Раздел медицины:

Урология

Урогенитальные расстройства в климактерическом периоде: эпидемиология, клиническая картина, диагностика, лечение

19 Июля в 15:41 372 0

Эпидемиология

Через феномен менопаузы ежегодно проходят 25 млн женщин, а к 2030 г. их количество увеличится до 1,2 млрд.

Считают, что треть женщин в возрасте 55-60 лет отмечают симптомы урогенитальной атрофии, а к 75 годам уже две трети женщин испытывают урогенитальный дискомфорт.

Специфичность женского организма обусловлена онтогенегической общностью мочевой и репродуктивной систем и их анатомо-функциональной взаимосвязью.

Это создает предпосылки к обоюдному вовлечению органов урогенитального тракта в патологический процесс.

Одна из актуальных проблем климактерического периода — урогенитальные расстройства, возникающие преимущественно через 2-5 лет после наступления менопаузы и связанные с атрофическими процессами, развивающимися в мочеполовом тракте в связи с прогрессирующим эстрогенным дефицитом. Низкая обращаемость к врачу по поводу урогенитальных расстройств мочеиспускания, одним из проявлений которых бывают различные формы недержания мочи, — проблема, обсуждаемая многими специалистами.

Меньший процент пациенток старшей возрастной группы, обращающихся к врачу, не означает снижения значимости и выраженности проблемы урогенитальных расстройств с возрастом. Видимо, в нашей стране это свидетельствует о низком уровне знаний врачей о проблемах климактерического периода и крайне малом внимании медицины к гериатрическим пациентам, а также подтверждает данные о весьма распространенном среди стареющих женщин мнении, что урогенитальные расстройства — неотъемлемый признак старения, не нуждающийся в медикаментозной коррекции. Это отражает отсутствие информированности пациентов о возможности лечения урогенитальных расстройств, в том числе недержания мочи.

Однажды появившись, как правило, урогенитальные расстройства присутствуют до конца жизни. Наиболее характерные симптомы нарушения мочеиспускания у женщин в климактерическом периоде — сенсорные симптомы (18,1%), истинное недержание мочи при напряжении (24,75%), недержание мочи при напряжении в сочетании с сенсорными симптомами (19,05%), ургентное (22,86%) и смешанное (9,52%) недержание мочи. Неудержание мочи не считают необходимым условием для постановки диагноза «императивные нарушения мочеиспускания» у женщин с урогенитальными расстройствами в климактерическом периоде.

Существует зависимость между тяжестью урогенитальных расстройств и длительностью постменопаузы. С увеличением длительности постменопаузы (более 10 лет) у больных с урогенитальными расстройствами частота стрессового недержания мочи снижается с 45 до 22,6%, частота ургентного недержания мочи увеличивается с 19,35 до 58-71%. В первые 10 лет климактерического периода преобладают сенсорные расстройства мочеиспускания.

Реальная распространенность недержания мочи в климактерическом периоде неизвестна. Превалирование недержания мочи увеличивается с возрастом, но не коррелирует специфически с менопаузой. Однако у большинства женщин недержание мочи начинается одновременно с последним менструальным периодом.

Многие женщины, страдая от симптомов нарушения мочеиспускания, с большей неохотой обращаются за помощью к профессионалам, чем при других заболеваниях. Стеснительность и отношение женщин к проблеме как к неотъемлемому признаку старения приводят к тому, что полученные данные о распространенности заболевания не отражают истинного положения вещей.

Этиология и патогенез

Развитие поллакиурии и ноктурии у женщин в постменопаузе связывают с атрофическими изменениями вследствие эстрогенного дефицита, происходящими в уротелии, сосудистых сплетениях уретры, а возможно, и в их иннервации. После наступления менопаузы низкое содержание эстрогенов приводит к общим клеточным, биохимическим, бактериологическим и анатомическим изменениям в мочевом тракте вследствие вагинальной атрофии, сфинктерной недостаточности и повышения чувствительности мочевого пузыря,

Положительное давление в уретре поддерживается четырьмя функциональными структурами уретры: эпителием, соединительной тканью, васкуляризацией и мышечным слоем. Все эти слои отвечают на гормональное воздействие. Треть положительного давления закрытия уретры поддерживается васкуляризацией. В сосудах проявляются возрастные изменения, которые отражаются в виде снижения максимального давления уретры с возрастом. Сосуды мочевого пузыря и мочеиспускательного канала становятся шире и теряют свою извилистость после наступления менопаузы, их стенки истончаются. Экзогенные эстрогены повышают максимальное давление закрытия уретры, возможно, за счет воздействия на сосудистые сплетения.

Вероятно, эстрогенный дефицит способен играть свою роль до определенною момента, а затем его последствия усугубляются необратимыми изменениями, что указывает на необходимость (при появлении первых симптомов) заместительной гормонотерапии.

Клиническая картина

Урогенитальный эстрогендефицитный синдром, урогенитальная атрофия или возрастные изменения в урогенитальном тракте — все эти термины используют для описания комплекса симптомов со стороны нижних отделов урогенитального тракта, возникающего главным образом вследствие дефицита эстрогенов.

Симптомами со стороны нижних отделов мочевого тракта, или мочевыми симптомами, бывают учащенное мочеиспускание днем (поллакиурия) и ночью (ноктурия), безотлагательные позывы к мочеиспусканию (ургентные позывы), рецидивирующая инфекция мочевых путей, недержание мочи при напряжении, недержание мочи при позыве (ургентное недержание мочи).

Возможны любые комбинации этих проявлений. Отдельные авторы считают, что некоторые симптомы (зуд, сухость влагалища, диспареуния, поллакиурия, ноктурия, недержание мочи и др.) встречаются практически у всех женщин в климактерическом периоде, с возрастом усиливаются и приводят к значительному снижению социального и физического здоровья. Все эти проявления атрофии относятся к сенсорным симптомам.

К истинному недержанию мочи при напряжении у женщин в постменопаузе могут присоединиться или развиться самостоятельно симптомы гиперактивного мочевого пузыря (ГМП). На основании сочетания симптомов урогенитальных расстройств у женщин в климактерическом периоде были выделены три степени тяжести урогенитальных расстройств (по В.Е. Балатт), что удобно для практического здравоохранения, гак как в этом случае только тщательно собранный анамнез помогает поставить правильный диагноз и решить вопрос о необходимом объеме обследования, типе и виде заместительной гормонотерапии.

К легкой степени урогенитальных расстройств относится сочетание симптомов атрофического вагинита и сенсорных симптомов атрофического уретроцистита без нарушения контроля мочеиспускания: сухость, зуд, жжение во влагалище, неприятные выделения, диспареуния, поллакиурия, ноктурия, цисталгия.

К средней степени тяжести урогениталытых расстройств отнесено сочетание симптомов атрофического вагинита, атрофического уретроциетита и недержания мочи при напряжении.

При тяжелой степени урогенитальных расстройств присутствуют симптомы атрофических вагинита и уретроциетита в сочетании с недержанием мочи при напряжении и эпизодами неудержания мочи, обусловленными нестабильностью детрузора или уретры.

К средней степени тяжести урогенитальных расстройств относят легкую и среднюю степени тяжести недержания мочи по Д.В. Кану (1978) и тины I и IIа по международной классификации. Тяжелой степени урогенитальных расстройств соответствуют пациентки с тяжелой степенью недержания мочи по Д.В. Кану и типы IIb и III по международной классификации.

Несмотря на однотипность клинических проявлений симтомокомплекса императивных (ургентных) нарушений, результаты комплексного уродинамического исследования позволили выделить пять его вариантов:

• гиперактивность детрузора;
• нестабильность уретры;
• сочетание гиперактивности детрузора и нестабильности уретры;
• пороговые колебания детрузорного и/или уретрального давления;
• сенсорные нарушения.

Диагностика

В состав диагностических мероприятий входят следующие:

• Жалобы больной и тщательно собранный анамнез. Данные анамнеза указывают на временную связь возникновения явлений уретроциетита и истинного недержания мочи при напряжении или неудержания мочи с наступлением климактерического периода, а также на усугубление симптомов заболевания в зависимости от длительности постменопаузы. При сборе анамнеза необходимо учитывать высокую частоту сочетания ГМП с вагинальной атрофией. Также определяют степень тяжести урогенитальных расстройств.


Осмотр женщины в гинекологическом кресле:

* наличие и степень цистоцеле;
* состояние мышц тазового дна;
* состояние наружного отверстия уретры;
* состояние наружных половых органов и слизистой оболочки влагалища.

• Кашлевая проба и проба с натуживанием (проба Вальсальвы) для исключения элементов стрессового недержания мочи.

Недельный дневник мочеиспусканий (в нем же можно отметить число использованных прокладок за сутки):

Анализ мочи (двухстаканная проба — общий анализ и по Нечипоренко).
• Бактериологическое исследование мочи.
• Исключение инфекций, передающихся половым путем.

Уродинамическос исследование:

* урофлоуметрия;
* комплексное уродинамическое исследование;
* профиломстрия уретры.

Комплексное уродинамическое обследование проводят больным с недержанием мочи. При отсутствии недержания мочи с преобладанием сенсорных симптомов (поллакиурии, ноктурии, императивного позыва на мочеиспускание), то есть при наличии только сенсорных симптомов ГМП, на 3 мес назначают индивидуально подобранную заместительную гормональную терапию (системную и/или локальную).

В случае недостаточного эффекта от заместительной гормональной терапии и остающихся симптомов ГМП необходимо комплексное уродинамическое исследование для уточнения причины недостаточной эффективности лечения, инфравезикальной обструкции, смешанного недержания мочи.

Комплексное уродинамическое исследование служит важным дополнением к клиническому обследованию больных с ypoгенитальными расстройствами в сопоставлении с симптомами заболевания.

Данные комплексного уродинамического исследования и профилометрии уретры отражают степень тяжести урогенитальных расстройств и определяют индивидуальный подбор селективных модуляторов негормональных рецепторов нижних мочевых путей.

Лечение

Гладкие мышцы уретры сокращаются в ответ на стимуляцию а-адренорецепторов. Среди множества факторов, влияющих на уродинамику мочевых путей у женщин репродуктивного возраста, значительная роль принадлежит колебаниям соотношения половых и глюкокортикоидных гормонов и их опосредованному влиянию на а- и в-адренергические рецепторы.

Оно состоит в потенцировании эффектов симпатической нервной системы путем сенсибилизации а-адренорецепторов эстрогенами и в-адренорецепторов прогестероном. Следует отмстить, что в женском организме потенцирование влияния симпатической нервной системы на функционирование сфинктера мочевого пузыря зависит от циклических изменений в яичниках, которые происходят как на протяжении всей жизни, так и в течение одного менструального цикла.

Дефицит эстрогенов — установленная многочисленными исследованиями причина развития возрастных атрофических процессов в урогенитальном тракте. Способность составляющих его структур отвечать на воздействие половых стероидных гормонов (эстрогенов, прогестерона и андрогенов) — следствие единого эмбриологического происхождения генитального и нижнего мочевого тракта. У женщин с недержанием мочи в климактерическом периоде назначение эстрогенов сопровождается достоверным увеличением внутриуретрального давления.

Механизмы действия эстрогенов на структуры мочевого тракта проявляются следующим образом:

• Под влиянием эстрогенов улучшается кровоснабжение всех слоев уретры, восстанавливаются ее мышечный тонус и качество коллагеновых структур, происходит пролиферация уротелия, увеличивается количество слизи. Следствием этого воздействия становится увеличение внутриуретрального давления и уменьшение симптомов истинного недержания мочи при напряжении.

• Эстрогены повышают сократительную активность детрузора путем улучшения трофики и стимуляции адренорецепторов, что повышает способность мочевого пузыря отвечать на эндогенную адренергическую стимуляцию.

• Эстрогены улучшают состояние коллагеновых структур, входящих в состав связочного аппарата малого таза, что также способствует удержанию мочи и препятствует опущению стенок влагалища и развитию цистоцеле. Эстрогены стимулируют секрецию иммуноглобулинов fig) парауретральными железами, что становится одним из факторов локального иммунитета, препятствующих развитию восходящей урологической инфекции.

Заместительная гормонотерапия является патогенетической для больных в климактерическом периоде, наиболее эффективна для лечения сенсорных симптомов — поллакиурии, ноктурии, ощущения жжения и дискомфорта в области уретры. Комбинированная терапия (заместительная гормональная терапия вис зависимости от ее вида и режима в сочетании с селективными модуляторами негормональных рецепторов нижних мочевых путей) предпочтительна при различных видах недержания мочи: заместительная гормональная терапия + а-адреномиметик (+ антихолинэстеразный препарат) — при стрессовом недержании мочи; заместительная гормональная терапия + м-холиноблокатор — при ургентном недержании мочи, обусловленном гиперактивностью детрузора; заместительная гормональная терапия + а-адреноблокатор при нестабильности уретры; заместительная гормональная терапия + м-холиноблокатор + а-адреноблокатор — при гиперактивности детрузора в сочетании с нестабильностью уретры (табл. 5-7).

Таблица 5-7. Этиопатогенетическая терапия урогенитальных расстройств

ur_t5-7.jpg

Проведение комбинированной терапии необходимо в течение нс менее 6 мес, после чего вопрос о типе и виде терапии решают индивидуально в отношении каждой пациентки. После 6 мес течения необходимы контрольные уретроцитологическое, допплерографическое и уродинамическое исследования для решения вопроса об объективной эффективности комбинированной терапии. Субъективно эффективность терапии оценивают на основании контрольных недельных дневников мочеиспускания и индекса Барлоу.

Лечение императивных нарушений мочеиспускания провопят индивидуально подобранной заместительной гормонотерапией — системной и/или локальной. При выявленной гиперактивности детрузора на фоне заместительной гормональной терапии назначают антагонисты мускариновых рецепторов. В случае нестабильности уретры и/или инфравезикальной обструкции к заместительной гормонотерапии присоединяют один из а1-адреноблокаторов.

При нестабильности уретры и гиперактивности детрузора лечение проводят сочетанием антагонистов мускариновых рецепторов и а1-адреноблокаторов.

Комбинированная терапия — заместительная гормонотерапия и/или локальная в сочетании с селективными модуляторами негормональных рецепторов, подобранными по результатам комплексного уродинамического исследования. Такое лечение назначают на срок от 3 до 12 мес, после чего вопрос о типе и виде терапии решают индивидуально.

В случае остающихся па фоне терапии императивных позывов через 3 мес повторяют комплексное уродинамическое исследование и корректируют терапию.

Заместительная гормонотерапия при императивных нарушениях мочеиспускания у женщин с урогенитальными расстройствами в климактерическом периоде бывает долговременной, однако вид лечения и способ введения препарата могут изменяться в зависимости от возраста больной, длительности постменопаузы и продолжительности лечения.

В качестве контроля эффективности терапии анализируют дневники мочеиспускания, прокладочный тест и анкету по оценке качества жизни [King Health Questionnaire (KHQ)] через 3, 6 и 12 мес лечения.

При выраженной положительной динамике стандартных тестов тяжести недержания мочи в повторении комплексного уродинамического исследования нет необходимости.

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев
Похожие статьи
  • Конгестии таза и конгестивные заболевания половых органов у мужчин

    Конгестивная болезнь в андрологии — заболевание, возникающее вследствие венозного застоя в мочеполовом венозном сплетении, сопровождающееся дегенеративными изменениями в половых органах, придаточных половых железах и приводящее к нарушению копулятивной и генеративной функции, а также к расстройствам...

    Андрология
  • Эмбриология и пороки развития мужских половых органов

    Внутренние и наружные половые органы формируются у мужчин в эмбриональном периоде, в пубертатном — продолжается их развитие и совершенствование, заканчивающееся к 18—20 годам. В дальнейшем в течение 25—30 лет поддерживается нормальное функционирование половых желез, сменяющееся постепенным угасанием...

    Андрология
  • Физиология мужских половых органов

    Тесно связанные в функциональном отношении половые органы мужчины секретируют половые гормоны, вырабатывают сперматозоды и секреты, поддерживающие жизнедеятельность и оплодотворяющую способность сперматазоидов, а также обеспечивают проведение оплодотворяющих субстратов в половые пути женщины и вывед...

    Андрология
  • Фармакотерапия воспалительных заболеваний в андрологии

    За последние годы значительно увеличилось число андрологических больных с воспалительными заболеваниями мочеполовых органов в связи с широким распространением урогенитальных инфекций, передающихся половым путем. Этому способствуют социальные, демографические сдвиги в обществе, снижение морально-этич...

    Андрология
  • Анатомия половых органов у мужчин

    Анатомически половые органы у мужчин тесно связаны с мочеавыделительными и делятся на внутренние и наружные. К внутренним относят яички, придатки, семявыводящие протоки, бульбоуретральные железы, предстательную железу, семенные пузырьки, к наружным — половой член и мошонку

    Андрология
показать еще
 
Категории