Раздел медицины:
Урология

Расстройства репродуктивной функции - этиология, эпидемиология, факторы риска, патогенез и клиническая картина

20 Июля в 14:24 209 0

Этиология и эпидемиология мужского бесплодия

Под бесплодием понимают отсутствие в течение 1 года и более беременности у женщины в сексуально активной паре, не использующей противозачаточные средства.

Бесплодие может проявляться при снижении фертильности у обоих партнеров.

Под фертильностью понимают способность к зачатию.

Мужское бесплодие обусловлено заболеваниями репродуктивной системы, приводит к нарушению генеративной и копулятивной функций и классифицируется как инфертильное состояние. Этиология мужского бесплодия весьма разнообразна.

Возможны следующие причины развития бесплодия у мужчин:

• Врожденные и приобретенные аномалии органов мочевыделительной и половой системы.
• Инфекции и воспалительные процессы мочеполовой сферы.
• Эндокринные нарушения.
• Генетические и иммунологические нарушения.
• Повышение температуры в мошонке (варикоцеле).

Сведения о распространенности бесплодия довольно противоречивы и сильно варьируют в различных регионах. Согласно ВОЗ, бесплодие реже всего встречается на Среднем Востоке и чаще всего в Центральной Африке. В России 15% сексуально активных пар не достигают беременности в течение 1 года и обращаются по этому поводу за медицинской помощью, из них 5% пар остаются бездетными, несмотря на лечение.

В 30% случаев бесплодие вызвано тем, что болен мужчина (мужское бесплодие), в 35% патологией у женщины (женское бесплодие), заболеваниями обоих партнеров объясняют 15% бесплодия. В остальных случаях (30-75%) причину бесплодия установить не удастся (идиопатическое бесплодие).

У таких пациентов при отсутствии указаний на перенесенное заболевание, которое могло бы стать причиной бесплодия, при нормальных результатах общего осмотра и эндокринологического обследования в процессе анализа спермы выявляют снижение количества сперматозоидов (олигоспермия), их подвижности (астенозооспермия) или наличие различных аномалий строения сперматозоидов (тератозооспермия).

Часто названные отклонения в спермограмме сочетаются; такие комбинированные нарушения называют синдромом олигоспермии, астенозооспермии и тератозооспермии (ОАТ). Отсутствие живых спермиев (или полное отсутствие сперматозоидов) в пробе семенной жидкости называют азооспермией.

Идиопатическое мужское бесплодие может быть связано с действием нескольких факторов, включая хронический стресс, последствия загрязнения окружающей среды и генетические нарушения.

Влиянию различных факторов на активность сперматогенеза у взрослого мужчины посвящено множество литературных источников. Основные неблагоприятные факторы можно условно разделить на три группы: химические, физические и бытовые.

Химические факторы

Как и в случае антенатального воздействия, из химических факторов особое внимание уделяют разнообразным соединениям, которые имитируют эффекты эстрогенов или являются лигандами рецепторов андрогенов. Такие вещества способны вмешиваться в естественные пути эндокринной регуляции процессов гаметогенеза и стероидогенеза в мужском организме.

К веществам с указанным действием относят естественные эстрогены растительного происхождения (фитоэстрогены), попадающие в организм с продуктами питания. Однако несравненно большую опасность представляют разнообразные группы искусственно созданных химических соединений, обладающих эстрогенной или антиандрогенной активностью, которые практически повсеместно все в большей степени загрязняют окружающую среду.

Эта группа соединений включает широко применяемые в промышленности химические вещества, компоненты топлива и соединения, образующиеся при сгорании нефтепродуктов, — полициклические ароматические углеводороды, полихлорированные бифенилы, диоксины, эфиры фталата, алкилфенольные соединения, а также используемые в сельском хозяйстве и животноводстве хлорорганичеекие пестициды, инсектициды и фунгициды [наиболее известный пример инсектицид дихлордифенилтрихлорэтан (ДДТ)].

Указанные вещества проникают в организм на производстве и в быту — с водой, вдыхаемым воздухом и всеми видами пищи (как растительной, так и животной). Некоторые из них оказывают токсическое влияние непосредственно на дифференцирующиеся половые клетки, другие действуют на гормональные механизмы на уровне гипоталамуса и гипофиза. Часть их оказывает дополнительное неблагоприятное действие на репродуктивную функцию мужчин путем изменения характера секреции предстательной железы и семенных пузырьков.

Помимо веществ с эстрогенным и антиандрогенным эффектом, угнетению сперматогенной функции могут способствовать соединения, оказывающие токсическое воздействие на сперматогепные клетки, клетки Лейдига, гипоталамус, гипофиз и нарушающие механизмы обратной связи в гипоталамо-гипофизарно-гонадной системе. К таким веществам относят тяжелые металлы, нейротропные яды (фенол, толуол, бензин, хлорид аммиака), которые встречаются на производстве в различных отраслях промышленности и постоянно попадают в окружающую среду.

В данный список необходимо включить и широкий спектр фармакологических препаратов — седативные средства и антидепрессанты, некоторые антибиотики и все сульфаниламиды, кетоконазол, диуретики, гормоны (эстрогены, андрогены), блокаторы гистаминовых рецепторов (противоязвенные препараты), гипотензивные, средства для химиотерапии опухолей.

Физические факторы

Из физических факторов, влияющих на сперматогенез, наибольшее действие оказывают температура, облучение и вибрация. Температура, при которой протекает сперматогенез, оказывает влияние на его количественные и качественные показатели: повышение температуры тела (в связи с действием производственных факторов, при лихорадочных состояниях, частом приеме горячих ванн, посещении сауны) вызывает подавление сперматогенеза.

Известно, что сперматогенез страдает также при таких заболеваниях, как крипторхизм и варикоцеле, при которых одним из повреждающих факторов становится повышенная интратестикулярная температура. Как показали недавние исследования, даже умеренное локальное перегревание яичек вследствие ношения плотно прилегающего белья способно оказывать повреждающее влияние на сперматогенез.

Хорошо известный фактор, нарушающий сперматогенную функцию, — облучение, эффект которою зависит от обшей дозы, кратности и длительности воздействия, возраста, в котором оно происходит, и пубертатного статуса. В последние годы особое внимание уделяют долгосрочному влиянию низких доз облучения, с которым некоторые авторы связывают снижение активности сперматогенеза.

Еще один физический фактор, оказывающий повреждающее влияние на сперматогенез, — вибрация, входящая в число факторов профессиональной вредности у рабочих определенных специальностей (водители, механизаторы, горняки и др.). У таких людей повышена частота олигозооспермии и азооспермии, снижены объем эякулята и доля подвижных спермиев, повышена частота морфологически аномальных спермиев. Вибрационную болезнь рассматривают как дисгормональное состояние с чрезмерным синтезом кортикостероидов.

Бытовые факторы

Влияние бытовых факторов связано с индивидуальными особенностями образа жизни, которые систематически (в последние годы охватывая все более широкие массы) оказывают угнетающее влияние на сперматогенез.

Хорошо известно, что алкоголь способен вызвать тяжелые нарушения сперматогенеза, повреждая сперматогенные клетки и клетки Лейдига, нарушая метаболизм половых стероидов, поражая гипоталамус и гипофиз. В яичке алкоголиков выявляют атрофию клеток Лейдига и извитых семенных канальцев с потерей сперматогенных клеток (вплоть до полной — синдром «только клетки Сертоли»), снижается содержание зрелых спермиев и доля подвижных и морфологически нормальных форм, развивается фиброз яичка. Более 80% хронических алкоголиков стерильны.

Степень нарушения сперматогенеза отчетливо связана с количеством потребляемого алкоголя. При ежедневной дозе (в пересчете на этиловый спирт) 80-160 г и выше нормальный сперматогенез сохраняется только у 21-37% мужчин, у 54-74% возникает частичное или полное нарушение сперматогенеза, у 4-9% — синдром «только клетки Сертоли». Тот факт, что у пятой части алкоголиков сперматогенез сохраняется на достаточно высоком уровне, указывает на существенные индивидуальные различия в чувствительности к алкоголю.

Важный фактор, оказывающий негативное влияние на активность сперматогенеза, — курение.

У курящих снижены секреция тестостерона яичком, концентрация спермиев в эякуляте, их подвижность, оплодотворяющая способность, доля морфологически, диетически и функционально нормальных клеток. Этот эффект связывают с нарушением деятельности клеток Лейдига и Сертоли, а также с прямым цитотоксическим влиянием па сперматогенные клетки.

Тяжелые расстройства сперматогенеза при систематическом употреблении наркотиков (особенно марихуаны и героина) часто проявляются олигоастенозооспермией и некроспермией. На ультраструктурном уровне выраженные дегенеративные изменения отмечают практически во всех морфологических структурах зрелых сперматозоидов.

К факторам, угнетающим сперматогенез, относят действие выраженного стресса (в том числе психологического), которое опосредуется рядом гормональных сдвигов — снижением количества тестостерона и дегидроандростерона при повышении концентраций кортикостероидов.

Для лучшего понимания рассматриваемой проблемы, на наш взгляд, целесообразно рассмотреть классификацию причин мужского бесплодия в зависимости от локализации патологического процесса:

• Поражение органов, регулирующих функции яичек.

Заболевания гипоталамуса:

* изолированная недостаточность синтеза гопадотроштнов (синдром Кальманна);
* изолированная недостаточность синтеза лютеинизирующего гормона (ЛГ);
* изолированная недостаточность синтеза фолликулостимулирующего гормона (ФСГ);
* первичный гипогонадизм при некоторых врожденных синдромах (Прадера-Вилли, Лоренса-Муна-Бидля).

Заболевания гипофиза:

* гипофизарпая недостаточность (при опухолях, воспалении, после операций и лучевой терапии (ЛТ));
* гиперпролактинемия (например, при микро- и макроаденомах гипофиза);
* гемохроматоз (например, при талассемии);
* взаимодействие с другими (не гипофизарными) гормонами по принципу обратной связи (экзо- и эндогенными эстрогенами, глюкокорти ко идами; при гипо- или гипертиреозе).

Поражение на уровне яичек:

* хромосомные аномалии (синдром Клайнфелтера, кариотип XX или XYY у мужчины);
* синдром Пунан;
* атрофическая миотония;
* анорхия;
* дисплазия семенных канальцев;
* токсические воздействия (некоторые пестициды, свинец, органические растворители, препараты для химиотерапии, алкоголь, героин, метадон, курение табака и марихуаны);
* ионизирующее излучение (необратимое поражение при дозах свыше 600 рад);
* орхит;
* травма;
* системные заболевания (почечная недостаточность, болезни печени, серповидноклеточная анемия, лепра, саркоидоз);
* недостаточный синтез или активность андрогенов;
* крипторхизм;
* варикоцеле.

• Поражение сперматозоидов и семявыносящих путей.

Нарушения прохождения спермы по семявыносящим путям:

* врожденные (например, при муковисцидозе);
* приобретенные (после хламидиоза, гонореи, туберкулеза, ветряной оспы);
* функциональные (ретроградная эякуляция после повреждения спинного мозга, трансуретральной резекции предстательной железы, операций на шейке мочевого пузыря, органах забрюшинного пространства, толстой кишке; при сахарном диабете, рассеянном склерозе, лечении а-адреноблокаторами).

Нарушение подвижности сперматозоидов или их способности к оплодотворению:

* врожденная малоподвижность хвостика сперматозоидов (идиопатическая или при синдроме Картагенера);
* аномалии созревания сперматозоидов;
* иммунные реакции [при синтезе в организме женщины антиспермальных антител (АСАТ), синдроме Шмидта];
* инфекции (например, хламидиоз, микоплазмоз);
* нарушения половой функции.

Патогенез и клиническая картина различных форм мужского бесплодия

Гипоталамические нарушения

Существуют спорадическая и семейная формы изолированной недостаточности синтеза гопадотропинов — синдром Кальманна. Встречается редко (у 1 из 10 000 мужчин), вместе с тем занимает второе место среди причин гипогонадизма (недоразвитие половых желез с диаметром яичек менее 2 см). Часто сосуществует с нарушением восприятия запахов (аносмией), врожденной глухотой; такими аномалиями, как заячья губа и волчья пасть; другими пороками развития лицевого черепа или почек, дальтонизмом.

При этом заболевании гипоталамус не синтезирует гонадотропин-рилизинг гормон (ГнРГ); при его введении извне гипофиз начинает выделять в кровь ЛГ и ФСГ. Другие функции передней доли гипофиза не страдают. Синдром наследуется по аутосомно-рецессивному или аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрацией (то есть не со 100% проявлением). При изолированной недостаточности синтеза ЛГ больной имеет внешность евнуха с различной выраженностью мужских половых признаков и гинекомастией (развитием молочных желез по женскому типу). Яички нормального размера, семенная жидкость содержит уменьшенную концентрацию сперматозоидов.

Количество ФСГ в плазме крови нормальное, содержание ЛГ и тестостерона несколько снижено. Состояние связывают с относительным недостатком ЛГ, которого бывает достаточно для стимуляции синтеза тестостерона в количестве, адекватном для поддержания сперматогенеза, но не для развития вторичных половых признаков мужчины (вирилизации).

При изолированной недостаточности синтеза ФСГ, которая встречается очень редко, вирилизация, размер яичек, количество ЛT и тестостерона в крови соответствуют норме при резко сниженном числе сперматозоидов. Содержание ФСГ в сыворотке крови низкое и не повышается при введении ГнРГ. Другие врожденные синдромы, при которых снижен синтез ГнРГ, сопровождаются замедлением умственного развития и соматическими аномалиями, такими как пигментный ретинит (проявляющийся поражением сетчатки глаза) и полидактилия (увеличение количества пальцев на руке).

Заболевания гипофиза

Недостаточность функции гипофиза может быть связана с опухолевым поражением, инфарктом головного мозга, удалением части этой железы внутренней секреции во время нейрохирургической операции или се разрушением и результате облучения либо инфекционного процесса. При поражении гипофиза до наступления полового созревания на первое место в клинической картине выходит умственная отсталость в связи с недоразвитием надпочечников и щитовидной железы.

Гипогонадизм, обусловленный поражением гипофиза, у взрослого мужчины обычно связан с опухолевым процессом, причем его проявления, включая снижение либидо (полового влечения), эриктильной дисфункции (ЭД) и бесплодие, могут развиться задолго до неврологических симптомов (таких как головные боли, нарушения зрения, дефицит гормонов надпочечников и щитовидной железы).

В развернутой стадии заболевания яички уменьшены в размерах и мягкие на ощупь. При сниженной концентрации тестостерона в сыворотке содержание гонадотропинов в плазме крови нормальное или незначительно ниже нормы. В зависимости от тяжести заболевания могут быть в различной степени снижены концентрации в плазме кортикостероидов, тиреоидина и гормона роста.

Гиперпролактинемия может быть причиной нарушения репродуктивной и сексуальной функций мужчины. При опухолях гипофиза, секретирующих пролактин, может снижаться либидо, развиваться ЭД, галакторея (выделения из молочных желез), гинекомастия и нарушения сперматогенеза. При больших опухолях гипофиза (более 1 см) больные обычно обращаются за медицинской помощью в связи с нарастающими нарушениями зрения и головными болями. Выявить опухоль можно с помощью компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ); также отмечают снижение количества тестостерона при нормальной или незначительно сниженной концентрации ЛГ и ФСГ, что отражает недостаточный ответ гипофиза на стимуляцию.

Приблизительно у 80% мужчин с гемохроматозом выявляют нарушения функций яичек, которые могут носить вторичный характер (при отложении железа в гипофизе) или быть первичными (отложение железа непосредственно в яичках).

Другие эндокринные причины мужского бесплодия

Опухоли надпочечников, опухоли из клеток Сертоли, некоторые другие опухоли из тканей яичка могут синтезировать эстрогены. При циррозе печени также замедляется разрушение в ней женских половых гормонов. При повышенном содержании эндогенных (то есть образующихся в организме) эстрогенов подавляется секреция гонадотропинов в гипофизе. При экзогенном введении андрогенов (например, спортсменами) также может снижаться секреция гонадотропинов с развитием временного бесплодия.

Избыток эндогенных андрогенов может быть связан с наличием опухоли надпочечника или яичка, синтезирующей андрогены, а также врожденной гиперплазией надпочечников. При раннем начале этого заболевания преждевременно развиваются вторичные половые признаки; половой член достигает чрезмерных размеров, однако яички не успевают созреть в связи с подавлением секреции гонадотропинов. При развитии этого заболевания у взрослого мужчины диагностика бывает затруднена и даже невозможна без применения лабораторных методов. Состояние поддается лечению с помощью глюкокортикоидов.

Снижение активности сперматогенеза возможно при экзогенном введении глюкокортикоидов с целью лечения язвенного колита, бронхиальной астмы или ревматоидного артрита. При этом подавляется секреция ЛГ с развитием вторичного нарушения функций яичек; снижение дозы препарата может привести к нормализации работы яичек. Подавление сперматогенеза описано при гипо- и гипертиреозе. При гипертиреозе нарушается функционирование гипофиза и яичек (снижается секреция гонадотропинов), а также увеличивается скорость превращения андрогенов в эстрогены.

Аномалии соматических (неполовых) хромосом могут приводить к мужскому бесплодию. При общей распространенности таких аномалий 6,2% у мужчин с количеством сперматозоидов менее 10 млн/мл она достигает 11%, при азооспермии — 21%.

Поражение ткани яичек

Синдром Клайнфел гера связан с наличием дополнительной X хромосомы у мужчин. Встречается у мужчин с частотой 1:500. Характерны наличие маленьких (менее 2 см в длину) твердых яичек, замедленное половое развитие, азооспермия и гинекомастия. Признаки гипогонадизма не проявляются до полового созревания, поэтому диагностика бывает запоздалой.

Уменьшение в объеме яичек связано со склерозом и гиалинозом семенных канальцев. Содержание ЛГ и ФСГ обычно повышено. Количество тестостерона может быть нормальным или пониженным и уменьшается с возрастом. Концентрация эстрадиола в сыворотке часто повышена. Относительный избыток эстрогенов по сравнению с тестостероном становится причиной появления женских черт во внешности, в частности гинекомастии. У 10% таких больных с хромосомной мозаичностью клинические проявления синдрома менее выражены, они даже могут иметь детей в связи с наличием нормальных спермиев. При синдроме Клайнфелтера чаще развиваются деменция легкой степени и заболевания легких.

Синдром XX можно рассматривать как вариант синдрома Клайнфелтера. Клинические проявления этих состояний одинаковы, за исключением того, что больные с синдромом XX обычно ниже среднего роста, у них чаще диагностируют гипоспадии (наружное отверстие мочеиспускательного капала расположено не на головке, а в другом месте) и реже — умственную отсталость.

Частота развития синдрома XYY и синдрома Клайнфелтера одинакова, но проявления первого более вариабельны. Семенная жидкость больных с синдромом XYY может быть нормальной или лишена перемещающихся самостоятельно сперматозоидов. Обращают на себя внимание высокий рост и угревая сыпь на лице. В части случаев такие больные склонны к антисоциальному поведению. У большинства количество ЛГ и тестостерона нормальное, концентрация фолликулостимулирующего гормона (ФСТ) зависит от степени поражения семяобразующего ростка. Эффективного метода лечения бесплодия при этом состоянии не существует.


Синдром Нунан — аналог синдрома Тернера (ХО) у мужчин; также характеризуется низким ростом, коренастым телосложением, толстой короткой шеей, низко посаженными ушами, нарушениями зрения, сердечно-сосудистыми заболеваниями и умственной отсталостью. У большинства пациентов обнаруживают крипторхизм (неопущение одного или обоих яичек в мошонку), сниженный сперматогенез и бесплодие. При подавлении функций яичек выявляют повышенное количество ФСГ и ЛГ в плазме крови. Эффективного метода лечения бесплодия при этом состоянии не существует.

При миотонической дистрофии, помимо характерных нарушений процессов расслабления мышц, выявляют катаракту, облысение головы со лба и атрофию яичек. Состояние наследуется по аутосомно-доминантному типу с экспрессией около 80%. Половое развитие проходит нормально, поражение яичек развивается позже. Функции клеток Лейдига не страдают, гинекомастия не развивается.

Полное отсутствие обоих яичек встречается у 1 на 20 000 мужчин. При нормальном кариотипе яички не пальпируются, содержание ЛГ и ФСГ повышено, концентрация тестостерона очень низкая. Состояние объясняют разрушением яичек на этапе внутриутробного развития в связи с перекрутом, тромбозом сосуда, травмой или инфекцией, поскольку в отсутствие функционирующей ткани яичек в течение I триместра беременности было бы невозможным развитие мочеполовых органов по мужскому типу.

Количество тестостерона не повышается при введении хорионического гонадотропина человека. Для этого состояния характерна евнухоподобная внешность в отсутствие гинекомастии. Эффективного метода лечения бесплодия при этом состоянии не существует, терапия направлена на коррекцию недостатка тестостерона.

Аплазия половых клеток (синдром «только клетки Сертоли») может быть обусловлена отсутствием половых клеток, генетическими дефектами или повышенной резистентностью периферических тканей к андрогенам. Диагноз ставят на основании результатов биопсии яичка. Клинические проявления включают азооспермию в сочетании с нормальной вирилизацией. Яички нормальной плотности, но несколько меньшего размера; гинекомастия отсутствует.

Количество тестостерона и ЛГ обычно нормальное, концентрация ФСГ повышена. Иногда после поражения яичек в связи с эпидемическим паротитом, крипторхизмом, радиацией или интоксикацией при биопсии яичек в семенных канальцах обнаруживают только клетки Сертоли, но в этих случаях уменьшение яичек в размерах более выражено, результаты гистологического исследования разных участков органа менее однородны (характерно наличие тяжелого склероза и гиалиноза). Эффективного метода лечения бесплодия при этом состоянии не существует.

Эпителий яичек страдает в связи с радиацией или интоксикацией, поскольку они в первую очередь влияют на быстро делящиеся ткани. При химиотерапии по поводу рака специальные препараты оказывают дозозависимый эффект на семяобразующие элементы. Последние более устойчивы к воздействию токсинов в детском и подростковом возрасте, чем у взрослых мужчин.

В ряде случаев целесообразно выполнить криоконсервацию спермы перед началом химиотерапии. Синтез тестостерона страдает у пациентов, принимающих ципротерон, кетоконазол, спиронолактон и алкоголь. У пациентов, принимающих периферические антагонисты тестостерона, возможно развитие гинекомастии и снижение количества сперматозоидов.

Наркотические вещества (марихуана, героин и метадон) снижают концентрацию тестостерона в сыворотке крови без сопутствующего повышения количества ЛГ. Это свидетельствует о многоуровневом (центральном и периферическом) поражении структур репродуктивной сферы мужчины. Некоторые пестициды, например дибромхлорпропан, снижают функционирование яичек.

Клетки Лейдига относительно устойчивы к облучению, тогда как в половых клетках, обнаруживают признают необратимого поражения при дозах радиации свыше 600 рад. Восстановление сперматогенеза может занять несколько лет даже у тех, кто получил субмаксимальные дозы радиации. До восстановления функций яичек в крови регистрируют повышенную концентрацию ФСГ.

Приблизительно у 15-25% мужчин репродуктивного возраста, перенесших эпидемический паротит, развивается орхит; в детском возрасте это заболевание редко дает осложнения. У 10% орхит носит двусторонний характер. Спустя 1-6 мес до нескольких лет после этого может развиться атрофия яичек. Не более чем у 30% мужчин с двусторонним поражением параметры спермограммы возвращаются к норме.

Анатомическое расположение яичек предопределяет их уязвимость при травме. Кроме того, атрофия яичек может развиться после хирургических вмешательств в этой области за счет повреждения сосудов или семявыносяшего протока.

При системных заболеваниях, таких как почечная недостаточность, у мужчин может снижаться либидо, развиваться ЭД, нарушения сперматогенеза и гинекомастия. При этом отмечают повышение количества ЛГ и ФСГ со снижением концентрации тестостерона. Существует несколько факторов, способствующих возникновению гипогонадизма при почечной недостаточности, в частности у 25% больных повышается концентрация пролактина в крови.

Могут оказать влияние увеличение содержания эстрогенов, прием гипотензивных препаратов и уремическая невропатия (поражение нервов). Описано разрешение гипогонадизма после трансплантации почки. У многих больных с циррозом печени присутствуют атрофия яичек, ЭД и гинекомастия со снижением концентрации тестостерона. Повышение количества эстрадиола связывают с усиленными процессами превращения андрогенов в эстрогены в периферических тканях.

Концентрация ЛГ и ФСГ бывает увеличена незначительно по отношению к выраженному уменьшению уровня тестостерона. У многих мужчин с серповидноклеточной анемией развивается гипогонадизм, что объясняют первичными (отрицательное влияние на яички) и вторичными (поражение гипоталамо-гипофизарной системы) причинами.

В редких случаях недостаточный синтез тестостерона может быть обусловлен неполноценностью соответствующих ферментов. Описана повышенная резистентность к андрогенам в периферических тканях в связи с наличием патологических адренорецепторов (АР). Она проявляется недостаточной вирилизацией и бесплодием при нормальном развитии наружных половых органов. Типично повышение количества тестостерона и ЛГ. Диагноз устанавливают после биопсии кожи гениталий с исследованием тканей, используя дорогостоящие методы. Эффективного лечения бесплодия при этом состоянии нe существует.

Крипторхизм — неопущение яичка из брюшной полости, он присутствует- у 0.8% взрослых мужчин. Необратимые изменения наступают, если состояние не устранено до достижения больным 3-летнего возраста. Даже при условии выполнения профилактической орхидопексии у больного с односторонним крипторхизмом сохраняются проявления субфертильности (сниженной способности к- оплодотворению), возможно, в связи с морфологическими и функциональными изменениями в опустившемся и неопустившемся яичке. В наибольшей степени изменена спермограмма у пациентов с двусторонним крипторхизмом. Несмотря на нормальное содержание ФСГ, ЛГ и тестостерона, усиленный ответ гопадотропинов на стимуляцию ГнРГ свидетельствует о нарушении функций яичек.

У мужчин с бесплодием чаще других заболеваний и патолотческих состояний выявляют варикоцеле — варикозное расширение и удлинение вен лозовидного сплетения, расположенного в семенном канатике. В 90-98% случаев присутствует слева и обусловлено нарушением оттока крови из внутренней семенной вены в почечную вену в связи с недостаточностью клапанов.

Меньшая распространенность изолированного, правостороннего варикоцеле связана с меньшим углом между правой внутренней семенной и полой венами. В большинстве случаев изолированное варикоцеле справа заставляет подозревать венозный тромбоз или опухолевый процесс (либо зеркальное расположение внутренних органов). Обычно варикоцеле протекает бессимптомно, его обнаруживают случайно.

Распространенность двустороннего варикоцеле, выявляемого с помощью современных методов диагностики, превышает 40%. Варикоцеле определяют у 20% мужчин в общей популяции и у 40% бесплодных мужчин. У 50% мужчин с варикоцеле отмечают отклонения в спермограмме, при этом большинство пациентов с варикоцеле способны иметь потомство.

Снижение фертильности при варикоцеле может быть обусловлено следующими причинами:

• повышением температуры в яичке;
• попаданием токсичных метаболитов из надпочечника с обратным током крови;
• застоем крови и гипоксией семяобразующего ростка;
• изменениями в системе регуляторных взаимоотношений гипоталамуса, гипофиза с половыми железами.

Параллельно снижению репродуктивной функции мужчин в западных странах в последнее время наметилась тенденция к увеличению заболеваемости злокачественными опухолями яичка. Взаимосвязь их с мужским бесплодием очевидна, поскольку у 25% больных с новообразованиями яичка отмечают нарушения сперматогенеза; риск развития этих заболеваний резко повышен при крипторхизме и гипоспадии.

Нарушения транспорта спермы

В редких случаях врожденные нарушения транспорта спермы связаны с полным отсутствием (атрезией) отдельных участков семявыносящих путей. У мужчин с муковисцидозом часто встречается гипоплазия или отсутствие целых отделов придатка яичка, семявыносящего протока или семенных пузырьков. Последняя аномалия всегда ассоциирована с азооспермией, утратой способности спермы к коагуляции и отсутствием фруктозы в семенной жидкости. У больных с синдромом Янга, при котором, как и при муковисцидозе, часто страдает дыхательная система, нередко выявляют обструкцию придатка яичка.

Приобретенные нарушения транспорта спермы обычно связаны с острыми или хроническими инфекциями, вызывающими рубцевание и обструкцию придатка яичка. Помимо целенаправленной перевязки семявыносящего протока (вазорезекция) с целью контрацепции, это анатомическое образование может быть случайно повреждено или пересечено во время грыжесечения, орхилексии или операции по поводу варикоцеле.

Нарушения способности сперматозоидов к передвижению и оплодотворению

Нарушения способности сперматозоидов к передвижению и оплодотворению вторичны по отношению к врожденным дефектам, приводящим к изменениям строения спермиев, процесса их созревания и иммунологического кодирования. Синдром неподвижности ресничек представляет группу патологических состояний, при которых на фоне нормальных биоптатов яичка и спермограммы отмечают выраженное снижение подвижности ресничек эпителия семявыносящих путей и ультраструктурные (различимые только в электронном микроскопе) изменения в строении спермиев. Нормальные показатели спермограммы при сниженной подвижности спермиев после хирургического восстановления проходимости семявыносящего протока могут быть обусловлены нарушением функционирования придатка яичка в связи с длительно сохраняющимся повышением давления в начальных отделах семявыносящих путей.

Нарушение гематотестикулярного барьера после, перенесенной травмы, инфекция или операции создает условия для сенсибилизации и синтеза антител против антигенов сперматозоидов. Наличие таких антител может быть единственной или важной причиной бесплодия у 3-40% мужчин с соответствующими проблемами.

В последние годы установлено, что существует специальный механизм перехода лимфоцитов в активное состояние, который, по-видимому, играет существенную роль в формировании периферической толерантности к антигенам развивающихся гамет и плода.

Поскольку сперматозоиды появляются у мальчиков в 11-13 лет и содержат антигены, ранее не контактировавшие с иммунными клетками, на них может развиться иммунный ответ. По этой причине сперматозоиды развиваются в сперматогенных канальцах, стенки которых пропускают кислород, гормоны, питательные вещества, но не позволяют контактировать с циркулирующими в крови иммунными клетками.

На развивающихся сперматогенных клетках и зрелых сперматозоидах отсутствуют антигены главного комплекса гистосовместимости (HLA). Кроме того, клетки Сертоли синтезируют особый белок CD95, который вызывает апоптоз лимфоцитов, проникших в паренхиму яичка. Семенная жидкость дает иммуносупрессивный эффект, который обусловлен ее различными компонентами, в частности простагландинами и трансформирующим фактором роста Р. В обеспечении иммуносупрессии участвуют и клетки Лейдига, синтезирующие мужской половой гормон тестостерон, который, как и другие стероидные гормоны, способен ослаблять иммунный ответ.

Несмотря на надежную защиту развивающихся половых клеток, иногда возникают ситуации, когда они подвергаются иммунной атаке. У мужчин частой причиной этого бывают острые и тупые травмы яичек, сопровождающиеся разрывом семенных канальцев и капилляров. При этом антигены попадают в кровь и вызывают иммунный ответ. Если травма была тяжелой, аутоиммунный воспалительный процесс в яичке (орхит) обычно захватывает весь орган и заканчивается его соединительнотканным перерождением.

Если повреждение было субклиническим, то за счет естественных регенераторных процессов целостность гематотестикулярпого барьера восстанавливается, и сперматогенез продолжается. Однако специфические АСАТ, которые начали образовываться после травмы, продолжают циркулировать в сперме и крови и нарушают функции мужских половых клеток. При этом объектом иммунной атаки оказываются нес сперматозоиды, образовавшиеся как в травмированном, так и в здоровом яичке.

В присутствии АСАТ снижается подвижность сперматозоидов, происходит их агглютинация, оказывается практически невозможным их прохождение через цервикальный канал в матку, нарушается акросомальная реакция, без чего затруднено оплодотворение яйцеклетки даже «в пробирке». Такая ситуация получила название «аутоиммунное мужское бесплодие». При этом было показано, что некоторые врожденные особенности строения половых органов, например варикоцеле, в несколько раз повышают риск развития иммунного бесплодия и орхита после тупой субклинической травмы мошонки.

Другая причина развития антиспермального иммунитета — урогенитальные инфекции. Принято считать, что одним из механизмов образования АСАТ на фоне инфекций бывает способность многих бактериальных, вирусных и грибковых организмов прикрепляться к мембране сперматозоидов и вызывать перекрестные реакции. Среди наиболее значимых следует назвать хламидии, микоплазмы, вирусы герпеса и папилломы человека. При диагностике вирусных инфекций, становящихся причиной мужского бесплодия, наиболее важно обнаружение возбудителя непосредственно в сперматозоидах, в меньшей степени — в мазке из уретры и определение титра специфических антител в крови.

Следует подчеркнуть, что не все антитела к антигенам сперматозоидов представляют угрозу для их функций. Из почти ста антигенов сперматозоидов и семенной плазмы лишь для нескольких установлена связь с нарушением оплодотворяющей способности. Играет роль, какие классы АСАТ присутствуют в сперме. Показано, что сперматозоиды утрачивают подвижность, когда АСАТ локализованы на их хвостах, проникновение сперматозоидов в цервикальную слизь нарушено в присутствии АСАТ класса IgA, а степень нарушения оплодотворения яйцеклетки «в пробирке» пропорциональна проценту сперматозоидов, головки которых покрыты lgG. По этой причине так остро стоит вопрос об адекватности результатов различных методов определения АСАТ в прогнозе фертильности.

АСАТ в цервикальной слизи у женщин встречаются в несколько раз чаще (30-40%), чем у мужчин. Существует некоторое количество АСАТ и у фертильных женщин. В половине случаев образование у женщины собственных АСАТ бывает реакцией на попадание в половые пути спермы партнера, содержащей антитела, что делает сперму более иммуногенной.

Кроме присутствия мужских АСАТ, антитела к сперматозоидам могут синтезироваться у женщин под действием различных факторов, например при наличии урогенитальных инфекций, таких как кандидоз, хламидиоз, при наличии медиаторов воспаления в сперме у мужчин с неспецифическим бактериальным простатитом, при повышенном количестве сперматозоидов в сперме и т.д. Однако при наличии в сперме у постоянного партнера АСАТ, особенно класса IgA, у женщин АСАТ в цервикальной слизи присутствуют практически всегда, и это резко ухудшает вероятность наступления беременности.

Клинически действие женских АСАТ проявляется неспособностью сперматозоидов проникать в цервикальную слизь, как «в пробирке», так и в естественных условиях. Это обусловлено действием нескольких механизмов.

АСАТ класса IgA стимулируют образование в гликопротеиновом матриксе цервикальной слизи своеобразной сети микрофиламентов, в которых сперматозоиды «запутываются» и в результате утрачивают прогрессивную подвижность. Проявлением данного феномена бывают «дрожательные» движения сперматозоидов, хорошо заметные при наблюдении их проникновения в цервикальную слизь под микроскопом.

В цервикальной слизи и других секретах женского репродуктивного тракта содержится комплемент в количестве, достаточном, чтобы реагировать с комплексом антиген-антитело образованием мембраноатакующего белка комплемента, который повреждает мембрану сперматозоида и приводит к его лизису. Эта реакция зависит от наличия на сперматозоидах IgG и модулируется женскими факторами: количеством половых гормонов и цитокинов.

Эти иммунные реакции могут также инициировать повышенный лейкоцитоз и фагоцитоз покрытых антителами сперматозоидов макрофагами посредством связывания соответствующих рецепторов с Fc-фрагментом IgA и IgG. Активность интерлейкина-8 и лейкоцитоз — вероятный естественный механизм для эффективного удаления избытка сперматозоидов и предотвращения гиперактивности иммунной системы, который, однако, приводит к нарушению проникновения сперматозоидов в полость матки при наличии на них собственных АСАТ.

Есть данные о том, что АСАТ могут также оказывать вредное влияние на оплодотворение яйцеклетки, развитие эмбриона, имплантацию и течение беременности. Предполагают, что нарушение взаимодействия гамет в присутствии АСАТ зависит не столько от количества АСАТ (что важно в процессе проникновения через цервикальную слизь), сколько от поликлонального характера антител, взаимодействующих со специфическим антигеном (или антигенами).

Статистически значимую корреляцию между присутствием АСАТ IgG и хронологией привычного невынашивания беременности показали многие исследователи. Была высказана точка зрения, что сенсибилизация к антигенам сперматозоидов может активировать материнскую иммунную систему против отцовских антигенов, представленных на эмбрионе. В то же время существуют работы, авторы которых не обнаружили связи между АСАТ и неудачами программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

У мужчин с инфекциями мочеполовой сферы при высокой концентрации грамотрицательных бактерий (например, кишечной палочки) в сперме снижена подвижность спермиев. С такими микроорганизмами, как хламид и и, микоплазмы и уреаплазмы, редко связывали случаи мужского бесплодия, поэтому рутинное или эмпирическое проведение антибактериальной терапии только с целью восстановления фертильности неоправданно.

Нарушения половой функции описаны у 20% бесплодных мужчин. Снижение либидо, ЭД, преждевременное семяизвержение и неспособность введения полового члена во влагалище относятся к потенциально исправимым причинам мужского бесплодия. Снижение полового влечения и ЭД в ряде случаев отражает недостаток тестостерона в связи с органическим заболеванием. Невроз ожидания, связанный с негативным опытом половых отношений, устраним с помощью специальных и общемедицинских методов психотерапии.

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев
Похожие статьи
показать еще