Раздел медицины:
Урология

Прогноз и профилактика расстройств репродуктивной функции

20 Июля в 15:51 253 0

Прогностические факторы

К прогностическим факторам, определяющим вероятность зачатия, относят продолжительность бесплодного брака, первичный или вторичный характер бесплодия, результаты спермограммы и возраст (фертильность) женщины.

При продолжительности бесплодного брака свыше 4 лет вероятность зачатия в отсутствие специальных вмешательств не превышает 1,5% в месяц.

Женщины, откладывающие продолжение рода на период, когда будет упрочено их профессиональное и экономическое положение, должны помнить о том, что с 25 до 35 лет фертильность, то есть способность забеременеть и родить ребенка, снижается в 2 раза, к 38 годам — в 4 раза, к 40 годам — более чем в 20 раз.

Три проспективных исследования, выполненных в 1986, 1987 и 1988 гг;, осветили возможность прогнозирования оплодотворения в программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) у пациентов с нормальной подвижностью и концентрацией сперматозоидов. В первом была получена пороговая точка (14% нормальных форм), выше которой частота оплодотворения и беременности была достоверно лучше. Во втором исследовании определяли прогностическое значение различных параметров эякулята для оплодотворения.

Согласно полученным результатам, только морфология сперматозоидов достоверно оказывала влияние на исходы ЭКО. В третьем исследовании группа пациентов с морфологией менее 5% нормальных форм имела менее 30% оплодотворения, тогда как в группе пациентов с морфологией 5% и более нормальных форм оплодотворение было достоверно лучше.

На основании проведенных исследований были предложены две пороговые точки — 14 и 5%, при которых результаты оплодотворения «в пробирке» достоверно различались. Исходя из прогноза оплодотворения, можно выделить группу пациентов, имеющих менее 5% морфологически нормальных сперматозоидов, с плохим прогнозом на оплодотворение в программе стандартного ЭКО.

После оперативного вмешательства по поводу крипторхизма атрофия яичка в связи с повреждением сосудов развивается в 1-2% случаев, а при одномоментном низведении (при длинной сосудистой ножке) атрофия яичка отмечается в 12%.

После реконструктивных операций на семявыносящих путях их проходимость восстанавливается в 60-87% случаев, беременность наступает в 10-4З%. Результаты лечения хуже при выраженных изменениях морфологии яичка, отсутствии спермы в семенной жидкости, полученной из извитых семенных канальцев или распространенном фиброзе придатка.

При ликвидации последствий вазорезекции, выполненной с целью контрацепции, вазоэпидидимостомия оказалась более эффективной с медицинской и экономической точки зрения по сравнению с MESA (извлечение сперматозоидов с помощью биопсии придатка яичка) и интрацитоплазматического введения сперматозоидов (ИКСИ). При ранней вазовазостомии, предпринятой для восстановления фертильности после вазорезекции, в 90% случаев удается обеспечить проходимость семявыносящих путей. Частота наступления беременности ниже и зависит от сроков, прошедших после вазорезекции.

При реконструктивной операции менее чем через 3 года после контрацепции частота восстановления проходимости семявыносящего протока и наступления беременности составляет 97 и 76% соответственно, через 3-8 лет — 88 и 53%, через 9-14 лег — 79 и 44%, через 15 лет и более — 71 и 30% соответственно.

В одном из наиболее высококачественных исследований по данной тематике определяли частоту оплодотворения и наступления беременности у жен 63 пациентов (103 цикла) с обструктивной азооспермией (первая группа), которым проводили аспирацию эпидидимальных или тестикулярных сперматозоидов, и 60 пациентов (75 циклов) с необструктивной азооспермией (вторая группа), которым аспирировали тестикулярные сперматозоиды в сочетании с ЭКО.

Частота оплодотворения составила 48,4% (534/1104) в первой группе и 41,5% (312/751) — во второй группе. Общая сумма лечебных циклов стимуляции была 100 (97,1%) для первой группы и 62 —для второй группы. Частота наступления беременности при переносе эмбриона составила соответственно 24 и 17,7%. Частота наступления беременности при использовании свежей спермы была равна 23,6%, а при применении размороженной после криоконсервации спермы — 14,3%.

Частота наступления беременности у женщин моложе 35 лет была сравнима с таковой у женщин старше 35 лет (20,7 и 18,2% соответственно). Тем самым было показано, что сперматозоиды из яичка или его придатка, полученные с помощью микрохирургической аспирации, можно использовать для ИКСИ, при этом удается добиться высокой частоты оплодотворения и наступления беременности. Криоконсервация сперматозоидов не снижает результативности лечения.

В другом исследовании (616 TESE) были получены сперматозоиды для 373 (60,5%) ИКСИ. Частота оплодотворения составила 52,5%, частота наступления беременности — 29,2%. При использовании TESE и ИКСИ у 6 больных с синдромом Клайнфелтера зарегистрирована частота оплодотворения 68%. Есть сообщение о рождении 5 здоровых детей с нормальным кариотипом.

Согласно рекомендациям EAU, при биопсии яичка можно получить сперму у 60% больных с необструктивной азооспермией. У таких пациентов единственной эффективной терапевтической альтернативой служит ИКСИ свежих или криоконсервированных спермиев. Оплодотворения и беременности удается достичь в 30-50% случаев. Эти показатели значительно ниже при ИКСИ с использованием сперматид, данную методику в настоящее время следует считать экспериментальной.

Очень важно, чтобы мужчины, которым планируют данное вмешательство с целью ЭКО, получили квалифицированную медико-генетическую консультацию со стандартным исследованием кариотипа. При синдроме Клайнфелтера показано исследование полученного материала перед имплантацией в полость матки или, в отсутствие других диагностических альтернатив, амниоцентез с исследованием кариотипа. Эмбрионы-носители кариотипа, характерного для данного синдрома, игнорировать нельзя.

При наличии документированного аутосомного дефекта у мужчины необходимо провести консультацию с супругами, желающими завести ребенка. В такой ситуации допустимо отказать им в удовлетворении их желания, хотя предпочтительнее согласиться на проведение процедуры после подробного информирования о риске рождения больного ребенка. При сочетании аутосомных дефектов и выраженных фенотипических отклонений (синдромы Прадера-Вилли, Лоренса-Муна-Бидля, Нунан, миотоническая дистрофия, дефицит 5-а-редуктазы) вопросы лечения мужского бесплодия следует рассматривать в контексте комплексного ведения больного и способности супругов растить и воспитывать ребенка.

Особого внимания заслуживает муковиецидоз — самая распространенная наследственная болезнь среди представителей европеоидной расы. У 4% больных определяются мутации гена CFTR, с которыми связана двусторонняя атрезия семявыносящих протоков. Это состояние встречается не более чем у 2% больных с обструктивной азооспермией. Существующая опасность наследования ребенком потенциально смертельного заболевания диктует необходимость генетического обследования мужчины с двусторонней атрезией семявыносящих протоков и его супруги.


При носительстве этой мутации у обоих партнеров ИКСИ несет риск зачатия больного ребенка с вероятностью 25% при гетерозиготном наборе хромосом и 50%> при гомозиготном. Риск невыявления носительства у женщины составляет приблизительно 0,4%, при этом шансы рождения больного ребенка от мужа-носителя не превышают 1:410.

Кроме генетического обследования, больным с атрезией семявыносящих протоков показано УЗИ органов забрюшинного пространства, поскольку это состояние часто сочетается с аномалиями развития мочеполовой системы — аплазией почки с той же стороны или подковообразной почкой.

Широкое применение ИКСИ для получения потомства мужчин с глубокими нарушениями сперматогенеза вызывает сложности, связанные с преодолением естественного барьера, который создают половые пути женщины и оболочки яйцеклетки на пути дефективных спермиев. Обнадеживает тот факт, что в целом в отсутствие доказанных генетических аномалий частота рождения детей с врожденными уродствами после ЭКО не отличается от таковой в общей популяции.

При доказанных микроделециях Y-хромосомы следует сообщить супругам, что этот генетический дефект может передаться их сыновьям. Трудно сказать, насколько он повлияет на репродуктивную функцию потомства, хотя есть свидетельства того, что в каждом последующем поколении размер выпадения генетического материала увеличивается. При этом нет доказательств того, что микроделеции могут стать причиной других аномалий или заболеваний.

Сохранение и восстановление репродуктивного здоровья — важнейшая медицинская и государственная задача, благополучное решение которой определяет возможность воспроизводства вида и сохранение генофонда. Деторождение способствует нормализации социального и психологического статуса супружеской пары, укреплению семейных отношений.

Важнейшим и принципиальным этапом в лечении бесплодия стала разработка и внедрение в клиническую практику методов ЭКО. Этот этап можно назвать завершающим на данном уровне развития науки и практики в решении проблем бесплодия. Метод ЭКО дал возможность реализовать функцию деторождепия при таких формах бесплодия, которые рапсе считали абсолютно бесперспективными для лечения.

Однако использование репродуктивных технологий и их успехи воспринимаются общественностью и самими исследователями неоднозначно, возникает ряд морально-этических вопросов:

• статус, эмбриона человека;
• возраст, с которого сто рассматривают как личность, находящуюся под защитой законодательства;
• правомочность манипуляций на половых клетках и эмбрионах пациентов как с медицинскими, так и с исследовательскими целями;
• правомочность замораживания эмбрионов человека, овоцитов и сперматозоидов и использования их для реципиентов;
• права и обязанности доноров половых клеток;
• право использования «суррогатной матери»;
• правомочность выбора пола плода без медицинских па то показаний и т.д.

В России эти проблемы практически не обсуждаются общественностью, и законодательные акты в отношении большинства из перечисленных вопросов отсутствуют. Между тем решение этих проблем — не вопросы будущего, а уже актуальная потребность настоящего времени.

Использование современных гормональных, ультразвуковых и эндоскопических методов позволяет диагностировать форму бесплодия и определять тактику ведения пациента в течение нескольких дней обследования, тогда как раньше на это были нужны месяцы и даже годы. Таким образом, несомненна экономическая целесообразность применения именно современных высокоинформативных диагностических методик, несмотря на их высокую стоимость.

Долгие годы бесплодие считали чисто женской проблемой, что во многом обусловило интенсивное изучение этого вопроса и успехи, достигнутые в области его диагностики и лечения. Вместе с тем правильнее рассматривать проблему в контексте бесплодного брака, выделяя женские, мужские и сочетанные факторы бесплодия. Известно, что доля женского и мужского факторов в структуре бесплодного брака приблизительно одинакова. Достижения репродуктивных технологий позволили внедрить в клиническую практику метод ИКСИ — инъекцию сперматозоидов в цитоплазму овоцитов. При помощи этого метода возможно решение проблемы отцовства даже при самых тяжелых формах мужского бесплодия.

В настоящее время уже целое поколение детей, рожденных с помощью репродуктивных методов, достигло детородного возраста. Вопросы, касающиеся состояния репродуктивного здоровья этого контингента и здоровья уже третьего поколения, то есть рожденных ими детей, крайне актуальны.

Профилактика

Бесспорно, что болезнь лучше предупредить, чем лечить. В свете этого, отмечая несомненные успехи в области восстановления репродуктивной функции и лечения бесплодия, все-таки приоритетными задачами следует считать комплексные медико-социальные мероприятия, направленные на сохранение репродуктивного здоровья населения.

Это регуляция репродуктивного поведения, предупреждение нежелательной беременности, сокращение количества абортов, профилактика полового инфицирования. Реализация этих мероприятий будет способствовать рождению здоровых детей естественным путем и снижению роли репродуктивных технологий в воспроизведении потомства.

Дальнейшие достижения в вопросах восстановления и сохранения репродуктивной функции человека, видимо, будут развиваться в трех основных направлениях:

• Фундаментальные исследования на молекулярном и генетическом уровне, позволяющие выявить тонкие механизмы процессов фолликулогенеза, овуляции, сперматогенеза, оплодотворения и имплантации яйцеклетки, патологического течения беременности. Знание вышеуказанных механизмов обусловит эффективное проведение профилактических и лечебных мероприятий в восстановлении и сохранении репродуктивной функции у женщин и мужчин.

• Дальнейшая разработка новых медицинских технологий: методов вспомогательной репродукции, новых препаратов и схем стимуляции овуляции, модификаций эндоскопических операций, внедрение в акушереко-гинекологическую и андрологическую практику экстракорпоральных методов — плазмафереза, иммуносорбции, методов фотомодификации крови, которые будут осуществляться как на базе фундаментальных биологических исследований в области репродукции, так и на основе развития медицинской техники.

• Совершенствование методов организации лечебного процесса. Только хорошая организация позволит действительно внедрить в практическое здравоохранение новые медицинские технологии, разработанные на основе фундаментальных результатов исследований.

Состояние репродуктивного здоровья населения — предмет интереса не только медицинской практики, по и мировой общественности. Репродуктивное здоровье выделяется своей общественно-политической значимостью, так как оно напрямую связано со здоровьем детей, а следовательно, — с будущим государства и нации.

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев
Похожие статьи
показать еще