильную палочку и моракселлу. Присоединение и активизация бактериальной инфекции обычно идет вслед за вирусным поражением респираторного тракта.

Персистенция инфекции является важным фактором поддержания и прогрессирования хронического воспалительного процесса как непосредственно, так и в большей степени за счет активации основных клеток-эффекторов: нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов, эпителиальных и эндотелиальных клеток. Наряду с этим, она является наиболее частой причиной обострения болезни, что можно расценивать как качественный скачок в её прогрессировании. Таким образом, инфицирование дыхательных путей можно отнести к важнейшим факторам патогенеза ХОБЛ.

Резюмируя вышесказанное, ещё раз подчеркнём, что в основе ХОБЛ лежит неинфекционный хронический, неуклонно прогрессирующий воспалительный процесс. Он наблюдается как в центральных, так и в периферических воздухоносных путях, лёгочной паренхиме и легочных сосудах. Наибольшее значение имеет поражение периферических воздухоносных путей (бронхиолы и мелкие бронхи с внутренним диаметром менее 2 мм).

Именно с сужением (обструкцией) этих отделов дыхательных путей связано нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу и преимущественно с этим — развитие дыхательной (лёгочной) недостаточности. Развитие дыхательной недостаточности, то есть нарушение газообмена, связано со снижением не только вентиляции, но и диффузии газов и перфузии. В связи с этим свою лепту в генез ДН вносят поражение паренхимы (эмфизема) и сосудов малого круга кровообращения.

Бронхиальная обструкция при ХОБЛ состоит из 2 компонентов: обратимого и необратимого. Обратимый компонент связан с теми проявлениями или последствиями воспаления, которые могут быть устранены в результате лечения — это воспалительный отек, гиперсекреция слизи, бронхоспазм.

Необратимый компонент обструкции обусловлен такими проявлениями или последствиями воспаления, которые не устраняются при лечении. К ним относятся фиброзные изменения в стенке бронхов, бронхиол и перибронхиальных тканях и экспираторный коллапс мелких бронхов и бронхиол, связанный с эмфиземой легких.

Пока сохраняется обратимый компонент обструкции, можно рассчитывать на достижение эффекта от базисных препаратов (бронходилататоров), муколитиков, а при обострении ХОБЛ, связанном с инфекцией, — от назначения антимикробных средств. При отсутствии обратимого компонента обструкции акцент в лечении делается на оксигенотерапию, улучшение функции дыхательной мускулатуры, профилактику и лечение инфекционных обострений.

Изменение лёгочных сосудов при ХОБЛ в виде утолщения сосудистой стенки за счет пролиферации эндотелия и гипертрофии мышечной оболочки вследствие воспаления наблюдается уже в ранней стадии заболевания, еще до появления нарушений функции внешнего дыхания (ФВД). Изменения в сосудистой стенке приводят к снижению выработки эндотелиальными клетками оксида азота (NO), что приводит к спазму мелких артерий и артериол, повышению сосудистого сопротивления, активирует агрегацию тромбоцитов и благоприятствует внутрисосудистому тромбообразованию.

Нарушению эндотелиальной функции воспалительно-измененных сосудов малого круга придается в настоящее время большое значение в генезе легочной гипертензии. По-видимому, эндотелиальная дисфункция является первым звеном в цепи патогенетических факторов легочной гипертензии.

В дальнейшем к ним присоединяется анатомическая редукция сосудов малого круга кровообращения в связи с эмфиземой, при которой наблюдается повышение внутриальвеолярного давления, атрофия альвеолярных перегородок, их разрыв, облитерация значительной части легочных артериол и капилляров. 

Лёгочная гипертензия приводит к повышению сосудистого сопротивления в малом круге, повышению нагрузки на правый желудочек и его гипертрофии (лёгочному сердцу) с последующей его декомпенсацией. Здесь лишь подчеркнем, что развитие лёгочной гипертензии и легочного сердца является закономерным исходом ХОБЛ.

Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории