Предоперационная подготовка типична для ортопедического больного. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом. Больного укладывают на операционном столе на здоровый бок, конечность, на которой будет произведена операция, фиксируют в положении внутренней ротации при отведении на 30° и передней девиации 15°, с вытяжением по оси конечности и оси плечевого сустава грузом 5 кг. Второй вариант положения пациента на операционном столе — полусидя с фиксацией туловища и головы на специальной подставке и вытяжением за верхнюю конечность с отведением и внутренней ротацией плеча с грузом до 5 кг.
После обработки операционного поля и нанесения ориентиров маркером на коже плечевого сустава из заднего доступа в направлении на медиальную часть верхушки клювовидного отростка лопатки пунктируют плечевой сустав.
Контуры плечевого сустава обозначены маркером (а); направление введения иглы при пункции плечевого сустава из заднего доступа (б)
При попадании иглы в плечевой сустав ощущается легкий «провал» и синовиальная жидкость вытекает из иглы. Далее в полость сустава вводят 50-60 мл изотонического раствора натрия хлорида для его расширения. После этого в проекции заднего доступа делают разрез кожи длиной 0,5 см и через него, с помощью тупого троакара, повторяя направление пункционной иглы, в сустав вводят пенал артроскопа и троакар меняют на оптический телескоп с видеокамерой.
Через передний доступ, расположенный между верхушкой клювовидного отростка и головкой плечевой кости, по направляющему проводнику в сустав вводят пластиковую канюлю, которая служит для оттока жидкости и введения необходимых артроскопических инструментов.
Затем с помощью стандартного 30°-ного артроскопа диаметром 4 мм производят диагностическую артроскопию плечевого сустава.
Приток жидкости в сустав осуществляется через кожух артроскопа с помощью механической помпы для поддержания постоянного давления изотонического раствора натрия хлорида в суставе. Опыт показывает, что использование механической помпы безопасно и помогает хирургу постоянно контролировать возможное кровотечение из тканей. После того как повреждение Банкарта диагностировано, с помощью поискового крючка определяют степень мобильности и глубины отделения мягких тканей от края суставного отростка края и шейки лопатки.
В тех случаях, когда отслоение суставной губы незначительно, его следует увеличить на всю ширину до нижнего полюса суставной впадины лопатки с помощью специального ручного распатера.
Мобилизация суставной губы артроскопическим распатером
Далее через пластиковую канюлю в сустав вводят электровращающий бор для обработки костной поверхности (артрошейвер) и с его помощью обрабатывают весь передний край суставной впадины лопатки до кровоточащей костной раны.
Этот этап является очень важным, так как он создает условия для срастания суставной губы с суставной впадиной лопатки. Особенно хочется обратить внимание на необходимость аккуратной и равномерной обработки костной поверхности, чтобы не повредить суставной хрящ и не нарушить сферичную поверхность суставной впадины. Когда появляется точечное кровотечение из кости, глубина обработки считается достаточной.
Отслоенный плечелопаточный комплекс — нижнюю плечелопаточную связку и суставную губу — захватывают специальным зажимом-направителем, смещают к анатомическому месту прикрепления на суставном отростке лопатки и удерживают в этом положении.
Фиксация суставной губы в анатомической зоне прикрепления канюлированным зажимом-направителем со стереоскопической дугой
Следующий этап — наложение трансгленоидных швов. Для этого через зажим-направитель вводят спицу с ушком (длина 30 см, диаметр 2 мм), которая прокалывает суставную губу, и последняя смещается максимально кверху (краниально) на 5-10 мм. Это очень важный момент восстановления физиологического натяжения нижней плечелопаточной связки и ее фиксации в анатомическом месте прикрепления на переднем крае суставной впадины лопатки. При этом необходимо, чтобы спица прошла на 2-3 мм ниже переднего края впадины через шейку лопатки под углом 30° и на 10-15° медиально к суставной плоскости.
Прохождение спицы осуществляется с помощью дрели, острый конец спицы выходит через заднюю поверхность шейки лопатки и подостную мышцу под кожу. Скальпелем делают разрез кожи длиной 1 см, в него выводят острый конец спицы. Место выхода спицы на лопаточной поверхности предварительно определяют с помощью стереоскопической дуги, которую фиксируют на основании зажима-направителя, и она позволяет избежать случайного повреждения надлопаточного нерва (n. suprascapularis). В ушко спицы вдевают монофильную шовную нить «polydioxanone» № 1.
Удаляя спицу за острый конец, шовную нить проводят через мягкотканный комплекс и шейку лопатки. Вторую спицу проводят подобным образом на 1 см выше (краниальнее) первой, в ее ушко завязывают свободный конец первой нити и к нему привязывают вторую нить. При прохождении через лопатку нити выводятся в кожный разрез, который делают на 1 см выше первого. Концы первой нити связывают между собой под фасцией подлопаточной мышцы в тот момент, когда снимают вытяжение с конечности и придают руке положение приведения и внутренней ротации.
Завязывание под фасцией подлопаточной мышцы трансгленоидного шва (а) и внешний вид суставной губы после наложения четырех швов (б)
Всего накладывают 3-4 подобных шва, расположенных последовательно снизу вверх, краниально, которые надежно фиксируют суставную губу на суставной впадине лопатки в анатомическом положении. При этом восстановленный комплекс плечелопаточных связок должен выглядеть, как натянутая структура, а суставная губа — располагаться выше переднего края суставной впадины лопатки равномерно по всему периметру. Конечность фиксируют в положении внутренней ротации в иммобилизирующей шине.
Таким образом, основной целью наложения артроскопического шва при повреждении Банкарта в случае первичной или рецидивирующей посттравматической нестабильности плечевого сустава является анатомически обоснованная рефиксация суставной губы с комплексом плечелопаточных связок к переднему краю суставной впадины лопатки.
После артроскопической рефиксации суставная губа функционирует как место прикрепления этих связок и как герметизирующее кольцо между суставным отростком лопатки и головкой плечевой кости, обеспечивая присасывающий эффект за счет отрицательного давления в этом пространстве при всем диапазоне движений в плечевом суставе.
Данная методика артоскопического лечения нестабильности плечевого сустава эффективна и малотравматична, но требует от практикующего хирурга опыта в проведении артроскопии суставов.
С.П.Миронов, С.В.Архипов
Опубликовал Константин Моканов
