Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в возможно более раннем удалении воспалённого червеобразного отростка.
Аппендэктомию, как и любое другое полостное вмешательство, предпочтительнее выполнять под общей анестезией. При невозможности наркоза допустимо выполнение операции под местной анестезией.
Типичную аппендэктомию обычно проводят с помощью косого переменного доступа Волковича—Дьяконова в правой подвздошной области: линию, соединяющую пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости, делят на три равные части, на границе наружной и средней третей этой линии перпендикулярно к ней проводят кожный разрез. При этом его третья часть должна находиться выше указанной линии, а две трети — ниже неё.
Длина кожного разреза для аппендэктомии составляет обычно 10-12 см. Апоневроз наружной косой мышцы надсекают скальпелем и вскрывают ножницами по ходу волокон. Внутреннюю косую и поперечную мышцы разводят по ходу волокон без их пересечения. После этого рассекают брюшину.
Проникнув в брюшную полость, отыскивают слепую кишку. Она в отличие от тонкой кишки имеет три хорошо выраженные продольные мышечные ленты {taenia coli). Основание червеобразного отростка и начало его брыжеечки находятся в месте слияния всех трёх лент на куполе слепой кишки. В связи с этим чаще всего вместе с куполом слепой кишки удаётся извлечь в рану и червеобразный отросток. После выведения червеобразного отростка в рану перевязывают брыжеечку, следя за тем, чтобы собственная артерия червеобразного отростка обязательно вошла в лигатуру. Перевязав брыжеечку, отсекают её от отростка на всём протяжении.
Вслед за этим пережимают зажимом основание червеобразного отростка и перевязывают его (рис. 1, а), используя тонкий кетгут, викрил либо другую быстро рассасывающуюся нить. Червеобразный отросток отводят кверху и, отступя 1 — 1,5 см от его основания, накладывают круговой (кисетный) серозно-мышечный шов, для чего используют нерассасывающуюся Принципы лечения больных в послеоперационном периоде О 171 нить на атравматической игле (рис. 1, б). Затем на червеобразный отросток накладывают зажим на 0,3—0,5 см выше лигатуры и отсекают его (рис. 1, в). Культю червеобразного отростка смазывают 5% спиртовым раствором йода и погружают внутрь кисетного шва (рис. 1, г). Поверх кисетного шва аналогичной синтетической нитью на атравматической игле накладывают Z-образный шов. После этого купол слепой кишки погружают в брюшную полость.
Рис. 1. Этапы аппендэктомии:
а — перевязка червеобразного отростка у основания;
б — наложение кисетного шва на слепую кишку вокруг основания отростка;
в —отсечение отростка;
г — культя отростка инвагинирована, кисетный шов завязан.
После вправления выведенной для манипуляций слепой кишки тщательно осушают брюшную полость от выпота. Проводят контроль гемостаза. Рану передней брюшной стенки ушивают.
Ретроградную аппендэктомию выполняют при невозможности выведения всего червеобразного отростка за пределы брюшной полости. Под основание червеобразного отростка подводят толстую лигатуру. Затем, используя образовавшееся в брыжеечке отверстие, на основание червеобразного отростка накладывают два зажима, и между ними пересекают отросток. Вскрытый просвет червеобразного отростка смазывают с обеих сторон 5% спиртовым раствором йода. Под наложенным зажимом перевязывают культю червеобразного отростка и погружают её пинцетом в кисетный шов. Сверху дополнительно накладывают Z-образный шов.
Погрузив культю червеобразного отростка, вправляют купол слепой кишки в брюшную полость. Затем, поэтапно накладывая на брыжеечку зажимы, отсекают от неё и удаляют червеобразный отросток. По мере выделения червеобразного отростка рассекают также фиксирующие его сращения, особенно около верхушки. Взятые в зажимы пряди брыжеечки перевязывают, лучше всего с прошиванием. Таким образом, брыжеечка оказывается перевязанной не одной, а несколькими лигатурами. Дальнейший ход оперативного вмешательства не отличается от антеградной аппендэктомии.
Ретроперитонеальная аппендэктомии. В редких случаях червеобразный отросток или его дистальная часть бывает расположена забрюшинно. В связи с этим удаление забрюшинно расположенного отростка — наиболее трудный вариант аппендэктомии. Расширяют оперативный доступ за счёт максимального разведения внутренней косой и поперечной мышц, а также путём надсечения края влагалища прямой мышцы живота.
Затем под основание червеобразного отростка подводят лигатуру и мобилизуют купол слепой кишки, рассекая париетальную брюшину бокового канала и отодвигая слепую кишку медиально. Проникнув таким путём в позадислепокишечную клетчатку, осторожно выделяют из неё дистальную часть отростка. Особое внимание обращают на гемостаз, так как лишённый серозного покрова червеобразный отросток интимно сращён с окружающей клетчаткой. В этой же клетчатке проходит и артерия червеобразного отростка, её обязательно нужно отыскать и наложить на неё лигатуру. После выделения всего червеобразного отростка и перевязки артерии выполняют аппендэктомию. Вслед за этим ушивают непрерывным швом рассечённую париетальную брюшину.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
